Клинические проявления при саркоме Капоши

 

Клинически при саркоме Капоши у больных ВИЧ‑инфекцией в 2/3 случаев поражение кожи носит распространенный характер, у 61 % больных имеет место генерализованное вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов, почти в половине случаев поражение желудочно‑кишечного тракта. В стадии СПИДа саркома нередко поражает внутренние органы.

Прогностическими критериями клинического течения болезни могут быть гематокрит, уровень Т‑лимфоцитов, и в первую очередь CD4+‑клеток, соотношение CD4/CD8, уровень α‑интерферона. Наряду с клиникой в оценке прогноза течения саркомы Капоши помогает характеристика Т‑хелперной субпопуляции лимфоцитов.

Лечение. В нашей стране саркома Капоши в основном встречается у больных ВИЧ‑инфекцией или у лиц, принимающих цитостатики. При возникновении саркомы Капоши на фоне лечения иммунодепрессантами необходимо отменить препарат или уменьшить его дозу.

Выбор метода лечения при ВИЧ‑инфекции зависит от состояния иммунной системы. В большинстве случаев лечение не продлевает жизнь больного вследствие присоединения вторичных инфекций.

Сегодня имеется достаточно много химиопрепаратов, рекомендуемых для лечения саркомы Капоши у больных СПИДом, хотя эффект от терапии не всегда удовлетворителен, а главное, на фоне иммунодефицита даже положительный терапевтический эффект при лечении саркомы не определяет исхода болезни.

Выбор терапии зависит от формы болезни, локализации процесса, общей характеристики ВИЧ‑инфекции. Местное лечение в основном преследует контроль общей эффективности, улучшение внешнего вида больного. В виде местной терапии проводят удаление хирургическим путем опухоли, введение в нее винбластина, электрокоагуляцию. Радиотерапия при классическом варианте саркомы Капоши применяется часто и используется при СПИД‑ассоциируемой форме саркомы. Дозы и виды облучения, техника разнообразны – от широкопольного облучения при инфильтративной форме саркомы до местного облучения при анатомически неудобных локализациях (лицо, полость рта).

Агрессивный характер СПИД‑ассоциируемой саркомы, особенно с вовлечением в процесс лимфатических узлов и висцеральных органов, обусловливает необходимость проведения системной химиотерапии. Правда, наличие анемии, вторичной инфекции, иммунодефицита ограничивают масштабы и завершенность ее применения у всех нуждающихся больных. Тем не менее она применяется в виде монотерапии при сравнительно умеренно выраженных вариантах клиники и комбинированной химиотерапии – при выраженных.

В последние годы в арсенал терапевтических средств при саркоме Капоши включают иммуномодуляторы, в частности альфа‑интерферон и стимуляторы эндогенного интерферона. Эффект лечения зависит от состояния иммунной системы: при низких показателях СD4+‑клеток в периферической крови эффект часто минимален или отсутствует. Снижается эффективность лечения при анемии, при выраженной клинике оппортунистической инфекции.

Получены убедительные данные, что активная антиретровирусная терапия (тритерапия) оказывает лечебный и профилактический эффект и против саркомы Капоши.

Прогноз неблагоприятный – 99 – 100 % больных умирают в сроки до 3 мес.

 

10.1.6. Инфекции, обусловленные вирусами герпеса человека 6‑го и 7‑го типов

 

Из всей группы Herpesviridae вирусы герпеса типов 6и7насегодняшний день являются наименее изученными представителями семейства, более всего из них изучен вирус простого герпеса.

Инфекция, вызываемая вирусами герпеса человека 6‑го типа (HHV‑6), – широко распространенное заболевание среди людей с клиникой от бессимптомного вирусоносительства до тяжело протекающих генерализованых форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы, манифестные формы чаще встречаются у детей раннего возраста в виде внезапной экзантемы, мононуклеозоподобного синдрома.

Исторические сведения. Впервые HHV‑6 был выделен в 1986 г. из лимфоцитов периферической крови пациентов с различными лимфопролиферативными заболеваниями, в том числе инфицированных ВИЧ. Новый вирус был назван В‑лимфотропным вирусом человека (HBLV – human B‑lymphotropic virus). HBLV инфицировал только свежие В‑лимфоциты in vitro. Позднее был описан более широкий спектр клеточного тропизма, преимущественно к Т‑клеткам, вследствие чего вирус переименовали в HHV‑6.

HHV‑6 сходен с остальными герпесвирусами, но отличается от них по биологическим, иммунологическим свойствам, спектру чувствительных клеток, антигенной структуре, составу генома, количеству и молекулярной массе структурных вирусных белков.

Этиология. HHV‑6 относительно недавно был внесен в список человеческих патогенов. Он является причиной острых лихорадочных заболеваний и внезапных экзантем, а также серьезным претендентом на роль этиологического агента рассеянного склероза, лихорадки новорожденных с судорожным синдромом, инфекционного мононуклеоза (негативного по вирусу Эпштейна – Барр и цитомегаловирусу) и ассоциированного с HHV‑6 энцефалита. HHV‑6 также является кофактором СПИДа, некоторых форм карциномы шейки матки и назофарингеальных карцином.

HHV‑6 относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae. Установлено, что HHV‑6 репродуцируется в макрофагах и лимфоцитах, поражая преимущественно Т‑лимфоциты, имеет тропизм к глиальным клеткам. Существует два подтипа вируса – АиВ,имеющие эпидемиологические и генетические отличия: подтип А обнаруживается преимущественно у пациентов с иммунодефицитом, а подтип В отличается большим распространением.

Диаметр вириона – 160 – 200 нм, тип симметрии икосаэдрический, содержит 162 капсомера, имеет суперкапсидную липидсодержащую оболочку. Геном представлен двунитчатой ДНК. При сравнении первичной структуры геномов HHV‑6 и ЦМВ было обнаружено их определенное сходство. Степень гомологии между HHV‑6 и ЦМВ была большей, чем между HHV‑6 и другими герпесвирусами, что свидетельствует о тесной связи геномов этих двух вирусов.

Эпидемиология. Механизм и пути передачи изучены недостаточно. В естественных условиях инфекция распространяется воздушно‑капельным и оральнооральным путями, поскольку HHV‑6 постоянно обнаруживают в носоглоточной слизи и слюне инфицированных лиц. Возможно заражение при гемотрансфузиях, трансплантации органов, при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусом. Имеются сообщения о случаях заражения наркоманов, а также медицинских работников при случайных уколах иглой, содержащей кровь инфицированных или больных.

Согласно данным российских авторов, у 80 % здоровых доноров, у 65 % ВИЧ‑инфицированных и 73 % онкологических больных выявляются антитела к HHV‑6. При рождении большинство детей серопозитивны за счет материнских антител, титр которых снижается к 5 мес. Но к одному году жизни процент серопозитивных малышей оказывается таким же, как среди старших детей и взрослых.

Выделение HHV‑6, определение вирусных белков и ДНК в образцах слюны и мокроты указывают на то, что вирус находится в организме человека в слюнных железах, а эксперименты in vitro показали, что он в латентной фазе сохраняется в моноцитах/макрофагах. В естественных условиях основным путем передачи вируса является воздушно‑капельный. Не исключается вертикальный путь заражения, а также половой путь передачи вируса.

Наличие длительной репродукции при острой инфекции и персистенция HHV‑6 в клетках крови внешне здоровых людей, включая доноров, позволяют допустить возможность передачи вируса при переливании крови и ее компонентов, трансплантации органов и тканей. Посттрансплантационная серологическая конверсия к HHV‑6 отмечается у 43 % реципиентов. При этом повышенный титр антител к HHV‑6 в крови реципиентов персистирует в течение 2 лет после трансплантации.

Патогенез. Проникая в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей или желудочно‑кишечного тракта, вирус с помощью лиганды (комплекс gH‑gL‑gQ), расположенной на его оболочке, связывается с CD46‑рецептором (мембранный кофакторный белок, ингибирующий рецептор комплемента) преимущественно макрофагов и Т‑лимфоцитов, нейронов и нейроглии, клеток слюнных желез. После слияния вируса с мембраной клетки‑мишени происходит проникновение нуклеокапсида в цитоплазму клетки, откуда в ее нуклеоплазму с последующей фазой трансляции и транскрипции с образованием вирусных белков. Процесс носит пожизненный характер с периодами латенции и реактивации.

Клиническая картина. У подавляющего большинства зараженных HHV‑6 формируется латентная инфекция. Вместе с тем описаны заболевания и клинические синдромы, которые связывают с этиологической ролью HHV‑6. Так, воздействием HHV‑6 обусловлено развитие внезапной экзантемы, мононуклеозоподобного синдрома, острого лихорадочного заболевания.

С HHV‑6 ассоциированы синдром хронической усталости, энцефалит у лиц с иммунодефицитным состоянием, некоторые виды лимфом и др.

Наиболее часто встречающийся вариант инфекции, вызываемой HHV‑6, – внезапная экзантема – распространенное детское заболевание в возрасте от 4 – 5 мес. до 3 лет. Заболевание характеризуется острым началом, иногда подъемом температуры тела до 39 °C и умеренно выраженной интоксикацией в последующие дни. На 4‑й день болезни температура тела снижается, одновременно или через несколько часов появляется сыпь в виде бледно‑розовых элементов диаметром 2 – 5 мм. Чаще высыпания появляются сначала на спине, а затем на животе, груди, разгибательных поверхностях конечностей. На лице сыпь встречается редко. Через 2 – 3 дня сыпь исчезает, не оставляя следов.

С HHV‑6 связывают также возникновение розовой сыпи новорожденных, фатального гемофагоцитарного синдрома.

Из манифестных вариантов инфекции, обусловленной HHV‑6, довольно частый – мононуклеозоподобный синдром: до 30 % случаев инфекционного мононуклеоза, серонегативного по антителам к ВЭБ, обусловлены HHV‑6.

С ассоциированной HHV‑6 и HHV‑7 инфекцией связывают развитие синдрома хронической усталости, для которого характерны:

– острое гриппоподобное начало с повышением температуры тела до 38 °C; боли в горле;

– небольшое увеличение шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов;

– необъяснимая генерализованная мышечная слабость;

– мигрирующие миалгии, артралгии;

– расстройства сна, раздражительность;

– повышенная физическая утомляемость с последующей длительной усталостью.

Имеются данные, позволяющие считать, что HHV‑6 может вызывать гистиоцитарный некротический лимфаденит, энцефалит с судорожным синдромом и фульминантный энцефаломиелит при первичном инфицировании лиц с тяжелыми иммунодефицитами. Помимо этого, у реципиентов различных органов HHV‑6 может вызывать гепатит, лейкопению, интерстициальную пневмонию, менингоэнцефалит. Допускают роль вируса в развитии как доброкачественных лимфопролиферативных заболеваний, так и злокачественных лимфом.

Диагностика. Чаще используют молекулярно‑биологические (ПЦР, гибридизация) и иммунохимические (ИФА) методы диагностики.

Лечение. Препаратом выбора в терапии этой инфекции считается фоскарнет. Изучается возможность использования цидофовира, адефовира и лобукавира. Профилактика. Эффективной неспецифической и специфической профилактики не разработано.

Инфекция, вызываемая вирусами герпеса человека 7‑го типа (HHV‑7), – широко распространенное вирусное заболевание с многообразными вариантами клинической картины от вирусоносительства до генерализованных форм.

Исторические сведения. В 1990 г., через четыре года после открытия HHV‑6, был выделен еще один герпесвирус, получивший название «герпесвирус человеческий тип 7». Он был выявлен в процессе изучения ВИЧ‑инфекции в Военно‑медицинском научно‑исследовательском институте США, когда было отмечено, что в 13‑дневных культурах неинфицированных активированных CD4+Т‑клеток, полученных от внешне здорового 26‑летнего обследуемого, развивается спонтанный цитопатический эффект, характеризующийся «баллонизацией» клеток и небольшим синцитием. При этом клетки были свободны от ВИЧ‑инфекции. Эти культуры клеток были переданы в Национальный институт аллергии и инфекционных болезней (США), где в ходе дальнейших исследований вышеуказанный изолят был обозначен как HHV‑7 – ВГЧ‑7.

Этиология. HHV‑7 классифицируется как член подсемейства β‑герпесвирусов, получил название Human herpes virus type 7 (герпесвирус человека 7‑го типа). Анализ гибридизации ДНК показал, что HHV‑7 отличается от уже известных герпесвирусов, но имеет идентичные участки с ЦМВ и HHV‑6.

При электронно‑микроскопическом исследовании ультратонких срезов клеток, инфицированных HHV‑7, выявлены типичные для герпесвируса вирионы диаметром до 170 нм, ДНК 150 Кб. Вирионы содержали электронно‑плотное цилиндрическое ядро, капсид, тегумент и внешнюю оболочку.

Вирус реплицируется медленно, лишь на CD4‑лимфоцитах человека, которые имеют клеточные рецепторы к этому вирусу.

Эпидемиология. ВГЧ‑7 инфицировано 95 % населения, причем свыше 3/4 детей инфицируются в возрасте до шести лет. Первичное инфицирование HHV‑7 детей обычно происходит в возрасте от 2 до 5 лет. Вирус определяется в периферической крови и слюне. Очень часто у людей с HHV‑7 выделяют и HHV‑6.

Путь передачи вируса изучен мало. Имеются данные о выделении HHV‑7 из слюны инфицированных, а также персистенции вируса в Т‑лимфоцитах, в связи с чем предполагается возможность наличия воздушно‑капельного пути передачи инфекции, особенно у детей раннего возраста, и передачи инфекции при переливании крови и ее компонентов, трансплантации органов.

Патогенез HHV‑7‑инфекции сходен с механизмом развития HHV‑6‑инфекционного процесса.

Клиническая картина. Значение HHV‑7 в патологии только начинают изучать. Как и при инфекции, обусловленной HHV‑6, при инфицировании HHV‑7 из клинических вариантов чаще наблюдается внезапная экзантема у детей раннего возраста и мнонуклеозоподобный синдром. Кроме того, HHV‑7 ассоциируется с лимфопролиферативными заболеваниями, синдромом хронической усталости и иммунодефицитом. Полагают, что HHV‑7 может способствовать развитию лекарственно‑индуцированной гиперчувствительности, обусловливает развитие синдрома гемиплегии – эпилепсии, энцефалопатии, гепатита, постинфекционной миелорадикулонейропатии и других патологических состояний.

Клинические варианты болезни можно объединить в несколько групп:

– первая группа включает симптомы, отражающие наличие хронического инфекционного процесса: субфебрильная температура, хронический фарингит, увеличение шейных, затылочных, подмышечных лимфатических узлов, мышечные и суставные боли;

– вторую группу составляют психические и психологические проблемы: нарушение сна, снижение памяти, повышенная раздражительность, снижение интеллекта, невозможность концентрации внимания, депрессия и т. д.;

– в третью группу входят симптомы вегетативно‑эндокринной дисфункции: быстрое изменение массы тела, нарушение функции желудочно‑кишечного тракта, снижение аппетита, аритмия, дизурия, быстрая физическая утомляемость с последующей продолжительной усталостью;

– четвертая группа представлена симптомами аллергии и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, инсоляции, алкоголю и некоторым другим факторам.

Диагностика. HHV‑7‑инфекцию необходимо дифференцировать с некоторыми психическими и нервными заболеваниями, онкопатологией, ВИЧ‑инфекцией, недостаточностью функции щитовидной железы, анемией различного генеза. Для выделения и идентификации HHV‑7 используют культуру мононуклеаров периферической крови, метод непрямой иммунофлюоресценции, ПЦР, ИФА. В диагностике помогает оценка иммунограммы: снижение NK‑клеток (естественный киллеры), увеличение CD8‑лимфоцитов, ЦИК, IgG.

Лечение в основном симптоматическое, а также направлено на укрепление иммунитета.

Профилактика не разработана.