Препараты, применяемые при ЯБ. Антациды и гастропротекторы.

Факторы агрессии и защиты в формировании язвенного дефекта.

В комплексе лечебных мероприятий (хирургических, терапевтических, профилактических) одно из ведущих мест принадлежит фармакотерапии ЯБ, включающей применение базисных противоязвенных препаратов в сочетании с эрадикационной антихеликобактерной терапией (АХТ), а также вспомогательных средств.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ

I. БАЗИСНЫЕ СРЕДСТВА (преимущественно воздействующие на факторы агрессии)

1. АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
2. АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
2.1. Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ (Н2-Г/Б)
2.2. ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ (ИПП)
2.3. СЕЛЕКТИВНЫЕ М1-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ (М-Х/Б)
2.4. ПРЕПАРАТЫ РАЗНЫХ ГРУПП

II. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (преимущественно воздействующие на факторы защиты)

1. ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ
2. ТКАНЕНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СТИМУЛЯТОРЫ РЕГЕНЕРАЦИИ

III. СРЕДСТВА АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ

1. АНТИБИОТИКИ
2. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА
3. АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Основными целями фармакотерапии ЯБ являются:
1. купирование симптомов обострения заболевания (оптимально в течение до 3-4 дней);
2. достижение быстрого заживления язвенного дефекта (желательно в течение 14-28 дней);
3. предотвращение рецидивов заболевания (с помощью АХТ, снижающей частоту рецидивов на протяжении года в 10-15 раз).

Принято считать, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются в 100% случаев, если интрагастральный рН удается поддерживать на уровне выше 3,0 в течение около 18 ч в сутки. Для заживления язвенного дефекта при рефлюкс-эзофагите критическим является значение рН>4. Эрадикация Helocobacter pylori успешна при значениях интрагастрального рН>5 (создаются худшие условия для бактерии и лучшие для реализации эффекта антибиотиков).

Лечение ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, в принципе, однотипно, но в отношении медиагастральных язв должна всегда присутствовать онкологическая настороженность, так как язвы именно этой локализации наиболее часто малигнизируются. Терапия ЯБ включает антацидные и антисекреторные препараты, основные точки приложения которых представлены на рис.1. Чем больше тяжесть течения ЯБ, тем более мощные антисекреторные препараты должны быть назначены, так как имеется прямая зависимость между степенью подавления секреции и скоростью рубцевания язв.

АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА

 

1. РЕЗОРБИРУЮЩИЕСЯ (ВСАСЫВАЮЩИЕСЯ):

 

Натрия гидрокарбонат (NaHCO3)

Кальция карбонат осажденный (Кальцимакс) (CaCO3)

 

2. НЕРЕЗОРБИРУЮЩИЕСЯ (НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ):

Алюминия гидроокись (Альгельдрат) (Al(OH)3)	Карбальдрат (Алюгастрин) (натриевая соль карбоната дигидроксиалюминия)
Магния окись (MgO)	Магния карбонат основной (Mg(OH)2*4MgCO3*H2O)
Магния гидроокись (Mg(OH)2)	Алмазилат (Мегалак алмасилат) (алюминия силикат гидратированный)

 

2.1. Комбинированные:

Маалокс (алюминия гидроокись, магния гидроокись)	Гастал (алюминия гидроокись, магния карбонат, магния гидроокись)
Алмагель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, D-сорбитол)	Симальдрат (Гелюсил) (алюминий-магний трисмета-силикат (в форме гидрата))
Алмагель-А (алюминия гидроокись, магния гидроокись, D-сорбитол, анестезин)	Алюмаг (алюминия гидроокись, магния гидрохлорид)
Кальмагин (магния карбонат основной, кальция карбонат осажденный, натрия гидрокарбонат)	Фосфалюгель (альфогель) (алюминия фосфат, гель пектина и агар-агара)
Магальдрат (Магалфил) (алюминат гидроокиси магния)	Ди Гель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, кальция карбонат)
Гестид (алюминия гидроокись, магния гидроокись, магния трисиликат)	Дайджин (алюминия гидроокись, магния гидроокись, диметикон, натрия карбоксиметилцеллюлоза)

 

2.2. Смешанные:

Алцид (висмута субнитрат, натрия карбонат, натрия гидрокарбонат, алюминия гидроокись)	Викалин (висмута нитрат основной, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, корневище аира, кора крушины, рутин, келлин)Викалин (висмута нитрат основной, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, корневище аира, кора крушины, рутин, келлин)
Алцид-Б (висмута нитрат основной, натрия карбонат основной, алюминия гидроокись, экстракты солодки, ромашки, кора крушины, плоды кориандра и фенхеля)	Викаир (Ротер) (висмута нитрат основной, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, корневище аира, кора крушины)

Препараты данной группы широко используются в лечении ЯБ. Их терапевтическое действие связано со следующими фармакологическими свойствами:

Антациды.

Антацидный эффект, являющийся основным для препаратов данной группы может рассматриваться либо как кислотонейтрализующий (если 1 молекула антацида нейтрализует 1 молекулу HCl), либо как кислотопоглощающий (если 1 молекула антацида нейтрализует более 1 молекулы HCl). При этом все препараты данной группы нейтрализуют только уже выделенную HCl, не влияя на ее секрецию.

Под действием антацидов происходит повышение рН в желудке, сопровождающееся снижением образования ряда протеолитических ферментов и уменьшением действия агрессивных факторов. Более того, защелачивание желудочного содержимого повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, что может быть важно, например, при гастро-эзофагеальном рефлюксе (ГЭР).

Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоростью его растворения. Так, бикарбонат натрия и гидроксид магния растворяются в желудке достаточно легко, обеспечивая быстрое развитие буферного эффекта. Гидроксид алюминия и карбонат кальция растворяются медленно, поэтому выраженная нейтрализация желудочной кислоты начинается примерно через 10 мин. Суспензии, как правило, растворяются быстрее по сравнению с таблетками или порошками.

Продолжительность антацидного действия зависит от того, как долго препарат остается в желудке. При приеме на голодный желудок происходит быстрая эвакуация антацидов и их продолжительность действия не превышает 20-40 мин. Если в желудке содержится пища, эвакуация из него существенно замедляется, поэтому антацидный препарат, принятый после еды, дольше остается в желудке. Так, антацид принятый через 1 ч после еды, сохраняет свое кислотонейтрализующее действие примерно в течение 3 ч. Бикарбонат натрия и гидроксид магния обладают наименьшей продолжительностью нейтрализующего действия, а гидроксид алюминия и карбонат кальция - наибольшей. Для антацидов, содержащих комбинацию алюминия и магния, характерна средняя продолжительность действия.

Гастропротекторы

Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к действию агрессивных факторов желудочного сока.

Условно делятся на:

1) Истинные (повышают защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов): Мизопростол (Сайтотек), энпростил, натрия карбеноксолон.

2) 2) Пленкообразующие (создают механическую защиту слизистой оболочки): Сукральфат (Вентер), висмута нитрат основной, висмута трикалия дицитрат (Де-Нол). Мизопростол — синтетический аналог простагландина Е,. Стимулирует секрецию слизи, бикарбонатов, кроме того, снижает секрецию НС1. Простогландин Е - влияют на концентрацию соляной кислоты и пепсина в пищеварительном тракте. При нарушении их работы возникают гастрит, язва желудка, диспепсические явления в кишечнике и другие заболевания ЖКТ.

Применяется для профилактики и лечения эрозий и язв желудка, двенадцатиперстной кишки у лиц, принимающих НПВС и препараты глюкокортикостероидов.

Противопоказания: беременность. Побочные эффекты: головная боль, тошнота, диарея.

Энпрости л - синтетический аналог простагландина Е2. По фармакологическим свойствам близок к мизопростолу, однако лучше переносится и реже вызывает побочные эффекты.

Натрия карбеноксолон — препарат глицирризиновой кислоты, получаемой из экстракта лакричного (солодкового) корня. Гастропротективный эффект связан со стимуляцией секреции слизи, увеличением содержания в ней сиаловых кислот, нарушением обратной диффузии ионов водорода, повышением рег Поскольку натрия карбеноксолон быстро всасывается в желудке, то гастропротективный эффект в большей степени проявляется при язве желудка. При язве двенадцатиперстной кишки используется капсулированная форма карбеноксолона (Биогастрон).

Противопоказания к применению: сердечная недостаточность, беременность, детский возраст (до 14 лет).

Побочные эффекты натрия карбеноксолона связаны со структурным сходством с альдостероном и проявляются минералокортикостероидными эффектами (задержка натрия и воды, гипокалиемия, отеки, гипертензия).

Сукралфат — основная алюминиевая соль сульфатированной сахарозы, образующая при контакте с белками поврежденной слизистой оболочки сложный нерастворимый комплекс в виде защитной пленки на поверхности эрозии или язвы. Защитная пленка удерживается на поверхности дефекта слизистой около 6 ч. Назначение препарата в течение 4-6 нед приводит к рубцеванию язвы в 76-80% случаев.

Сукралфат снижает активность пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты. Обладает локальными антацидными свойствами: не влияя на рН всего желудочного содержимого, нейтрализует соляную кислоту в области язвы. Препарат не оказывает резорбтивного действия, выводится из организма в неизмененном виде.

Побочные эффекты: тошнота, запор.

Висмута трикалия дицитрат — коллоидный препарат висмута, образующий в кислой среде защитную пленку на поверхности эрозий и язв. Стимулируя образование простагландина Е2, увеличивает выработку защитной слизи. Угнетает развитие Helicobacter pylori.

Висмута нитрат основной — вяжущее средство. Применяется при язве желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от состояния кислотности желудочного сока. Действует длительно, принимается внутрь 2—3 раза в день. При приеме препаратов висмута стул окрашивается в темно-зеленый или черный цвет.

Викалин - препарат висмута субнитрата, содержащий также натрия гидрокарбонат, магния карбонат (антацидное и вяжущее действие), кору крушины (слабительный эффект), рутин и келлин (противовоспалительный и спазмолитический эффект).

Викаир -в отличие от викалина не содержит рутин и келлин. Викалин и викаир принимают при гиперацидном гастрите и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Курс лечения - 1—3 мес.

генераторной способности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Алюминийсодержащие

Фосфолюгель, Алмагель

Ингибиторы протонной помпы мепрозол, ранитидин, фамотидин

Огромное значение для пищеварения имеет внутрикишечная активность ферментов поджелудочной железы (ферменты - в-ва расщепляющие сложные компоненты на более простые). При их врожденном отсутствии или при приобретенной количественной или функциональной недостаточности развивается синдром нарушенного пищеварения (мальдигестия).

При вторичных ферментопатиях используют средства заместительной терапии.

• Ферментные препараты, содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка

Панзинорм, дигестал, фестал, энзистал

• Ферментные препараты, не содержащие желчь Панкреатин, ораза, нигедаза, солизим, сомилаза, креон

Ферментные препараты, содержащие желчь и ферменты поджелудочной железы, восполняют недостаточную секреторную функцию этих органов, также оказывают послабляющий эффект (назначаются при предрасположенности к запорам). Входящие в их состав экстракты слизистой оболочки желудка содержат пепсин и катепсин с высокой протеолитической активностью, а также пептиды, которые стимулируют высвобождение гастрина.