Эпидемиология и профилактика псевдотуберкулеза

Базовые понятия: сапроноз, псевдотуберкулез, проявления эпидемического процесса.

Эпидемиологическое определение. Псевдотуберкулез (англ. pseudotuberculosis) - сапроноз, протекающий с полиморфной клинической картиной.

Эпидемиологическая значимость. Заболеваемость псевдотуберкулезом в РФ составляет 6,1-7,0 на 100тыс. жителейи не имеет тенденции к снижению. Имеет склонность к вспышечному течению. Как биологическое оружие не применяется.

Характеристика возбудителя. Возбудитель псевдотуберкулеза известен с 1883 г., когда L. Malassez и W. Vignal выделили его из органов морской свинки. Название заболевания «псевдотуберкулез» предложил С. Eberth в 1885 г. Однако это название было основано на патологоанатомической характеристике болезни (формирование морфологических структур - бугорков, которые отличались по гистологическому строению от туберкулезных, хотя внешне были сходны). Как оказалось, такие структуры были результатом инфицирования различными микроорганизмами, т. е. этиологически заболевания были неоднородны. Во второй половине 50-х гг. на Дальнем Востоке России среди военнослужащих возникли крупные эпидемические вспышки неизвестного заболевания, которое получило название «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» (ДСЛ). Окончательный вывод о псевдотуберкулезной природе болезни был получен после опытов самозаражения В.А. Знаменского.

Возбудителем псевдотуберкулеза является - Y. pseudotuberculosis. Иерсинии - грамотрицательные палочки, спор и капсул не образуют. Оптимальная температура их жизнедеятельности (26±2)^оС. Могут размножаться при пониженной температуре (4-10^оС), но накопление в этих условиях идет медленно. По О-антигену бактерии Y. pseudotuberculosis неоднородны и подразделяются на 21 серотип. На территории России циркулируют Y.pseudotuberculosis, преимущественно серотипы О1 (более 95 %). Иерсинии способны длительно сохраняться в окружающей среде: в почве они могут существовать более 4 мес., в воде открытых водоемов - до 1 мес., в кипяченой воде - до 1 г. Длительно могут выживать на различных продуктах питания: в молоке до 18 сут., в сливочном масле до 145 сут., на хлебе, кондитерских изделиях - от 16 до 24 сут. Размножаются и длительно сохраняются на овощах, особенно в виде салатов, хранящихся после приготовления при низкой температуре. В испражнениях при температуре (22±2)^оС выживают до 7 сут, в замороженных фекалиях - до 3-х мес. Иерсинии чувствительны к высокой температуре: при 100^оС погибают в течение 1-2 мин. Способны выживать при температуре 50-60^оС до 20 -30 мин, переносят большие концентрации хлорида натрия (до 10 %), особенно при температуре от 4 до 6^оС. На микробы губительно действует прямая солнечная радиация, чувствительны к высыханию, к дезинфицирующим растворам (1- 3 % растворы хлорамина, хлорной извести).

Естественной средой обитания для иерсиний является почва. Животным и птицам отводят роль вторичного резервуара и источника инфекции. Основные из них - грызуны, сельскохозяйственные животные (например, свиньи, рогатый скот, кролики), птицы и домашние животные (кошки, собаки).

Основные пути передачи пищевой и водный. Основное значение в качестве факторов передачи при псевдотуберкулезе имеют продукты растительного происхождения (овощи, корнеплоды, зелень, фрукты), реже - вода открытых водоемов. Накопление возбудителя на овощах и корнеплодах с контаминацией тары, стен и пола происходит в овощехранилищах и складских помещениях организованных коллективов и предприятий общественного питания, при нарушении температурно-влажностного режима и заселении инфицированными грызунами. Растительная продукция подвергается инфицированию при закладке на хранение с увеличением контаминации псевдотуберкулезным микробом в феврале (зимние овощи), апреле-мае (ранние, в том числе, тепличные овощи) и августе-сентябре (летние овощи).

Возможно, заражение воздушно-пылевым путём через пыль, контаминированную вирулентными штаммами (сухая уборка помещений, подметание). Описаны случаи иерсиниоза после переливания инфицированной крови.

Носительство бактерий псевдотуберкулеза практически здоровыми людьми не выявлено. После перенесенного заболевания имеет место длительное выделение возбудителя за счет незавершенного инфекционного процесса. После полного выздоровления носительство исчезает. При иерсиниозе носительство нечасто, в пределах 1,5-2%. На отдельных территориях отмечается рост числа носителей, что свидетельствует об эволюции эпидемического процесса, колонизации популяции людей этими бактериями. Больной псевдотуберкулезом человек эпидемиологической опасности не представляет.

Восприимчивость высокая. Постинфекционный иммунитет внутривидовой. Формирование иммунного ответа наступает к 4-5-й неделе, когда гуморальный иммунитет достигает максимальных значений. Повторных случаев заболеваний псевдотуберкулезом не отмечено. У практически здоровых работников различных животноводческих хозяйств выявлен значительный процент (30-40%) иммуноположительных лиц. Инкубационный период при псевдотуберкулезе от 3 до 18 дней.

Проявления эпидемического процесса. Псевдотуберкулёз относят к широко распространённым в мире инфекциям, встречающимся повсеместно и неравномерно. Подавляющее большинство сообщений о случаях данного заболевания принадлежит европейским странам. Подъёмы заболеваемости регистрируют в весенне-летний (III-VII месяцы), осенне-зимний (Х-ХII месяцы) периоды.

Современная эпидемиология псевдотуберкулёза характеризуется спорадической и групповой заболеваемостью, а также носительством. Спорадическая заболеваемость формируется из случаев, связанных с различными пищевыми продуктами, инфицированными на предприятиях их промышленного изготовления (молоко, молочные продукты, мясные продукты), фруктами и овощами из магазинов. Возникновение этих заболеваний определено случайным попаданием отдельным людям инфицированного продукта. Групповые заболевания в семьях определяются заносом в них инфицированного продукта, нарушением санитарных норм его приготовления или хранения. В связи с этим данные случаи так же редки. При заносе загрязненных иерсиниями продуктов в пищеблоки общественного питания или организованного коллектива формируется вспышка, чему способствуют условия работы пищеблоков, их санитарное состояние, низкий уровень санитарной грамотности и ответственности работников. Вспышки, связанные с предприятиями общественного питания, без специальной системы слежения обычно не регистрируются, так как заболевания выявляются по месту жительства в разных районах города или даже в других городах и пополняют спорадическую заболеваемость. В организованных коллективах при действии того же комплекса причинных факторов, что и на предприятиях общественного питания, возникают вспышки. Они характеризуются одновременным появлением, охватом значительного числа членов коллектива и обслуживающего персонала.

Различают природный и антропургический очаги иерсиниозов. Природным очагом иерсиниозов считается определенный ландшафтный участок территории, в котором осуществляется естественная циркуляция иерсиний среди обитающих здесь диких млекопитающих, главным образом, мышевидных грызунов и птиц.Антропургическим очагом иерсиниозов считается населенный пункт, где в цепь естественной циркуляции иерсиний включаются синантропные (домовая мышь, серая крыса) и полусинантропные (обыкновенные полевки, полевые мыши) грызуны, массово заселяющие окраины городов. Загрязняя окружающую среду (корма, воду) и являясь объектом охоты, грызуны способствуют заражению сельскохозяйственных (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи), домашних (кошка, собака, декоративные питомцы) животных и птиц, а также животных, содержащихся в питомниках и зоопарках. Эпидемиологическую опасность представляет антропургический очаг, поскольку в нем возникает риск заражения человека при употреблении контаминированных иерсиниями пищевых продуктов, а также при профессиональном (бытовом) контакте с сельскохозяйственными и домашними животными, птицами и объектами окружающей среды.

Заболеваемость псевдотуберкулезом регистрируется повсеместно, но неравномерно. На территории Российской Федерации чаще регистрируются групповые случаи псевдотуберкулеза, возникающие в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, в загородных детских коллективах, воинских частях, на предприятиях или в учебных заведениях, объединенных единым источником питания. Псевдотуберкулезом заболевают все возрастные группы, но основная доля заболевших приходится на детей 3-6, 7-14 лет и подростков 15-17 лет. Заболеваемость детей до 1 года при псевдотуберкулезе связана с включением в рацион питания овощей и фруктов (соки, пюре). Псевдотуберкулезомпреимущественно болеет городское население и значительно реже - сельское. Это связано в основном с преобладанием общественного питания в городах. Течение болезни может быть острым (до 3 мес), затяжным (3-6 мес) и хроническим (свыше 6 мес).

Эпидемиологическое обследование очагов с единичным заболеванием проводится специалистами медицинской службы, а очагов групповой заболеваемостис участием специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений. По результатам эпидемиологического обследования очагов с единичным случаев заполняется карта эпидемиологического обследования очага установленной формы. По результатам эпидемиологического обследования очага с групповой заболеваемостью составляется акт эпидемиологического обследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага.

Профилактические (противоэпидемические мероприятия:

В соответствии с эпидемиологическим диагнозом проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага иерсиниозной инфекции.

Он включает мероприятия на источник:

- активное выявление больных методом опроса, осмотра;

- медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней);

- наибольшее значение имеют мероприятия, направленные на прерывание путей передачи возбудителей инфекции из предприятий, формирующих сельский антропогенный очаг (животноводческие фермы, птицефабрики). Это важно для предотвращения заболевания животных, предупреждения инфицирования продуктов, прекращения выброса в окружающую среду инфицированных стоков и других отходов, предупреждения спорадических заболеваний людей, занятых в животноводстве.

- регулярное проведение дератизационных мероприятий и основных мероприятий по защите объекта от грызунов в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.В овощехранилищах, плодоовощных базах и тепличных хозяйствах в рамках производственного контроля проводится регулярные исследования для выявления инфицированности иерсиниями грызунов (ежеквартально), обсеменённости иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудования (с учетом эпидемиологической ситуации, но не реже 1 раза в квартал), в тепличных хозяйствах - в период сбора урожая. В случае обнаружения возбудителей проводится внеплановая дезинфекция, дератизация, сортировка плодоовощной продукции, зачистка или замена стеллажей и тары.

На механизм передачи:

- проводятся мероприятия по предупреждению контаминации и размножения иерсиний на овощах в овощехранилищах, плодоовощных базах, тепличных хозяйствах. Осуществляется подготовка типовых и приспособленных овоще- и фруктохранилищ к приему на хранение нового урожая: освобождение хранилищ от остатков зимних овощей и мусора; просушка и дезинфекционная обработка стеллажей, стен, потолка и оборудования с последующим проветриванием и побелкой. Эффективность дезинфекции оценивается по отсутствию в смывах микробов рода Yersinia. В овощехранилищах должен поддерживаться определенный микроклимат со строгими параметрами температуры не выше 4^оС и относительной влажности в пределах до 70 %. Соблюдение санитарно-гигиенического состояния плодоовощных баз, своевременное освобождением их и прилегающей территории от остатков овощей и производственного мусора, дезинфекционная обработка тары перед отправкой ее поставщикам продукции. Содержание в удовлетворительном санитарно-технологическом состоянии автомобильного и другого вида транспорта, предназначенного для перевозки овощей и фруктов. Своевременная и качественная переборка овощей, тщательная зачистка порченных и гниющих участков овощей и фруктов. Недопущение совместного хранения овощей (фруктов) нового и старого урожая, подготовка отдельного помещения для хранения ранних овощей с регулярной (1 раз в месяц) его очисткой и дезинфекцией. Соблюдение технологии обработки теплиц, включая почву после сбора урожая, очистка грязной и замена пришедшей в негодность тары. В случае выделения иерсиний в рамках производственного контроля необходимо немедленно информировать территориальные органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Вопрос о поставке овощей в организованные коллективы из овощехранилищ и теплиц, в которых выявлена обсемененность иерсиниями овощей и инфицированность грызунов, решается органом, уполномоченным осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор в конкретной ситуации с учетом эпидемиологической значимости выделенных культур. В овощехранилищах организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений лабораторные исследования на обсеменённость иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудования проводятся через 2-3 недели после закладки овощей нового урожая и перед доставкой на хранение ранней овощной продукции.

Предупреждение контаминации иерсиниями продуктов и готовых блюд обеспечивается соблюдением требований нормативных правовых документов в отношении производств пищевых продуктов, содержанию пищеблоков учреждений и предприятий, организаций торговли. Должно быть обеспечено:

- соблюдение санитарного состояния складских помещений, кладовых и овощехранилищ при пищеблоках: очистка и текущая дезинфекция хранилищ овощей перед каждым завозом партий овощей;

- ежедневная обработка моющими средствами оборудования и инвентаря, предназначенного для первичной обработки овощей и сырой мясной продукции;

- соблюдение правил обработки столовой посуды, мытье и ошпаривание кипятком разделочных столов, кухонного инвентаря, овощерезок по окончании первичной и кулинарной обработки овощей и сырой мясной продукции, маркировка инвентаря, используемого для готовой пищи;

- тщательная обработка овощей, предназначенных для приготовления салатов или выдачи их в сыром виде, мытье в проточной водопроводной воде с последующим ошпариванием кипятком, запрещение хранения очищенных овощей в холодной воде, особенно в холодильниках, мытьем фруктов, в т.ч. цитрусовых;

- соблюдение регламентированных сроков хранения готовых блюд.

Профилактические мероприятия не всегда эффективны. Во многом они зависят от тщательности выполнения их работниками пищеблоков. При заносе иерсиний в пищеблоки и нарушении санитарных норм возможно попадание и накопление бактерий и продуктов их жизнедеятельности в готовые блюда и формирование факторов передачи возбудителей, определяющих заболеваемость.

На восприимчивый организм. Специфическая профилактика людей при псевдотуберкулезе не разработана, хотя имеется необходимость ее ограниченного применения.

Общие мероприятия. Гигиеническое воспитание военнослужащих является одним из методов профилактики иерсиниоза:

- работники пищеблоков и лиц, к ним приравненных, обязаны знать основные сведения об иерсиниозах, которые должны быть включены в программу гигиенического обучения;

- гигиеническое воспитание военнослужащих включает в себя: представление подробной информации о иерсиниозах, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом и т.д.

Динспансерно-динамическое наблюдение. За реконвалесцентами проводится диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Наблюдение за переболевшими детьми осуществляется участковыми педиатрами, за взрослыми - врачами-инфекционистами поликлиники, а при их отсутствии - участковыми терапевтами. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 1 месяца после выписки из стационара при неосложненных формах, при затяжном течение - не менее 3 мес.

Рекомендованные исследования:

- анализ крови и мочи.

- билирубин, холестерин, сулемовая и тимоловая пробы.

- РНГА с иерсиниозными диагностикумами.

- посевы кала и мочи на иерсинии.

- консультации невропатолога, терапевта, окулиста (по показаниям).

Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления и нормализации всех показателей функционального состояния переболевших, без проведения контрольных лабораторных исследований на псевдотуберкулез по решению врача-инфекциониста.

Допуск на работу персонала детских учреждений, детей к посещению детских организованных коллективов проводится на основании справки о выздоровлении.

Контрольные вопросы:

1.Перечислите основные пути передачи при псевдотуберкулезе?

2. Перечислите противоэпидемические (профилактические) мероприятия при псевдотуберкулезе?