Глава 7. Болезни, вызванные спирохетами, риккетсиями, хламидиями и микоплазмами

 

В группе бактерий выделяют три основные формы: кокки (шаровидные или овальные), палочки (в том числе спорообразующие – бациллы) и спиралевидные. Спиралевидные бактерии в свою очередь подразделяются на вибрионы, спирохеты и спириллы. Спирохеты подразделяются на роды: Treponema, Borella, Leptospira и Spirillum.

Род Treponema представлен возбудителями сифилиса, фрамбезии и эндемического сифилиса.

Боррелиозы представлены тифом возвратным вшивым, иксодовым клещевым боррелиозом (болезнью Лайма).

Род лептоспир составляют 202 патогенных серовара, которые по антигенным свойствам подразделены на три серогруппы. Типовой вид лептоспир – L. interrogans, вызывающие безжелтушные лептоспирозы (лептоспироз помона, болотная лихорадка, австралийский лептоспироз и др.) и желтушный лептоспироз, возбудителем которого является L. icterohaemorrhagiae.

Род Spirillum minus включает возбудителя «болезни укуса крыс» (содоку).

 

Тиф возвратный вшивый

 

Тиф возвратный вшивый (Typhus recurrens) (син.: вшивый возвратный тиф, эпидемический (вшивый) возвратный тиф; возвратная лихорадка, возвратный спирохетоз) – острое инфекционное заболевание, вызываемое спирохетами с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризуется острым началом, приступообразной лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки. В настоящее время в нашей стране не регистрируется.

Исторические сведения. Эпидемический возвратный тиф впервые описан в 1739 г. под названием «пятидневная лихорадка с возвратами». В 1868 г. О. Обермейер открыл возбудителя болезни, отнесенного к спирохетам и в 1875 г. названного Spirochaeta obermeieri. Этиологическая роль спирохет Обермейера при возвратном тифе была доказана в опытах самозаражения Г. Н. Минха (1874), О. О. Мочутковского (1875) и И. И. Мечникова (1881). Тогда же было высказано предположение о передаче возбудителя через вшей. Ф. П. Макки (1907) в Индии, Ш. Николь и Л. Блайрот (1912) в Тунисе окончательно доказали роль вши в передаче возбудителей болезни.

В прошлом широко распространенный эпидемический возвратный тиф в настоящее время регистрируется в основном в ряде стран тропической зоны Азии, Африки и Южной Америки.

Этиология. Возбудителем является спирохета Borrelia recurrentis Obermeieri, она относится к семейству Treponemataceae, роду Borrelia, имеет длину 20 – 40 мкм, толщину 0,3 – 0,4 мкм и извитое тело с 5 – 6 завитками. Боррелии способны к поступательным, вращательным и сгибательным движениям, грамотрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.

Боррелии патогенны для белых мышей, крыс, обезьян. Растут на питательных средах, содержащих асцитическую жидкость или сыворотку и кусочки тканей, и на развивающихся куриных эмбрионах, строгие аэробы. Чувствительны к пенициллину, антибиотикам тетрациклиновой группы, левомицетину, эритромицину.

Эпидемиология. Тиф возвратный эпидемический – антропонозная трансмиссивная инфекция, единственный источник и резервуар возбудителя – больной человек. Переносчиками служат платяные вши (головные и лобковые большого эпидемиологического значения не имеют), которые могут передавать инфекцию через 5 дней после заражения и сохраняют способность заражать в течение 4 нед. Предполагается участие носителей спирохет в поддержании популяции возбудителя.

Заражение человека возвратным эпидемическим тифом происходит в результате втирания в кожу гемолимфы раздавленных вшей при расчесывании места укуса насекомого. Возможно заражение вследствие попадания гемолимфы вшей на слизистые оболочки.

Патогенез и патологоанатомическая картина. После проникновения в организм спирохеты интенсивно размножаются в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Затем спирохеты поступают в кровь, возникают спирохетемия и токсемия, определяющие начало клинических проявлений болезни. Под воздействием антител образуются агрегаты из спирохет, нагруженных тромбоцитами, которые задерживаются в капиллярах и вызывают расстройство микроциркуляции во внутренних органах. Тяжесть состояния больного и повреждений органов и тканей зависит от количества циркулирующих спирохет. Может развиться тромбогеморрагический синдром.

В ответ на инфекцию в организме синтезируются антитела, под влиянием которых основная масса спирохет погибает, наступает период апирексии. Но небольшое количество спирохет нового антигенного варианта сохраняется в крови или в тканях. Этот антигенный вариант образуется спонтанно при генетических мутациях. Спирохеты нового антигенного варианта размножаются и примерно через 7 дней количество достигает уровня, достаточного для развития нового приступа.

Морфологические изменения наиболее четко выражены в селезенке, печени, костном мозге. Селезенка значительно увеличена, капсула ее уплотнена, часто с разрывами и фибринозными наложениями. Пульпа селезенки переполнена кровью, в ней определяются многочисленные милиарные некрозы, а иногда и инфаркты. В очагах некроза обнаруживаются спирохеты. Печень увеличена, в ее паренхиме обнаруживаются некротические очаги, мелкие очаги некроза имеются и в костном мозге. В почках отмечается картина паренхиматозного нефрита с поражением эпителиальных клеток извитых канальцев. В миокарде, эндокарде и нервных узлах сердечной мышцы выявляются дистрофические изменения, возможно развитие очагов некроза.

В динамике инфекционного процесса формируется иммунитет против нескольких рас спирохет, происходит их элиминация и наступает клиническое выздоровление.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 14 дней (чаще 7 – 8 дней). В клинической картине заболевания характерно чередование лихорадочных приступов с периодами апирексии. Болезнь может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

Приступ заболевания чаще начинается остро, обычно в первую половину дня. У больного появляется озноб, иногда потрясающий, сменяющийся затем ощущением жара, головная боль. Температура тела уже в 1‑й день болезни поднимается до 39 °C и выше, достигая максимума на 2 – 3‑й день болезни. Больные жалуются на боли в мышцах, особенно нижних конечностей, резкую слабость, тошноту, нередко появляется рвота.

Характерен внешний вид больного: кожа лица гиперемирована, склеры инъецированы. В дальнейшем гиперемия лица сменяется его бледностью, что обусловлено анемией. Иногда появляются высыпания на коже в виде розеол, петехий, крупнопятнистых элементов.

При обследовании выявляются выраженная тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Частота пульса достигает 140 – 150 уд./мин.

Выявляется увеличенная печень, нередко развивается желтуха.

У больных отсутствует аппетит; может быть тошнота, рвота, понос. Язык сухой, покрыт белым или желтоватым налетом. За счет увеличения селезенки в первые дни болезни возможны тупые боли в левом подреберье. Болезненность селезенки выражена на высоте приступа и обусловлена переполнением ее кровью; продолжительная болезненность может быть вызвана развитием периспленита или (иногда) инфаркта.

Первый приступ продолжается чаще всего 5 – 8 дней, после чего следует безлихорадочный период длительностью 7 – 14 дней; за ним возникают новые приступы с безлихорадочными интервалами. Всего бывает не более пяти лихорадочных приступов, причем каждый последующий приступ короче предыдущего, а период апирексии, наоборот, продолжительнее.

К концу каждого приступа в течение 4 – 6 ч происходит критическое снижение температуры с обильным потоотделением. Иногда падению температуры предшествует предкритический ее подъем с ухудшением общего состояния больного, усилением болей и тахикардии. При первом лихорадочном приступе температурная кривая всегда постоянного типа, при повторных приступах она может быть постоянной, ремиттирующей и неправильной.

У 10 – 15 % больных на высоте приступа появляются менингеальные симптомы.

Гемограмма характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анэозинофилией и тромбоцитопенией.

При анализе в моче обнаруживаются повышенное содержание белка, выщелоченные эритроциты, лейкоциты, небольшое количество гиалиновых цилиндров. Во время приступов выявляется олигурия с высокой (а после кризиса – полиурия с низкой) относительной плотностью мочи.

Осложнения. При возвратном тифе в качестве осложнения в основном выступают менингиты, ириты, иридоциклиты, увеиты, разрыв селезенки, синовииты.

Прогноз при эпидемическом сыпном тифе благоприятный, при своевременном лечении летальность не превышает 1 %, до введения в практику антибиотиков летальность достигала 30 % и выше.

Диагностика. Диагноз возвратного эпидемического тифа устанавливают по данным клинической картины: острое начало, лихорадка, критическое падение температуры тела с обильным потоотделением в конце приступа, раннее и значительное увеличение селезенки, увеличение печени, выраженный общетоксический синдром, появление рецидивов лихорадки у больных из эпидемического очага инфекции.

Дифференциальный диагноз проводят с малярией, гриппом, лептоспирозом, брюшным и сыпным тифами, эндемическим возвратным тифом, крупозной пневмонией, сепсисом.

Лабораторная диагностика включает обнаружение спирохет в толстой капле и мазках крови, взятых на высоте лихорадочной реакции, окрашенных по Романовскому – Гимза.

Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Назначают пенициллин (500 000 ЕД через 4 ч в течение 5 – 7 дней), левомицетин (по 0,5 г через 6 ч в течение 5 – 7 дней), ампициллин (по 1 г через 6 ч в течение 7 дней), тетрациклиновые препараты (по 0,3 – 0,4 г через 6 ч в течение 5 – 7 дней).

С учетом степени тяжести болезни применяют инфузионную дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, проводят лечение осложнений. Разрыв селезенки требует срочного оперативного лечения.

Диспансеризация. Реконвалесцентов выписывают не ранее 15 дней после последнего приступа. После выписки за ними ведется медицинское наблюдение с термометрией в течение 2 нед.

Профилактика. Во время эпидемий осуществляется выявление и госпитализация всех лихорадящих больных. Контактные лица подвергаются санитарной обработке, и за ними устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней после госпитализации.

В целях ликвидации педикулеза в очагах инфекции по эпидемическим показаниям обязательно проводится санитарная обработка всего населения.

 

Тиф возвратный эндемический

 

Тиф возвратный эндемический (Typhus recurrens endemicus) (син.: клещевой возвратный тиф, клещевой боррелиоз, клещевая возвратная лихорадка, клещевой рекурренс, американский возвратный тиф, африканский возвратный тиф) – острое инфекционное пиродно‑очаговое трансмиссивное заболевание из группы зоонозов, вызываемое боррелиями, проявляющееся лихорадочными рецидивирующими приступами и явлениями общей интоксикации.

Исторические сведения. Почти полтора столетия назад (1857) Д. Ливингстон установил связь рецидивирующего лихорадочного заболевания людей в Южной Африке с укусами домовых клещей. В 1904 г. Ф. Росс и А. Милие обнаружили спирохеты в крови сельских жителей Уганды, заболевших возвратной лихорадкой после укуса орнитодоровых клещей. Дж. Даттон, Дж. Тодд (1905) и Р. Кох (1906) экспериментально доказали передачу спирохет в Уганде и Конго клещом Ornithodoros moubata.

Е. П. Джунковский в 1912 г. в мазках крови больных солдат русской армии в Иране обнаружил новый вид возбудителя и описал его под названием Spirochaeta persica. В. И. Магницкий (1922) впервые установил наличие заболеваний клещевым боррелиозом в Восточной Бухаре (Таджикистан), Н. И. Латышев в 1926 г. подтвердил роль клещей в передаче инфекции в опыте самозаражения путем кормления на себе орнитодоровых клещей, собранных в домах, где имелись случаи болезни.

Этиология. Возбудитель эндемического возвратного тифа относится к роду Borrelia. Известно около 30 видов боррелий, из которых более половины патогенны для человека. По морфологии они представляют собой вид штопорообразных, заостренных на концах спиралей с 4 – 12 и более завитками, их размер – (8 – 50) % (0,25 – 0,4) мкм. Размножаются боррелии поперечным делением.

Боррелии во внешней среде сохраняются непродолжительное время. Плохо растут на питательных средах. При окраске по Романовскому прокрашиваются в фиолетовый цвет. Возможно культивирование боррелий на искусственных питательных средах.

Эпидемиология. Эндемический возвратный тиф – это трансмиссивное природно‑очаговое заболевание, оно эндемично практически для всех районов с умеренным, субтропическим и тропическим климатом, встречается на всех континентах, за исключением Австралии. Природные и антропургические очаги клещевого боррелиоза распространены во многих странах Южной Европы, Азии, Африки и Америки. На Азиатском континенте заболевание регистрируется в Афганистане, Индии, Израиле, Иордании, Иране, Ираке, Западном Китае, Ливане, Пакистане, Саудовской Аравии, Сирии, Турции и др. В Европе – в Испании, Португалии, странах Балканского полуострова. В Америке – в южных штатах США, Венесуэле, Колумбии, Мексике, Гватемале, Панаме и др.

Эндемический возвратный тиф встречается на территории РФ в Краснодарском крае, в соседних странах – Узбекистане, Киргизии, Таджикистане, Грузии, Армении, Азербайджане, Южной Осетии, Абхазии, на юге Украины.

В Африке эта инфекция распространена повсеместно, высок уровень заболеваемости на востоке континента.

Резервуаром инфекции в природе и переносчиками являются аргасовые клещи рода Alectorobius (прежнее название – Ornithodoros), у которых установлена трансовариальная передача боррелий.

Механизм заражения – трансмиссивный, через укус инфицированного клеща с его слюной или коксальной жидкостью, выделяемой при кровососании.

Для возвратного эндемического тифа характерна сезонность с повышением заболеваемости в летний период года, изредка наблюдаются случаи болезни в зимнее время. Основной контингент больных составляют приезжие лица, так как местное население обычно переносит заболевание в раннем возрасте, приобретая резистентность к последующему заражению.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенез тифа возвратного эндемического близок к патогенезу тифа возвратного эпидемического. Попадая в ранку в месте присасывания клеща, боррелии оттуда с током крови разносятся по всему организму, оседая в различных внутренних органах, где интенсивно размножаются и спустя некоторое время выходят в периферическую кровь. Этой фазой определяется клиническая картина болезни. Ответная иммунная реакция организма ведет к образованию антител, которые совместно с другими факторами иммунитета обеспечивают массовую гибель боррелий. Из последних в кровь поступает большое количество пирогенных веществ, которые обусловливают развитие лихорадочного приступа.

Часть боррелий, оказавшихся резистентными к вырабатываемым антителам, определяют развитие следующего приступа лихорадки. При повторных рецидивах лихорадки формируется иммунитет, идет элиминация возбудителя и наступает выздоровление.

В результате заболевания вырабатывается видоспецифический иммунитет, в связи с чем возможны повторные заболевания, вызванные другими видами боррелий.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 6 – 10 дней. На месте присасывания клеща всегда отмечается первичный аффект: через несколько минут появляются гиперемия, побагровение кожи и образуется узелок диаметром до 1 мм. Через сутки узелок превращается в темно‑вишневую папулу, окруженную красно‑синим геморрагическим кольцом диаметром до 3 см. Кольцо в течение 2 – 3 сут бледнеет, контуры его размываются, затем оно исчезает. Папула приобретает розовый цвет и сохраняется на протяжении 2 – 4‑х нед., иногда до 2 мес. Иногда из‑за выраженного зуда при расчесах присоединяется вторичная инфекция, ведущая к образованию длительно незаживающей язвы.

Характерное проявление болезни – приступ острой лихорадки. Обычно заболевание развивается внезапно. Во время приступа температура тела повышается до 39 – 40 °C. Из‑за интоксикации появляются головные и мышечные боли, бессонница, исчезает аппетит. Больные проявляют беспокойство, иногда бредят. Лицо гиперемировано, с желтушным оттенком.

В зависимости от степени выраженности признаков интоксикации и органных расстройств наблюдаются чаще встречающиеся легкие и средней тяжести формы, реже – тяжелые. Первый приступ длится от нескольких часов до 2 – 6 дней, заканчивается критическим падением температуры и интенсивным потоотделением.

Заболевание протекает с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии. Через 1 – 8 дней развивается второй приступ длительностью от 4 – 8 ч до 4 – 8 сут. За ним следуют дальнейшие приступы, число которых достигает 8 – 10 и более. Продолжительность каждого последующего приступа сокращается, а апирексии – удлинняется. В целом болезнь длится 1 – 2 мес.

Прогноз благоприятный, возвратный эндемический тиф обычно заканчивается полным выздоровлением. Редко наблюдаются летальные исходы, они обусловлены кровоизлияниями в головной мозг.

Диагностика. Клиническая диагностика основывается на эпидемиологическом анамнезе, данных осмотра кожных покровов (обнаружение зудящих папул в местах присасывания клещей), симптоматике болезни, а именно наличие характерных лихорадочных приступов, сменяющихся периодами апирексии.

Заболевание дифференцируют от малярии, эпидемического (вшивого) возвратного тифа. Для подтверждения диагноза кровь больного, взятую во время приступа и в период апирексии, исследуют на наличие боррелий по той же методике, что и при возвратном тифе вшивом. Серологические методы малоэффективны. Лечение. Больному назначается этиотропная терапия: антибиотики тетрациклинового ряда (по 0,3 г 4 – 6 раз в сутки), левомицетин (по 2 г/сут) до стойкого снижения температуры. По показаниям проводится дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. В очагах болезни проводится комплекс мероприятий по борьбе с клещами и грызунами, принимаются меры по защите людей от нападения и присасывания клещей.