Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике чумы

 

Работа в госпиталях для больных чумой проводится в специальных защитных костюмах с соблюдением строгого порядка надевания и снятия защитного костюма.

В очагах чумы по эпидемическим показаниям в первую очередь проводится профилактическая вакцинация контингентов высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работники противочумных учреждений). Показанием к проведению на территории природных очагов чумы вакцинопрофилактики являются эпизоотические или эпидемические проявления. В зависимости от конкретной эпизоотической или эпидемической обстановки вакцинацию проводят на строго определенной территории. Руководители противочумных учреждений определяют необходимость вакцинопрофилактики всего населения или отдельных групп, подверженных повышенному риску заражения. Они определяют сроки вакцинации с учетом сезонов активизации эпизоотической активности очага, сроков охотопромысла на носителей возбудителя чумы и других моментов. Решение о проведении вакцинопрофилактики принимает санитарно‑противоэпидемическая комиссия.

Ревакцинацию проводят через 12 мес. после первой прививки, в особо тяжелых эпидемических условиях – через 6 мес. Ревакцинация населения отменяется по прекращении эпизоотии, угрожаемых контингентов – спустя один год после прекращения эпизоотии.

Основным методом вакцинации является накожный. Целесообразно использовать безыгольный инъектор БИ‑3М (с противоинфекционным протектором). В случае необходимости проведения массовой специфической профилактики населения для защиты от легочной чумы с воздушно‑капельным механизмом передачи возбудителя целесообразно использовать ингаляционный метод согласно нормативным документам. С этой целью применяется живая вакцина, приготовленная из штамма EV чумных бактерий. Вакцину применяют накожно или внутрикожно. После вакцинации создается относительный иммунитет продолжительностью до 6 мес.

Заболеваемость в результате вакцинации снижается, но случаи чумы среди привитых возможны.

 

Туляремия

 

Туляремия (tularemia) (син.: малая чума, кроличья лихорадка) – природно‑очаговая, бактериальная инфекция, протекающая с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов. Во время Великой Отечественной войны туляремия была широко распространена на территории России, в последние годы заболеваемость туляремией находится на спорадическом уровне. Ярким примером роли социальных потрясений на распространенность туляремии является ее эпидемия в Косово, начавшаяся в 2001 г., когда за короткий период в стране было зарегистрировано 234 случая заболевания.

Исторические сведения. Впервые диагноз туляремии установили в 1911 г. в Калифорнии, когда Ч. Мак‑Кой и Ч. Чепин у сусликов с чумоподобным заболеванием выделили микроб и назвали его Bacterium tularense (по месту эпизоотии в районе озера Туляре). Вскоре выяснилось, что люди восприимчивы к данной инфекции, получившей по предложению И. Френсиса (1921) название «туляремия».

В СССР культура туляремийного возбудителя впервые была выделена в 1926 г. от водяных полевок, а в 1927 г. – у сельскохозяйственных и промысловых животных. Сегодня болезнь зарегистрирована на всем пространстве Северной Америки, частично Центральной и на Евроазиатском континенте. Чаще она встречается по долинам крупных рек, в местах распространения водяной крысы, а также в степных районах в годы активного размножения грызунов.

Этиология. Возбудитель туляремии – Francisella tularensis (Bacterium tularense) относится к роду Francisell a, семейству Brucellaceae. Это мелкий микроб, чаще кокковидной формы, с тонкой капсулой, неподвижен, спор не образует. Содержит два антигенных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). С оболочечным антигенным комплексом связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Выделяют три подвида туляремийного микроба: а) неарктический (американский); б) среднеазиатский; в) голарктический (европейско‑азиатский). Неарктический подвид бактерий в отличие от остальных характеризуется высокой патогенностью для человека и лабораторных животных.

F. tularensis малоустойчива к высоким температурам (при 60 °C гибнет через 5 – 10 мин, при 100 °C – в течение 1 – 2 мин), но при температуре 0 – 4 °C в воде и почве сохраняется от 4 до 9 мес., в зерне и фураже при 0 °C выживает до 6 мес., при 8 – 12 °C – до 2 мес.; при 20 – 30 °C – до 3 нед.; в шкурках павших от туляремии грызунов при 8 °C сохраняет жизнеспособность до 10‑го месяца, при 30 °C – до 1 нед. Микроб малоустойчив к высушиванию, ультрафиолетовым лучам, дезинфицирующим средствам: растворы лизола, хлорамина, хлорная известь убивают его за 3 – 5 мин.

Эпидемиология. Эпидемиологические особенности туляремии связаны с естественной зараженностью ее возбудителем позвоночных животных (около 125 видов), преимущественно представителей отряда грызунов. Из отряда грызунов главными источниками инфекции являются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, зайцы; из домашних животных – овцы, свиньи, крупный рогатый скот. В их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек. Сохранение возбудителя в природе и его циркуляция осуществляется при участи кровососущих членистоногих. На территории бывшего СССР выделены следующие типы природных очагов туляремии: пойменно‑болотный, лугополевой, лесной, степной (балочный), предгорно‑ручьевой, тугайный и тундровый. Каждый тип очага имеет собственные эпизоотолого‑эпидемиологические особенности.

Природные очаги туляремии характеризуются исключительной стойкостью.

Человеку возбудитель туляремии передается трансмиссивным, контактным, алиментарным и аспирационным путем. Трансмиссивный механизм осуществляется через клещей, преимущественно иксодовых и летающих кровососущих двукрылых, в частности комаров и слепней.

В зависимости от вида зараженных животных и характера соприкосновения людей с источником возбудителя различают следующие варианты распространения инфекции: а) промысловый – заготовка шкурок ондатры и водяной полевки с контактным механизмом передачи в результате проникновения возбудителя через травмы кожи из‑за укуса инфицированных грызунов, при снятии с них шкурок; б) сельскохозяйственный – поздний обмолот зерна при наличии среди обмолачиваемого зерна погибших от туляремии животных с аспирационным путем передачи при вдыхании загрязненной грызунами пыли; в) производственный – с контактным путем передачи при переработке продукции сельского хозяйства, забоя скота и разделки туш; г) бытовой – обычно с фекально‑оральным путем передачи через загрязненную выделениями грызунов воду и пищу.

В условиях городов чаще заболевают охотники и рыбаки, выезжающие в эндемичные очаги, а также рабочие боен, домашние хозяйки. В России среди заболевших туляремией около 1/3 приходится на жителей села и 2/3 – города, что можно объяснить массовым освоением горожанами пригородных территорий (дачное строительство, работы на садовых и огородных участках, промысловая деятельность).

Заболеваемость людей возникает на фоне предшествовавших или одновременно протекающих эпизоотий туляремии среди мышевидных грызунов в условиях возросшей их численности. Естественная восприимчивость людей очень высокая.

Как отмечено в Приказе МЗ России, направленном на борьбу с туляремией на всей территории Российской Федерации, с 1996 по 1998 г. выделено более 200 штаммов возбудителя туляремии от носителей, переносчиков инфекции и из внешней среды. Ежегодно в стране регистрируется от 100 до 400 случаев заболеваний, при этом около 75 % из них приходится на Северный, Центральный и Западно‑Сибирский районы России, где продолжают иметь место вспышки этой инфекции.

В 2000 – 2003 гг. заболеваемость в РФ существенно снизилась и составляла 50 – 65 случаев в год, однако в 2004 г. число заболевших вновь возросло до 123, а в 2005 г. туляремией заболело несколько сотен человек. В 2010 г. зарегистрировано 115 случаев туляремии.

Особенностью заболеваемости туляремией в настоящее время является то, что среди заболевших более 70 % составляют непривитые против этой инфекции городские жители.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу (даже внешне не поврежденную), слизистые оболочки глаз, дыхательные пути и желудочно‑кишечный тракт. Способ проникновения возбудителя, его патогенность, доза и иммунобиологические реакции макроорганизма определяют развитие соответствующей клинической формы болезни. Вслед за внедрением возбудителя (с развитием нередко первичного аффекта в месте входных ворот) следует его лимфогенное распространение. Занос туляремийных бактерий в регионарные лимфатические узлы и их размножение вызывают воспалительные явления – лимфаденит. Гибель бактерий сопровождается высвобождением эндотоксина, который усиливает развитие местного патологического процесса, а при поступлении в кровь вызывает интоксикацию организма. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывается нарушенной, туляремийные бактерии проникают в кровь (бактериемия) и распространяются по всему организму. Возникает генерализация инфекции со специфическими поражениями паренхиматозных органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизацией организма, имеющей большое значение в патогенезе туляремии.

В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические туляремийные гранулемы бело‑желтого цвета диаметром 1 – 4 мм. При микроскопии в центре гранулем обнаруживают участки некроза, окруженные эпителиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с примесью зернистых лейкоцитов. По внешнему виду туляремийные гранулемы сходны с туберкулезными; со временем они подвергаются некрозу и замещаются соединительной тканью. Наиболее демонстративно гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно незаживающая язва.

Во вторичных бубонах, возникающих при генерализации инфекционного процесса, гранулематозные и некротические изменения не сопровождаются нагноением.

Клиническая картина. МКБ‑10 включает следующие клинические варианты туляремии:

– ульцерогландулярная туляремия;

– окулогландулярная туляремия;

– легочная туляремия;

– желудочно‑кишечная туляремия;

– генерализованная туляремия;

– другие формы туляремии.

Инкубационный период длится от 1 дня до 3 нед., обычно 3 – 7 дней. Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38 – 39 °C и держится 2 – 3 нед. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Появляются озноб, резкая головная боль, боли в мышцах, иногда тошнота и рвота. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Иногда встречается экзантема – эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Развиваются лимфадениты, локализация которых зависит от входных ворот инфекции.

За счет интоксикации отмечается относительная брадикардия и умеренная артериальная гипотензия. У части больных на 3 – 5‑й день болезни возникает сухой кашель. Характерен гепатолиенальный синдром, увеличение печени обнаруживается со 2‑го дня болезни, селезенки с 5 – 8‑го дня.

При лабораторном исследовании в периферической крови в первые дни болезни наблюдается нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В дальнейшем гематологические изменения выражены более отчетливо: лейкопения, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увеличение СОЭ.

Клиническая форма заболевания во многом определяется входными воротами. Так, трансмиссивное и контактное заражение сопровождаются развитием бубонной (увеличение различных лимфатических узлов) или язвенно‑бубонной формы; водный и пищевой пути приводят к ангинозно‑бубонной или кишечной (абдоминальной) форме; аспирационное заражение влечет за собой развитие легочной формы с поражением бронхов и/или легких. Этот вариант отличается длительным и тяжелым течением. При массивном заражении, а также у ослабленных лиц возможна туляремия, протекающая по типу первично‑септической или генерализованной формы.

Ульцерогландулярная (бубонная, язвенно‑бубонная, кожно‑бубонная) форма туляремии встречается чаще всего (50 – 70 % случаев всех форм болезни), возникает обычно при проникновении инфекции через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. На 2 – 3‑й день болезни в области лимфатического узла, где развивается бубон, появляется отчетливая болезненность. В последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров от 2 – 3 до 8 – 10 см. Болезненность бубона уменьшается. Окружающая его подкожная клетчатка незначительно вовлекается в воспалительный процесс. Бубоны отчетливо контурируются. Над бубоном кожа не спаяна с ним и длительное время сохраняет нормальную окраску.

У половины больных бубоны медленно (1 – 4 мес.) рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. В других случаях через 3 – 4 нед. и позже туляремийные бубоны нагнаиваются, размягчаются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается и гной через свищ выходит наружу. Гной бубонов относительно густой, молочно‑белого цвета, без запаха. Туляремийные бактерии обнаруживаются в нем на протяжении 3 нед. Заживление туляремийного свища протекает медленно с образованием рубцов. Иногда наступает склерозирование бубонов.

На месте внедрения возбудителя часто развивается первичный аффект. При этом с 1‑го по 7‑й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком – «кокардой». Иногда имеется местный лимфангит. Поражение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит) протекает по типу первичных бубонов.

Окулогландулярная (глазобубонная) форма встречается редко (1 – 2 % случаев), развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Для нее характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно‑язвенные изменения на слизистых оболочках пораженного глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.

Желудочно‑кишечная (абдоминальная) форма туляремии обусловлена воспалительным процессом в мезентериальных лимфатических узлах. Одновременно с симптомами интоксикации возникают схваткообразные и постоянные боли в животе, тошнота, повторная рвота, анорексия. При объективном обследовании выявляют болезненность в области пупка и нередко симптомы раздражения брюшины. У худощавых субъектов иногда пальпируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Увеличены печень и селезенка.

Отечественные авторы выделяют также ангинозно‑бубонную форму туляремии, встречающуюся редко (около 1 % случаев). Она возникает при проникновении возбудителей с инфицированными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, затруднение глотания, гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, серовато‑белого цвета, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Эти налеты с трудом снимаются и напоминают таковые при дифтерии, но не распространяются за пределы миндалин. Глубокие некротические поражения значительно разрушают миндалины и приводят к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.

Легочная форма туляремии развивается вследствие воздушно‑пылевого пути передачи. В этом случае заболевание может протекать в двух вариантах: бронхитическом и пневмоническом.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеальные, медиастинальные), сопровождается умеренно выраженными признаками интоксикации, загрудинными болями, сухим бронхиальным кашлем. В легких выслушиваются сухие хрипы. Заболевание длится 10 – 12 дней и заканчивается выздоровлением.

Пневмонический вариант легочной формы туляремии характеризуется острым началом, выраженным синдромом интоксикации и затяжным течением (от 2 мес. и более). Больные жалуются на сухой, реже продуктивный кашель, боли в груди. При аускультации выслушивают сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Инфильтративные изменения в ткани легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер.

Туляремийная пневмония отличается склонностью к рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плевритов, гангрены легких, каверны (некротизация в пораженных участках легкого).

Генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Развитие ее происходит без местных изменений. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, повышением температуры тела до 39 – 40 °C. Характерен неправильно ремиттирующий тип температурной кривой продолжительностью до 3 нед. и более.

У больных нередко имеются спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, лабильность пульса. Уже в первые дни развивается гепатоспленомегалия. В периферической крови наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена до 40 – 50 мм/ч.

В разгар заболевания у многих больных появляется розеолезная сыпь, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски»). Постепенно сыпь приобретает багрово‑медный оттенок, исчезая через 8 – 12 дней. К осложнениям этой формы туляремии относят вторичную пневмонию, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардиодистрофию, полиартрит, рецидивы болезни.

Прогноз. Как правило, благоприятный. Летальность не превышает 0,5 % и имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах туляремии. При тяжелом течении без лечения она достигает 30 %.

Перенесенное заболевание обычно формирует пожизненный иммунитет.

Диагностика. В диагностике туляремии, кроме учета клинических симптомов болезни, большое значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез.

Лабораторная диагностика в основном построена на серологических методах, и в настоящее время наиболее эффективным методом выявления возбудителя является ПЦР. Также разработаны методики выявления F. tularensis с использованием ИФА. Антитела выявляются со 2‑й недели болезни методом РПГА с нарастанием титра на 4 – 5‑й неделе болезни.

Лечение. В лечении больных туляремией ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффективны из них стрептомицин и гентамицин. Стрептомицин назначают в дозе 7,5 – 10,0 мг/кг внутримышечно каждые 12 ч, курс – 7 – 14 дней. В суммарной дозе свыше 2,0 г в сутки стрептомицин не назначают. Гентамицин назначают в дозе 5 мг/кг/сут, внутривенно с 7 – 14‑дневным курсом.

Помимо этих антибиотиков возможно применение тетрациклина, доксициклина, ципрофлоксацина.

Профилактика включает мероприятия по борьбе с грызунами, уничтожению их в складах, амбарах, жилищах, защите складских и животноводческих помещений от проникновения грызунов. На энзоотичных по туляремии территориях проводят плановую вакцинопрофилактику населения сухой живой туляремийной вакциной. В результате иммунная прослойка должна составлять не менее 90 %. Вакцинацию проводят однократно накожным методом на наружной поверхности средней трети плеча. Проверяют результат на 5 – 7‑й день после прививки, а в случае отсутствия реакции в эти сроки – на 12 – 15‑й день. Ревакцинацию проводят по эпидемиологическим показаниям через 5 лет после вакцинации.

Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо систематически проводить санитарно‑просветительную работу.

 

Сибирская язва

 

Сибирская язва (син. злокачественный карбункул, anthrax) – острая инфекционная болезнь, протекающая преимущественно в виде кожной формы, реже наблюдается легочная и кишечная формы. Относится к зоонозам.

Исторические сведения. Заболевание известно с древнейших времен под названиями «священный огонь», «персидский огонь» и др., оно неоднократно упоминалось в сочинениях античных и восточных писателей и ученых. Первое подробное описание клиники этой болезни было сделано в 1766 г.

В России ввиду преимущественного распространения в Сибири это заболевание получило название сибирской язвы, когда русский врач С. С. Андриевский (1788) описал в сочинении «О сибирской язве» крупную эпидемию этой инфекции в западносибирских губерниях, а в опыте самозаражения установил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность ее передачи от животных к людям. Впервые чистую культуру выделил Р. Кох в 1876 г., а в 1881 г. Л. Пастер предложил живую вакцину для профилактики заболевания. Первая отечественная вакцина была создана Л. С. Ценковским (1822 – 1887).

Этиология. Возбудитель – Bacillus anthracis – представляет собой довольно крупную палочку длиной 6 – 10 мкм и шириной 1 – 2 мкм. Она неподвижная (это важнейший дифференциально‑диагностический признак!), окрашивается по Граму, образует центрально расположенные эндоспоры и капсулу (только в живых организмах или при росте на средах, содержащих нативную сыворотку при содержании углекислого газа 5 %). Хорошо растет на различных питательных средах. В клиническом материале располагается парами или в виде коротких цепочек, окруженных общей капсулой; на питательных средах образует более длинные цепочки, при этом морфология палочек несколько изменяется – они слегка утолщены на концах и образуют сочленения («бамбуковая трость»). Сибироязвенная палочка – аэроб или факультативный анаэроб. Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при прогревании, под воздействием различных дезинфицирующих средств. Споры возбудителя сибирской язвы весьма устойчивы во внешней среде, они могут сохраняться в почве десятилетиями. В почве микробы не только могут сохраняться, но и при температуре от 12 – 15 до 42 – 43 °C при 29 – 85 % влажности в нейтральной либо слабощелочной среде способны прорастать и затем вновь образовывать споры, тем самым поддерживая существование почвенного очага. При этом скорость прорастания зависит от температуры (максимальна при 37 °C) и «возраста» спор – молодые прорастают через 1 – 1,5 ч, а старые – 2 – 10 ч.

Различают до 150 штаммов Bacillus anthracis различной степени вирулентности. До недавнего времени были известны 6 основных клонов возбудителя в рамках двух разновидностей Bacillus anthracis:AиB,причем первая из них распространена повсеместно, а вторая встречается только на юге Африки. В 2001 – 2002 гг. в Кот‑д’Ивуаре была выделена новая разновидность Bacillus anthracis, получившая условное обозначение CI (от Côte d’Ivoire), а в 2004 – 2005 гг. в лесах Камеруна из погибших обезьян выделили другую разновидность микроба, обозначенную как CA (от Cameroon). Bacillus anthracis чувствительна к бензилпенициллину, ципрофлоксацину, антибиотикам тетрациклиновой группы, левомицетину, стрептомицину, неомицину.

Эпидемиология. Источник инфекции – домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). Выделяют три типа очагов сибирской язвы: профессионально‑сельскохозяйственный, профессионально‑индустриальный и бытовой. Для первого типа очагов характерна летне‑осенняя сезонность, остальные возникают в любое время года. При заражении через поврежденные кожные покровы восприимчивость людей относительно невысокая – заболевает около 20 % лиц, имеющих риск заражения, но она абсолютна при пылевом пути передачи инфекции. У больного животного перед смертью возбудитель выделяется с различными экскретами, кровь из трупа насыщена сибиреязвенными палочками, что приводит к высокой интенсивности заражения получаемых от животных продуктов. У больного человека самопроизвольное выделение сибиреязвенных палочек из кожного очага поражения не наблюдается. Сибиреязвенные палочки отсутствуют и в выделениях больного при септической форме болезни.

Заражение может произойти при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами сибиреязвенного микроба, поэтому болезнь носит преимущественно профессиональный характер. Заражение может произойти через почву, в которой споры сибиреязвенного возбудителя сохраняются в течение многих лет. Споры попадают в кожу через микротравмы. При алиментарном инфицировании (употребление зараженных продуктов) возникает кишечная форма. Передача возбудителя может осуществляться аэрогенным механизмом (вдыхание инфицированной пыли, костной муки). В этом случае возникает легочная форма. Инфицирующая доза ID50для легочной формы сибирской язвы составляет от 8000 до 50 000 спор, хотя минимальная инфицирующая доза может быть значительно меньше. На основе экспериментальных исследований на приматах установлено, что LD50 для легочной формы сибирской язвы у людей составляет от 2 500 до 55 000 спор.

В странах Африки допускается возможность передачи инфекции посредством укусов кровососущих насекомых. Заражения человека от человека обычно не наблюдается.

Сибирская язва эндемична во многих странах Африки, Азии и Латинской Америки. В США и странах Европы наблюдаются единичные случаи заболеваний сибирской язвой. Фактическое распространение заболевания установить сложно, но случаи сибирской язвы среди животных зарегистрированы в 82 странах. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется от 2000 до 20 000 случаев заболевания людей.

В середине ХХ в. благодаря противоэпизоотическим мероприятиям интерес к особо опасным инфекциям, включая сибирскую язву, существенно снизился. Крайне редко встречающееся в повседневной медицинской практике это заболевание казалось чем‑то далеким и нереальным. Но события 2001 г., связанные с распространением в США спор Bacillus anthracis в почтовых конвертах (заболел 21 человек, у 15 сибирская язва подтверждена лабораторно, 5 больных умерло, несколько тысяч человек получали профилактически антибиотики), заставили обратиться к проблеме возможного использования спор сибирской язвы в качестве оружия биотерроризма.

Патогенез. Входными воротами инфекции при кожной форме сибирской язвы чаще всего являются микротравмы и повреждения кожи верхних конечностей (50 %) и головы (до 30 %), реже туловища (8 %) и нижних конечностей (1 – 2 %). Поражаются в основном открытые участки кожи, имеющие наибольшую вероятность контакта с инфицированным материалом.

Уже через несколько часов после инфицирования начинаются прорастание спор в вегетативные формы и размножение возбудителя в области входных ворот. Лимфогенным путем возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов. В них микроорганизм также размножается и продуцирует летальный и отечный токсины, вызывающие соответственно местный некроз и распространенный отек тканей, являющиеся основными характеристиками кожной формы болезни. По мере размножения возбудителя в лимфатических узлах нарастает токсемия, а в ряде случаев развивается бактериемия, сопровождающаяся гематогенным его распространением в различные органы и системы.

При ингаляционном поступлении спор возбудителя сибирской язвы в организм не происходит их немедленного прорастания в вегетативные формы. В экспериментах на приматах установлено, что споры могут находиться в альвеолах в неактивном состоянии в течение нескольких недель до тех пор, пока не будут захвачены альвеолярными макрофагами.

Лейкоциты и макрофаги, фагоцитировавшие споры, переносят их в трахеобронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы. Здесь споры B. anthracis находят благоприятные условия для прорастания в вегетативные формы и размножения возбудителя. Микроорганизмы начинают продуцировать токсины, в результате действия которых возникают отек и характерные для сибирской язвы некротические изменения. Развиваются выраженный медиастинит, геморрагические и некротические изменения плевры с образованием геморрагического выпота. Нарастает отек средостения. Отек может быть значительно выраженным и распространяться на шею. Вторичным является поражение трахеи, приводящее к появлению мучительного кашля.

В результате некроза лимфатической ткани под действием токсинов возбудитель попадает в кровеносное русло. Развивается септическое состояние, сопровождающееся генерализованным поражением различных органов и систем. На аутопсии обнаруживаются распространенные геморрагические и некротические изменения во многих органах и тканях.

Распространяясь гематогенным путем, B. anthracis поражает слизистые оболочки желудочно‑кишечного тракта: возникают язвы с развитием желудочно‑кишечных кровотечений с клинической манифестацией в виде мелены. В некоторых случаях развиваются отек и некроз мезентериальных лимфатических узлов.

Гематогенное распространение инфекции в мозговые оболочки приводит к развитию гнойного менингита, который как осложнение наблюдается у 50 % пациентов с ингаляционной формой сибирской язвы. Выброс из поврежденных макрофагов большого количества медиаторов воспаления обусловливает развитие септического шока и ДВС‑синдрома.

При алиментарном пути заражения (употребление инфицированного мяса, содержащего большое количество спор) развивается желудочно‑кишечная форма сибирской язвы, при которой возбудитель размножается в области входных ворот инфекции в регионарных лимфатических узлах, что сопровождается воспалительными изменениями в пищеводе или кишечнике. В ряде случаев возбудитель проникает в системный кровоток, и болезнь прогрессирует в септическую форму, заканчивающуюся у большинства больных летальным исходом.

Повторное заболевание сибирской язвой редко наблюдается и, как правило, протекает легче, что связано с наличием приобретенного иммунитета.

Клиническая картина. В естественных условиях у людей сибирская язва более чем в 95 % протекает в виде кожной формы, редко наблюдается легочная форма и очень редко (менее 1 %) кишечная. При гематогенной диссеминации, возможной при всех формах, но чаще при легочной и желудочно‑кишечной формах, развивается вторичная сибиреязвенная септицемия. Легочную, желудочно‑кишечную и септическую формы иногда объединяют в висцеральную форму сибирской язвы.

Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2 – 5 дней). По тяжести течения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы сибирской язвы.

В эндемичном регионе (например, Кыргызстан) кожная форма сибирской язвы в 70 % у больных протекает в легкой форме (Жолдошев С. Т., 2010).

Тяжесть течения основного процесса у больных кожной формой сибирской язвы зависит от локализации, она максимально выражена при расположении очага в области шеи и лица и минимально – при локализации на дистальных участках верхней конечности (кисть, предплечье).

Кожная форма подразделяется на следующие клинические разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная. Чаще всего встречается карбункулезная разновидность. Кожная форма характеризуется местными изменениями в области ворот инфекции. Вначале в месте поражения возникает красное пятно, которое приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, затем на месте папулы развивается везикула, через некоторое время везикула превращается в пустулу, а затем в язву. Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит несколько часов. Местно больные отмечают зуд и жжение. Содержимое пустулы часто имеет темный цвет за счет примеси крови. При нарушении целостности пустулы (чаще при расчесах) образуется язва, которая покрывается темной коркой. Вокруг центрального струпа располагаются в виде ожерелья вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы увеличиваются. Вокруг язвы отмечается отек и гиперемия кожи, особенно выраженные при локализации процесса на лице. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы.

Чаще всего язва локализуется на верхних конечностях: пальцы, кисть, предплечье, плечо, далее идут лоб, виски, темя, скула, щека, веко, нижняя челюсть, подбородок, шея и затылок, грудь, ключица, грудные железы, спина, живот, нижние конечности. Остальные локализации редки.

Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40 °C, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия, тахикардия) появляются к концу первых суток или на 2‑й день болезни. Лихорадка сохраняется в течение 5 – 7 дней, температура тела снижается критически. Местные изменения постепенно угасают, и к концу 2 – 3‑й недели струп отторгается. Обычно бывает единичная язва, хотя иногда могут быть и множественные (2 – 5 и даже свыше 30). Увеличение числа язв заметного влияния на степень тяжести течения заболевания не оказывает, большее значение имеет возраст больного. До введения в практику антибиотиков среди больных старше 50 лет летальность была в 5 раз выше (54 %), чем у лиц более молодого возраста (8 – 11 %). У привитых против сибирской язвы лиц кожные изменения могут быть весьма незначительными, напоминая обычный фурункул, а общие признаки интоксикации могут отсутствовать.

Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека появляется некроз кожи, который покрывается струпом.

Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы также наблюдается редко. Она характеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области ворот инфекции образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Они возникают на воспаленном инфильтрированном основании. Пузыри достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5 – 10‑й день болезни. На их месте образуется обширная некротическая (язвенная) поверхность. Эта разновидность сибирской язвы протекает с высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации.

Эризипелоидная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается наиболее редко. Особенностью ее является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузырей остаются множественные язвы, которые быстро подсыхают. Эта разновидность характеризуется более легким течением и благоприятным исходом.

Легочная форма сибирской язвы начинается остро, протекает тяжело и даже при современных методах лечения может закончиться летально. Среди полного здоровья возникает потрясающий озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр (40 °C и выше), отмечаются конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов болезни становится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120 – 140 уд./мин), АД пон<