Глава 10. Вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек

 

Герпесвирусные инфекции

 

Группу Herpesviridea составляют 8 типов вирусов:

– вирус простого герпеса (ВПГ – HSV– 1, герпесвирус 1‑го типа);

– вирус простого герпеса (ВПГ – HSV– 2, герпесвирус 2‑го типа);

– варицелла‑зостер вирус (ВЗВ – VZV, герпесвирус 3‑го типа);

– цитомегаловирус (ЦМВ – CMV, герпесвирус 4‑го типа);

– вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ – EBV, герпесвирус 5‑го типа);

– вирус герпеса человека 6‑го типа;

– вирус герпеса человека 7‑го типа;

– вирус герпеса человека 8‑го типа (возбудитель саркомы Капоши).

Герпесвирусы, весьма различные по характеру репродукции, но сходные морфологически и по содержанию ДНК, составляют часть биохимически гомогенной группы. Наиболее детально изучены герпесвирусы, вызывающие лизис зараженных клеток: вирусы простого герпеса, типы 1 и 2. Из вирусов, не вызывающих лизиса, наиболее изучен вирус Эпштейна – Барр – возбудитель инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркитта и карциномы носоглотки. В отличие от вирусов простого герпеса типов 1 и 2, размножающихся в культурах многих клеток и вызывающих лизис, вирус Эпштейна – Барр заражает только В‑лимфоциты приматов и размножается не во всех из них.

Характер взаимодействия вирусов группы Herpesviridea с организмом человека зависит от свойств вируса и особенно от состояния иммунной системы человека. При инфицировании вирусами возможны следующие формы инфекционного процесса:

1) латентные инфекции, при которых содержащийся в организме вирус лишь время от времени вызывает характерные поражения, проходящие сами собой; вирус можно выделить из пораженных участков, но этого не удается после того, как патологический процесс проходит (типичный пример – простой герпес);

2) хронические инфекции – длительно протекающие заболевания, при которых вирус присутствует постоянно; клинические проявления могут полностью отсутствовать, симптомы могут быть вызваны комплексами вирус – антитело или обусловлены взаимодействием противовирусных антител с зараженными клетками (типичный пример – цитомегаловирусная инфекция);

3) медленные инфекции – медленно прогрессирующие заболевания с исключительно длинным латентным периодом.

В МКБ 10‑го пересмотра, введенной в России с 1999 г., представлена следующая классификация инфекций герпетической группы:

Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (herpes simplex):

– герпетическая экзема;

– герпетический везикулярный дерматит;

– герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит;

– герпетический менингит;

– герпетический энцефалит;

– герпетическая болезнь глаз;

– диссеминированная герпетическая болезнь;

– другие формы герпетических инфекций;

– герпетическая инфекция неуточненная. Опоясывающий герпес (herpes zoster):

– опоясывающий герпес (лишай) с энцефалитом;

– опоясывающий герпес с менингитом;

– опоясывающий герпес с другими осложнениями со стороны нервной системы;

– опоясывающий герпес с глазными осложнениями;

– диссеминированный опоясывающий герпес;

– опоясывающий герпес с другими осложнениями;

– опоясывающий герпес без осложнений.

Обусловленные вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна – Барр (лимфома Беркитта), вирусом 8‑го типа (саркома Капоши, некоторые виды рака) инфекционные заболевания составляют основную группу вирусных суперинфекций ВИЧ/СПИД. Вирус простого герпеса тип 2 стал актуальнейшей проблемой в группе болезней, передающихся половым путем.

Важнейшей особенностью патологии, вызванной вирусами этой группы, является длительная латентная фаза после острого периода со способностью активизироваться в более позднее время с клиникой, специфичной для каждого вида вируса. Так, HSV 1‑го и 2‑го типов обусловливает рецидивы с поражением кожи и слизистых оболочек рта, гениталий и ректальной области с образованием язв, а также возможностью вируса диссеминировать с поражением центральной нервной системы. Последние десятилетия характеризуются ростом инфицированности населения Земли вирусом простого герпеса, причем заболеваемость растет, опережая естественный прирост населения планеты. Особенно быстро увеличивается число больных генитальным герпесом, что связано с пандемией ВИЧ‑инфекции.

CMV может обусловить пневмонию, энцефалит, ретинит, гастроэнтерит, поражение адреналовой системы у больных ВИЧ‑инфекцией.

Реактивация опоясывающего герпеса (HZV) у пациента на фоне иммуносупресии может обусловить диссеминированный процесс, а вирус Эпштейна – Барр нередко становится причиной предраковой патологии – волосатой лейкоплакии и лимфопролиферативного синдрома. Первичное заражение EBV больных ВИЧ‑инфекцией может индуцировать малигнизацию мышечной ткани.

В табл. 25 представлены наиболее часто встречающиеся заболевания, обусловленные вирусами семейства Herpesviridae.

 

Таблица 25

Клинические формы заболеваний, обусловленных Herpesviridae

Примечание: HSV – вирус простого герпеса; CMV – цитомегаловирус; HHV – человеческий герпесвирус; KSHV – с саркомой Капоши ассоциированный человеческий вирус.

 

В целом семейство Herpesviridae представлено более 60 видами вирусов, из которых 6 видов вызывают заболевания у человека. Вирусы этой группы относятся к самым распространенным патогенам человека. По данным сероэпидемиологических исследований, антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70 – 100 % взрослого населения, к вирусу Эпштейна – Барр – у 95 %, цитомегаловирусу – у 60 %. Герпесвирусная инфекция как причина смерти от вирусных инфекций занимает второе место (15,8 %), уступая только ОРВИ (35,8 %).

Инфекционный процесс, обусловленный вирусами герпесвирусной группы, является главной причиной смерти у больных СПИДом. Летальность от герпетического энцефалита у этих больных достигает 85 %.

Диагностика инфекций, вызванных герпесвирусами, на ранних стадиях развития заболевания, т. е. до появления клиники поражения жизненно важных органов, таких как печень, почки, легкие, весьма сложна. И вообще для всей группы герпесвирусов характерны или генерализованная форма болезни, или латентное течение. Поэтому без комплексного лабораторного подтверждения ранняя диагностика герпесвирусной инфекции практически невозможна. Выявление вируса или его компонентов является основным, а антител к вирусу – вспомогательным методом диагностики группы герпесвирусных инфекций.

Рост заболеваемости, обусловленной вирусами герпетической группы, связан с пандемией ВИЧ‑инфекции. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, самая распространенная среди людей – 80 – 95 % взрослого населения являются пожизненными носителями вируса. Поэтому на фоне вторичного иммунодефицита, вызванного ВИЧ, инфекционный процесс у взрослых и детей старше 1 мес., обусловленный эндогенным вирусом простого герпеса, приобретает генерализованный характер в виде герпетического бронхита, пневмонии, эзофагита.

Цитомегаловирусная инфекция относится к одной из самых тяжелых суперинфекций при СПИДе, выявляется в клинически выраженной форме у 20 – 40 % больных СПИДом и у каждого пятого является непосредственной причиной смерти. Однако клиника CMV‑инфекции довольно полиморфна, часто не имеет специфических черт и протекает под маской других заболеваний. Манифестация CMV‑инфекции носит генерализованный характер и наиболее часто проявляется ретинитом, миелитом, эрозивным язвенным колитом.

С вирусом Эпштейна – Барр связана лимфома Беркитта, часто встречающаяся у больных ВИЧ‑инфекцией, а вирус 8‑го типа является причиной развития характерной для этих больных саркомы Капоши.

Таким образом, вирусы герпетической группы, широко распространенные в виде латентной формы инфекционного процесса среди населения, в условиях иммунодефицита, вызванного ВИЧ, приобретают генерализованное течение и часто служат непосредственной причиной смерти больных СПИДом.

Принцип этиотропной терапии инфекций, обусловленных вирусами группы Herpesviridae, базируется на применении аномальных нуклеозидов или нуклеотидов. Впервые для такой терапии был использован ацикловир. Проникая в инфицированную вирусом клетку под влиянием тимидинкиназы, выделяемой вирусом, ацикловир превращается в ацикловира монофосфат, а он ферментами клетки‑хозяина превращается в ацикловир‑дифосфат, а затем в активную форму – ацикловир‑трифосфат. Последний блокирует реализацию вирусной ДНК. Причем ацикловир действует избирательно на синтез вирусной ДНК, не влияя на репликацию ДНК клетки‑хозяина.

Так как действие ацикловира проявляется лишь при значительных количествах тимидинкиназы вирусов в пораженной клетке, применение аномальных нуклеозидов показано при клинических проявлениях герпесвирусных инфекций, когда вследствие размножения вирусов количество тимидинкиназы достаточно велико, чтобы запустить процесс. В других случаях применение препарата абсолютно неэффективно.

 

Простой герпес

 

Простой герпес (herpes simplex) – вирусное заболевание, передающееся контактно‑половым, воздушно‑капельным путями и характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нередко тяжелым поражением центральной нервной системы, глаз и внутренних органов.

Исторические сведения. Сведения о простом герпесе уходят в древние времена. Есть мнение, что герпес – самая древняя болезнь человека, возникшая буквально с момента формирования общественных отношений.

Слово «герпес», в переводе с греческого означающее «красться», было использовано Геродотом в 100 г. до н. э. для описания волдырей, сопровождающихся лихорадкой. В начале 60‑х гг. ХХ в. было установлено, что серологические свойства герпесвирусов различны. В соответствии с этим они были разделены на два антигенных типа (ВПГ‑1 и ВПГ‑2). Была показана также связь между антигенным типом и локализацией патологического процесса.

Этиология. Возбудители – Herpes virus (HSV) человеческого типа представлены типами 1 (НSV‑1) и 2 (HSV‑2), относятся к подсемейству Alphaherpesvirinae и характеризуются эффективным разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной системы.

Ранее считалось, что HSV‑1 вызывает преимущественно назолабиальный герпес, а HSV‑2 – генитальный. В настоящее время установлено, что оба возбудителя вызывают герпетические поражения и той и другой локализации. Вариант болезни (орофациальный или генитальный герпес) зависит не от типа самого вируса (ВПГ‑1 или ВПГ‑2), который находится в организме человека, а от того места, где он локализован. Генерализованный герпес чаще вызывает HSV‑2.

Вирион имеет сферическую форму. Диаметр вирусов 120 – 200 нм. Внешняя оболочка вируса (суперкапсид) состоит из липопротеидов, которые составляют 20 % объема вируса. На 70 % вирус состоит из белка, на 1,6 % из углеводов и на 6,5 % – ДНК. Вирус герпеса 1‑го типа практически идентичен вирусу герпеса 2‑го типа. Разница между ними заключается в строении 2‑поверхностных белков – гликопротеидов (gC, gG).

На внешней оболочке вируса располагаются 30 гликопротеидов, и лишь при взаимодействии с 7 из них (гликопротеиды B, C, D, E, F, G, X) иммунная система распознает вирус и вырабатывает к нему антитела. Капсид – оболочка, защищающая вирусную ДНК, имеет форму двадцатигранника, состоит из 162 капсомеров. Нуклеотид состоит из кольцевой двухцепочечной молекулы ДНК, которая состоит из 80 генов. Гены подразделяются на 3 группы: a, b, g. Группа генов a участвует в установлении персистенции вируса в клетке и реактивации (рецидиве) герпесвирусной инфекции, группа генов b – матрица для построения ДНК новых вирусов, а также выключатель функции ядра клетки хозяина и генов группы a, группа генов g предназначена для постройки гликопротеидов, при помощи которых новые вирусы будут взаимодействовать с новыми клетками хозяина.

Оба вируса термолабильны, инактивируются при температуре 50 – 52 оС через 30 мин, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Однако вирусы длительно сохраняются при низких температурах (при –20 °C или –70 °C десятилетиями).

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные различными клиническими формами болезни и вирусоносители. Носительство HSV очень распространено. Примерно у 5 – 10 % здоровых людей можно обнаружить вирус в носоглотке. Вирус передается контактно‑бытовым, воздушно‑капельным и половым путями. Возможна вертикальная передача от матери к плоду.

Основной путь передачи герпетической инфекции – контактный. Вирус содержится в слюне или слезной жидкости как при наличии поражений слизистых оболочек полости рта или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфицирования может реализоваться во время стоматологических или офтальмологических манипуляций, при использовании необеззараженных медицинских инструментов.

Инфицирование воздушно‑капельным путем происходит тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания (ОРЗ) или на фоне ОРЗ другой этиологии. При кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Контактным и воздушно‑капельным путями HSV‑1 заражаются чаще всего дети в возрасте 6 мес. – 3 лет, но могут первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте чаще заражаются HSV‑2. Антитела к HSV‑1 обнаруживают у 80 – 90 % взрослых людей. Герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем, которые входят в специальную программу исследований, проводимых ВОЗ.

По данным Национального медицинского центра, в Англии генитальный герпес встречается в 7 раз чаще, чем сифилис. В США ежегодно диагностируют около 20 тыс. случаев генитального герпеса. В странах Европы среди болезней, передающихся половым путем, герпес занимает второе место после полового трихомониаза.

Группы риска при генитальном герпесе такие же, как и при вирусном гепатите В или ВИЧ‑инфекции: проститутки, гомосексуалисты, а также лица с множественными и случайными сексуальными контактами и большим числом половых партнеров.

Распространению генитального герпеса способствуют алкоголизм и наркомания, которые нередко ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача инфекции от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется контактным путем во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом (интранатальный путь). При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа и глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40 %. При генитальном герпесе вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием развивающегося плода. Наконец, вирус может передаваться и трансплацентарно, в период вирусемии у беременной, страдающей любой формой герпетической инфекции.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами при герпетической инфекции служат кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус герпеса сохраняется в организме пожизненно, чаще всего в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев, периодически вызывая рецидивы болезни. Герпетическая инфекция является СПИД‑индикаторным состоянием вследствие того, что из‑за повреждения Т‑хелперов и макрофагов она принимает клинически выраженное и рецидивирующее течение. Вирус из нервных ганглиев по аксонам проникает в кожу и слизистые оболочки, вызывая образование типичных везикулезных высыпаний в результате расслоения и баллонирующей дегенерации клеток шиповидного слоя эпителия. Везикулы содержат фибринозную жидкость и слущенные эпителиальные клетки. Образуются гигантские клетки, в ядрах которых обнаруживают гигантские внутриядерные включения. Цикл репликации вируса в клетке продолжается около 10 ч, затем нередко наступает вирусемия, которая при тяжелом иммунодефиците может приводить к генерализации инфекции, поражению ЦНС, печени, легких, почек и других органов. В противовирусной защите большая роль принадлежит макрофагам, которые захватывают и «переваривают» вирус. Если он не полностью элиминирован из макрофагов, последние становятся источником диссеминации вируса в организме. Большую роль в противогерпетическом иммунитете играет интерферон, защищающий клетки от внедрения вируса.

Патологоанатомические изменения в ЦНС характеризуются выраженным отеком головного мозга с обширными очагами колликвационного некроза нейронов и глиальных клеток с перифокальной сосудистой и пролиферативной реакцией. При этом чаще всего поражаются височные, затылочные и теменные доли мозга. В процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, которая становится полнокровной; при гистологическом исследовании в ней выявляют серозное воспаление. Очаги некроза обнаруживают в печени, реже в надпочечниках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном мозге. В некротических очагах клетки нередко содержат типичные внутриядерные включения.

Особую форму представляет врожденный герпес. До инфицирования плода развивается поражение последа, характеризующееся воспалительно‑дегенеративными изменениями всех трех оболочек. Характерным при этом является наличие васкулита в плаценте. Плацентит приводит к рождению недоношенного ребенка с пузырьковыми поражениями кожи и патологией ЦНС. Возможно и рождение мертвого плода. При интранатальном инфицировании (в случаях генитального герпеса у матери) наиболее характерны кожно‑слизистые формы инфекции и реже генерализованные.

Частота перинатального герпеса широко варьирует от одного на 3000 до одного на 30 000 родов. Поражения при внутриутробном герпесе локализуются в печени, легких, почках, головном мозге и других органах. При этом характерным является наличие васкулитов с преимущественным поражением эндотелиальных клеток, их гибелью с формированием очагов некроза. Тератогенное действие герпесвирусов типов 1 и 2 не доказано.

Клиническая картина. Различают первичную и рецидивирующую герпетическую инфекцию.

Первичный герпес у 80 – 90 % инфицированных протекает в бессимптомной форме. Клинически выраженная первичная герпетическая инфекция наблюдается чаще у детей в возрасте 6 мес. – 5 лет и реже у взрослых. У детей наиболее частой клинической формой первичного герпеса является афтозный стоматит, сопровождающийся обширным поражением слизистой оболочки полости рта, тяжелым общеинфекционным синдромом. Встречаются формы, протекающие по типу острого респираторного заболевания (табл. 26).

 

Таблица 26