Тема 24. Эпидемиология и профилактика госпитальной инфекции

Базовые понятия: госпитальные инфекции, военно-медицинские подразделения и учреждения, лечебно-диагностический процесс, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, внутрибольничные инфекции, система мероприятий по профилактике госпитальных инфекций

Эпидемиологическое определение. Госпитальные инфекции (инфекции в организациях здравоохранения) – любые инфекционные заболевания, клинические проявления которых возникли в организации, осуществляющей медицинскую деятельность (в военно-медицинских учреждениях и подразделениях, далее – медицинских организациях). В зависимости от причин и условий возникновения они могут быть связаны как с заносом возбудителя, так и быть непосредственно обусловленными лечебно-диагностическим процессом (инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи – ИСМП), а также распространяться за пределы медицинской организации, если в этих случаях доказана этиологическая роль госпитальных микроорганизмов (выносы инфекции).

В любую медицинскую организацию могут происходить заносы возбудителей обычных инфекций, как из эпидемических очагов, так и в период неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановки (например, грипп и другие острые респираторные инфекции, корь, вирусные гепатиты, острые кишечные инфекции и др.), а также гнойно-воспалительных заболеваний и инфекций, имеющихся у пациентов при их переводах из одного учреждения в другое (внутрибольничных инфекций).

ИСМП – локальное или системное состояние, являющееся результатом неблагоприятной реакции на присутствие инфекционного агента или его токсина, которое возникло у пациента в стационаре и не является продолжением имевшегося на момент поступления инфекционного заболевания. Различают ИСМП в период госпитализации (внутрибольничные инфекции), в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других организациях здравоохранения, а также ИСМП, связанные с профессиональной деятельностью медицинских работников. Внутрибольничная инфекция (ВБИ, нозокомиальная инфекция) – любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации.

Критериями диагностики ВБИ являются:

- возникновение клинических проявлений не ранее 48 часов после госпитализации;

- клинико-эпидемиологические и лабораторные данные;

- диагноз инфекционного осложнения или указание на него, которые содержатся в медицинской документации;

- к ВБИ не относятся продолжающиеся с момента поступления инфекции, а также внутриутробные инфекции;

- к ВБИ относятся инфекции, диагностированные после выписки, и послеродовые инфекции новорожденных.

Инфекции, обусловленные распространением возбудителя за пределами медицинской организации (выносы), связаны с госпитальными штаммами микроорганизмов. Они могут быть вынесены за пределы медицинской организации медицинским персоналом, родственниками пациентов, самими пациентами, а также вместе с медицинскими отходами.

В клинико-эпидемиологическом отношении выделяют инфекции кровотока (сепсис и бактериемия), центральной нервной системы, глаза, уха, носа, полости рта, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей (отдельно – внутрибольничная пневмония), мочевыводящих путей, в области хирургического вмешательства, костей и суставов и др.

Военно-эпидемиологическая значимость. Военно-эпидемиологическая значимость госпитальных инфекций определяется широкой распространенностью и существенным социально-экономическим ущербом наносимым здоровью пациентов и медицинских работников военно-медицинских учреждений. По современным представлениям ежегодная частота возникновения инфекций, имеющих исключительно внутрибольничный характер происхождения, составляет не менее 5% или 40-50 тысяч случаев в год. Высокая частота инфекционных осложнений у раненых (пострадавших, больных) и удлинение их времени пребывания на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (особенно в периоды боевых действий) обусловлены госпитальными инфекциями, которые утяжеляют течения основного заболевания и существенно влияют на исход и качество жизни пациентов. Кроме этого, в процессе профессиональной деятельности всегда существует риск инфицирования медицинских работников (военных врачей, фельдшеров, медицинских сестер и др.) различными возбудителями (прежде всего, гемоконтактных инфекций, ВИЧ-инфекции и др.) вследствие частого непосредственного контакта с кровью и биологическим материалом, что может нанести им непоправимый вред здоровью.

Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Спектр возбудителей госпитальных инфекций весьма разнообразен, примерно 90% из них имеют бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются значительно реже. Среди них могут быть патогенные, условно-патогенные и случайные микроорганизмы.

Патогенные возбудители в госпитальных условиях не имеют специфических особенностей, хотя при некоторых определенных условиях могут распространяться в стационарах (превращаются в ВБИ). Они появляются в условиях действия фактора перемешивания и тесного общения пациентов, нарушениях санитарно-противоэпидемического режима. К ним относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, шигеллезы и другие острые кишечные инфекции, сальмонеллезы, корь, туберкулез и др.

Условно-патогенные возбудители является группой микроорганизмов, которые наиболее часто вызывают инфекции внутрибольничного происхождения. Их особенностями является адаптация к условиям конкретной медицинской организации и способность к формированию госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам. Условно-патогенные возбудители проявляют свои свойства при выраженном у человека иммунодефиците, обусловленного основным заболеванием (ранением, травмой), в условиях реализации и специфических путей их передачи. К ним относятся различные грамположительные (золотистый стафилококк, энтерококки и др.) и грамотрицательные микроорганизмы (синегнойная и кишечная палочки, клебсиелла пневмонии, ацинетобактер, протей и др.), а также анаэробные возбудители (клостридии, некоторые виды стрептококков и др.), грибы – возбудители инвазивных микозов (кандида, аспергилла и др.) и другие микроорганизмы.

Случайные возбудители вызывают госпитальные инфекции крайне редко, только при определенных условиях, обусловленных критическим снижением уровня иммунитета. Их еще называют микробы-оппортунисты.

Механизм развития эпидемического процесса. Эпидемический процесс госпитальных инфекций обусловлен взаимодействием популяций возбудителей, составляющих экосистему конкретного стационара, и популяций восприимчивых лиц, представленных преимущественно пациентами, протекающих при воздействии специфических факторов лечебно-диагностического процесса и госпитальной среды.

Инкубационный период при госпитальных инфекциях различается в зависимости от условий их возникновения: инфекции, обусловленные заносом возбудителя – сроки определяются конкретной инфекцией; ВБИ – клинические проявления возникают через двое суток после госпитализации, однако колонизация происходит с первых суток поступления; инфекции, связанные с распространением возбудителя за пределы стационара – в ближайшее время после выписки (или перевода в другую медицинскую организацию).

Источники госпитальных инфекций представлены пациентами, родственниками их посещающими, медицинскими работниками, а также объектами и предметами госпитальной среды. Основными факторами, связанными с популяциями госпитальных возбудителей, являются широкий спектр патогенов, быстрая адаптация к госпитальным условиям и способность создавать асоциации, низкая инфицирующая доза для вирусов, большая – для бактерий, возможность передачи посредством объектов и предметов, используемых в лечебно-диагностическом процессе.

Социальными условиями, обеспечивающими возникновение и распространение госпитальных инфекций, являются воздание крупных многопрофильных учреждений со своеобразной экологией, фактор перемешивания и тесное общение ослабленных пациентов и медицинских работников, специфика лечебно-диагностического процесса (агрессивность, инвазивность и недостаточная антиинфекционная защита), бесконтрольное использование антибактериальных средств, постоянное наличие источников инфекции среди поступающих больных, выраженные иммунодефицитные состояния у пациентов и нарушения санитарно-противоэпидемического режима. Природные условия реализуются через влияние на формирование антибиотикорезистентных возбудителей (существуют изначально резистентные к некоторым антибиотикам микроорганизмы, например, синегнойная палочка и др.) и колебания иммунорезистентности людей.

Для микроорганизмов, вызывающих госпитальные инфекции, характерны как классические, так и специфический, артифициальный (искусственно созданный) механизмы передачи. Среди классических механизмов актуальными являются контактный (передача через руки медицинского персонала и контаминированные объекты госпитальной среды), гемоконтактный (через кровь и биологический материал), аэрозольный (через воздух больничных помещений) и фекально-оральный (через продукты питания и питательные смеси, воду) механизмы передачи. При некоторых условиях в госпитальных условиях может реализовываться трансмиссивный механизм передачи, обусловленный специфическими переносчиками – вшами, клопами и другими насекомыми.

Артифициальный механизм передачи возбудителей характерен только для госпитальных условий, он определяет активность паразитарной системы. Различные инвазивные процедуры и манипуляции могут обеспечивать перенос микроорганизмов в биологические среды, которые в норме являются стерильными. Применение антибактериальных препаратов, дезинфицирующих средств способствуют формированию устойчивых госпитальных штаммов, появление которых свидетельствует о наивысшей активности эпидемического процесса госпитальных инфекций. Госпитальные штаммы формируются, в основном, у бактерий, и в процессе циркуляции приобретает большие возможности по паразитированию и усиливает свои патогенные свойства за счет повышения вирулентности. Госпитальные инфекции могут быть связаны как с экзогенным (попадание возбудителя из госпитальной среды), так и эндогенным (активизация аутофлоры) заражением.

Многие пациенты восприимчивы к госпитальной инфекции, что обусловлено снижением локального и системного иммунитета, основным заболеванием (ранением, травмой) и проводимых медицинских манипуляций и вмешательств.

Проявления эпидемического процесса. Интенсивность эпидемического процесса госпитальных инфекций определяется качественной регистрацией их случаев, тщательным изучением распределения заболеваемости и ее параметров в целом по учреждению, его отделениям и в зависимости от состава определенных групп пациентов, конкретных манипуляций и процедур, являющихся факторами риска. Для динамики заболеваемости госпитальными инфекциями характерны многолетняя тенденция, сезонные подъемы и случайны вариации. Могут возникать как единичные, так и множественные случаи заболеваний.

Эпидемиологическая диагностика. В эпидемиологической диагностике госпитальных инфекций используют ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование и проспективное наблюдение. Наиболее значимым среди них является проспективное наблюдение, позволяющие проследить и оценить качество и эффективность лечения пациента от момента его поступления и до определения исхода. Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет определить среднемноголетний уровень заболеваемости и его динамику по годам наблюдения, а также ведущие актуальные нозологические формы госпитальных инфекций. Оперативный эпидемиологический анализ позволяет в динамике оценивать текущую заболеваемость пациентов госпитальными инфекциями и оценивать уровень их пораженности в зависимости от основного заболевания и параметров лечебно-диагностического процесса.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия. Мероприятия, проводимые в системе борьбы с госпитальными инфекциями, носят комплексный характер и составляют сущность концепции их профилактики. Основными систематизированными направлениями, позволяющими эффективно осуществлять профилактические и противоэпидемические мероприятия, являются:

- нормативно-правовое, информационное и методическое обеспечение системы профилактики госпитальных инфекций;

- совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей;

- создание целевых комплексных программ профилактики;

- внедрение современных подходов и оптимизация санитарно-гигиенических мероприятий в организациях здравоохранения;

- совершенствование системы обучения медицинского персонала профилактике;

- оптимизация принципов профилактики госпитальных инфекций среди медицинского персонала;

- повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий;

- оценка эффективности комплекса мероприятий по профилактике ИСМП.

Особое значение имеют такие конкретные меры, как правильная гигиеническая обработка рук медицинскими работниками, стандартные меры предосторожности при выполнении инвазивных манипуляций и процедур, изоляционно-ограничительные мероприятия, соблюдение правил и порядка проведения дезинфекции и стерилизации.

Диспансерное динамическое наблюдение. Диспансерно-динамическое наблюдение за лицами, перенесшими госпитальные инфекции, не разработано. Под наблюдением могут находиться лица, переболевшие в стационаре классическими инфекциями.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определения госпитальным инфекциям и расскажите об их структуре?

2. Чем определяется военно-эпидемиологическая значимость госпитальных инфекций, приведите примеры?

3. Что такое внутрибольничная инфекция и как она диагностируется?

4. Почему происходит распространение госпитальных инфекций?

5. Какие меры являются наиболее эффективными в борьбе с госпитальными инфекциями?