Сестринское дело в детской эндокринологии.

Сахарный диабет представляет собой хроническое нарушение всех видов обмена веществ (преимущественно углеводного), обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью ихарактеризующееся стойкой гипергликемией.Сахарный диабет занимает первое место среди патологии эндокринной системы в детском возрасте. Выделяют два основных типа сахарного диабета: инсулинзависимый (ИЗСД) (1 тип, юношеский) и инсулиннезависимый (II тип, взрослый). Наиболее часто у детей встречается 1 тип. Этиология.

Большое значение придается наследственной предрасположенности, вирусным инфекциям, аутоиммунным нарушениям. Факторами риска являются стрессовые ситуации, физические травмы, избыточное содержание в пище углеводов, ожирение, гиподинамия, необоснованная медикаментозная терапия глюкокортикоидными гормонами и диуретиками. Патогенез. В основе развития сахарного диабета лежит недостаточное количество инсулина. Недостаток инсулина приводит к резкому нарушению обмена глюкозы. Глюкоза накапливается в крови и развивается гипергликемия (в норме уровень глюкозы в крови составляет 3,3-5,5 ммоль/л). Гипергликемия приводит к глюкозурии. Относительная плотность мочи повышается, что является характерным симптомом заболевания. Глюкозурия вызывает полиурию, вследствие чего уменьшается жидкая часть крови и появляется симптом жажды - полидипсия. Вместе с водой организм теряет и электролиты: калий, магний, натрий, фосфор, хлориды, кальций. Кроме того, происходит нарушение превращения углеводов в жиры, синтеза белка и усиливается мобилизация жира из клеток жирового депо. В результате больной худеет и появляется чрезмерный аппетит (полифагия). Недостаток инсулина приводит к нарушению жирового обмена: снижается синтез жира, усиливается его распад. В крови накапливаются недоокисленные продукты жирового обмена (кетоновые тела), что приводит к сдвигу кислотно-основного состояния и развитию ацидоза. Клиническая картина. В течении заболевания различают три стадии: потенциальное нарушение толерантности к глюкозе (потенциальный диабет), нарушение толерантности к глюкозе (латентный диабет) и явный сахарный диабет. Потенциальный диабет. Имеется высокая степень риска заболевания, но его развитие необязательно. Уровень сахара в крови натощак и после нагрузки глюкозой в пределах нормы. Имеются факторы риска: наличие сахарного диабета у близких родственников, большая масса тела при рождении (более 4100 г), избыточный вес, частые заболевания, особенно инфекционные (эпидемический паротит, грипп, корь). Латентный диабет характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания. Уровень сахара в крови натощак в пределах нормы, однако, через 2 часа после нагрузки глюкозой содержание сахара в крови не возвращается к исходному уровню. Явный диабет. По характеру течения выделяют сахарный диабет с бурным течением и сахарный диабет с медленным течением. Ранними симптомами бурного сахарного диабета являются: жажда, частые и обильные мочеиспускания, никтурия и ночная жажда, симптомы обезвоживания: сухость кожи и слизистых оболочек (яркий малиновый язык). Часто, но не всегда отмечается полифагия. Характерным симптомом является резкое похудение, до 5-10 кг за короткий срок. К ранним симптомам относятся также потливость, тремор конечностей и тяготение к сладкой пищи. При медленно текущем сахарном диабете следует обращать внимание на так называемые спутники сахарного диабета - гнойно-воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек (пиодермии, фурункулез, стоматиты, вульвиты, вульвовагиниты у девочек). Если заболевание не выявлено на ранней стадии и не начато своевременное лечение, то возможно развитие кетоацидоза с последующим развитием диабетической комы. Особенности сахарного диабета у детей. Ранними симптомами сахарного диабета у детей являются: слабость, быстрая утомляемость, головокружения, жажда, ночной энурез (даже у детей старшего возраста), тошнота, похудание при наличии хорошего, даже повышенного аппетита. Отмечаются признаки обезвоживания (сухая шелушащаяся кожа, сухие слизистые оболочки, яркий язык). На щеках, лбу, веках, подбородке появляется диабетический румянец. У детей грудного возраста родители обращают внимание на необычные, как бы «накрахмаленные», пеленки из-за отложения на них кристаллов сахара. Характерны стойкие опрелости, пиодермии, грибковые поражения кожи, стоматиты, у девочек - вульвиты или вульвовагиниты. Отмечается наклонность к заболеваниям верхних дыхательных путей.Особенности клинической картины сахарного диабета у детей грудного возраста.Ранними и наиболее частыми проявлениями СД в грудном возрасте являются остановка или потеря массы тела при сохраняющемся или повышенном аппетите. Жажда и полиурия отмечается родителями не всегда, что связано, по-видимому, с трудностями выявления указанного симптома у грудных детей. Часто родителя обращают внимание на необычные, как бы «накрахмаленные» пеленки после высыхания мочи. Беспокойство ребенка, которое уменьшается после питья. Характерно снижение тургора кожи, ее сухость, фурункулы, иногда развитие некрозов. Опрелости, особенно в области наружных половых органов. Снижение иммунитета приводит к присоединению вирусной или бактериальной инфекции, чаще гнойной, что резко значительно ухудшает состояние детей. Выделяют 2 клинических варианта дебюта СД у детей грудного возраста.У одной группы больных заболевание развивается как бы внезапно по типу токсико-септического состояния. Рвота, резкое обезвоживание, интоксикация, нарастающая тяжесть состояния быстро приводят к развитию диабетической комы. У другой группы детей тяжесть состояния нарастает медленнее. Постепенно прогрессирует дистрофия, несмотря на хороший аппетит, дети беспокойны и успокаиваются после питья. Нередко присоединяются различные очаги инфекции, утяжеляющие течение болезни. Клиническая картина тяжелого СД имеет много общего с сепсисом, септикопиемией, токсической диспепсией и это нередко является причиной диагностических ошибок. В связи с указанными обстоятельствами СД у детей грудного возраста часто диагностируется в состоянии диабетической прекомы и комы.

 Лабораторная диагностика. Лабораторными показателями являются: гипергликемия (сахар крови натощак > 6,1 ммоль/л, «случайный» уровень > 11,1 ммоль/л),тест толерантности к глюкозе: утром, натощак, определяют сахар крови, после этого дают выпить раствор глюкозы (75 г глюкозы в 250 мл воды) через 2 часа определяют сахар крови. Сахарному диабету соответствует уровень сахара крови > 11,1 ммоль/л, глюкозурия (от 2 до 8%), высокая плотность мочи (более 1030). Для ориентировочного определения гликемии (экспресс-методы диагностики) можно использовать индикаторные полоски «Декстонал», «Декстростикс», «Глюкопрофиль». Для определения сахара в моче применяют «Глюкотест», «Мультистикс»; кетоновые тела в моче определяют используя «Кетостикс». Осложнения. Могут быть специфические, связанные с основным заболеванием, и неспецифические (вторичные), связанные со снижением сопротивляемости организма и присоединением вторичной инфекции. Специфичеси:ие осложнения - диабетическая ангиопатия различной локализации (ретина -, нефро -, артро -, гастро -, кардиопатия), двусторонняя диабетическая катаракта. Но самыми грозными осложнениями являются комы. Неспецифические осложнения - гнойные инфекции кожи, стоматиты, вульвиты, вульвовагиниты, пиелонефрит и др. Лечение. Назначают диетотерапию, инсулинотерапию, дозированную физическую нагрузку. Диетотерапия. Обязательна при всех клинических формах сахарного диабета. Основные ее принципы: индивидуальные подбор суточной калорийности; сбалансированная и физиологическая по содержанию белков, углеводов, минералов, жиров, витаминов диета (стол № 9); дробное шестиразовое питание с равномерным распределением калорий и углеводов (завтрак - 25%, второй завтрак - 10%, обед - 25%, полдник - 10%, ужин - 25%, второй ужин - 1 5% суточной калорийности). Из пищевого рациона исключают легкоусвояемые углеводы. Рекомендуется их замена на углеводы, содержащие большое количество клетчатки (она замедляет всасывание глюкозы). Сахар заменяют сорбитом или ксилитом. Медикаментозное лечение. Основным в лечении ИЗСД сахарного диабета является применение инсулина. Секреция инсулина у здорового человека. У здоровых людей выработка инсулина в течение дня происходит постоянно на сравнительно небольшом уровне — это называется базальной, или фоновой, секрецией инсулина. В ответ на повышение сахара в крови выделение инсулина в кровь возрастает в несколько раз — это получило название пищевой секреции инсулина. На каждую хлебную единицу у здоровых людей поджелудочная железа вырабатывает от 1 до 2 ЕД инсулина. Интенсифицированная инсулинотерапия. Самым лучшим вариантом инсулинотерапии будет тот, который напоминает естественную выработку инсулина здоровой поджелудочной железой. Такой режим носит название интенсифицированной инсулинотерапии или режима многократных инъекций. Роль базальной секреции инсулина при этом играют препараты инсулина продленного действия. А для замены пищевой секреции инсулина используются препараты инсулина короткого действия, оказывающие быстрый и выраженный сахароснижающий эффект. Доза зависит от тяжести заболевания и потери глюкозы с мочой в течение суток.Скорость всасывания инсулина зависит от того, в какой слой тела попадает игла. Инъекции инсулина должны всегда осуществляться в подкожно-жировой слой, но не внутрикожно и не внутримышечно.  Различают инсулины: ультракороткого действия (начало действия через 0-15-25мин, пик действия 1-2 часа с момента введения, длительность фармакологического действия 4 часа)Хумалог (Humalog)НовоРапид (Novorapid), короткого действия (пик действия через 2-4 часа с момента введения, длительность фармакологического действия 6-8 часов) – Актрапид НМ, Хумулин Регуляр (Humulin R), Инсуман Рапид (Insuman Rapid); средней продолжительности действия (пик через 5-10 часов, действие 1 2-18 часов) - В-инсулин, ленте, лонг, инсулонг, монотард НМ, хомофан,· длительного действия (пик через 10-18 часов, действие 20-30 часов) - ультралонг, ультраленте, ультратард НМ. Профилактика. Первичная профилактика - выявление детей, относящихся к группе риска (наличие в семье больных диабетом, нарушение углеводной толерантности). Диспансерное наблюдение за этими детьми осуществляет эндокринолог 2 раза в год. Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений у больных детей. Эти дети проходят ежемесячное обследование у эндокринолога и других специалистов (окулист, невропатолог). Комы при сахарном диабете. Диабетическая (гипергликемическая, кетоацидотическая) кoмa - это резко выраженные метаболические расстройства, связанные в первую очередь с выраженным ацидозом и кетозом на фоне гипергликемии. Причины: поздняя диагностика заболевания, нарушения в лечении (пропуск инъекций), недостаточная доза инсулина, грубые погрешности в диете, стрессы, присоединение других заболеваний. Симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, полиурия, сменяющаяся олигурией, вплоть до анурии, боли в животе, мышцах, за грудиной. Симптомы нарастают постепенно. Больной становится заторможенным с последующей потерей сознания. Пульс частый, АД снижено, запах ацетона изо рта, сухие кожные покровы, мягкие глазные яблоки. Неотложная помощь: немедленная госпитализация. Вызвать врача. Согреть больного. Оксигенотерапия. Внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида из расчета 20 мл/кг массы тела (в капельницу добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, гепарин по назначению врача). Введение инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг/ч в 150- 300 мл изотонического раствора натрия хлорида  по назначению врача (в первые 6 часов вводят 50% всего количества жидкости). Гипогликемическаякома - это резкое уменьшение количества сахара в крови, приводящее к снижению усвоения глюкозы клетками головного мозга и его гипоксии. Причины: погрешности в диете (отсутствие приема пищи после введения инсулина), отказ от еды вследствие интоксикации при сопутствующих заболеваниях, передозировка инсулина, физические нагрузки. Симптомы: кома развивается быстро, больные становятся возбужденными. Затем наступает потеря сознание, пульс редкий или частый, АД нормальное или повышено, кожа влажная (обильное потоотделение), судороги. Неотложная помощь: зависит от тяжести состояния: если больной в сознании, необходимо дать пищу, богатую углеводами (сладкий чай, белый хлеб, компот). Если больной без сознания – вызвать врача, доступ к вене, внутривенное струйное введение 20-50 мл 20-40% раствора глюкозы. При отсутствии сознания в течение 10-15 минут - внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы до тех пор, пока больной не придет в сознание.

Контрольные вопросы:1. Дать определение инсулинзависимого сахарного диабета? 2. Какие клинические симптомы характерны для манифестной стадии сахарного диабета? 3. Как оказать помощь ребенку с диабетической комой?