Сосудистая и мышечная лакуны

В подфасциальном слое под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum. Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению.

Стенками мышечной лакуны являются: спереди - паховая связка, сзади - гребень лобковой кости, медиально - arcus iliopectineus. Через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв (ветвь поясничного сплетения).

Стенками сосудистой лакуны являются: спереди - паховая связка, сзади - гребень лобковой кости, латерально - сухожильная дуга,медиально - лакунарная, или джимбернатова, связка, lig. lacunare [Gimbernat]. Через lacuna vasorum проходят бедренные артерия и вена (вена располагается медиально, а артерия - латерально), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва. Бедренная артерия может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении.Бедренные сосуды занимают 2/3 сосудистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть занята лимфатическим узлом Розенмюллера-Пирогова и рыхлой клетчаткой.

Кнутри от сосудов (v. femoralis) располагается бедренное кольцо, являющееся глубоким отверстием бедренного канала.

После удаления узла Розенмюллера-Пирогова становится видна соединительнотканная перегородка, закрывающая бедренное кольцо. Со стороны брюшной полости кольцо закрыто внутрибрюшной фасцией. Таким образом, медиальный отдел сосудистой лакуны является слабым местом, через которое может выходить бедренная грыжа формированием бедренного канала.

Топография задней области бедра

Фронтальной плоскостью, проведенной через надмыщелки бедренной кости, бедро делится на две области: переднюю и заднюю.

Кожа задней области бедра плотная, толстая. Ее иннервируют: с латеральной стороны – n. cutaneus femoris lateralis; с медиальной стороны – n. cutaneusfemorismedialis; сзади – n. cutaneusfemorisposterior.

Подкожная клетчатка хорошо выражена. Поверхностная и собственная фасции представляют продолжение аналогичных фасций передней поверхности бедра.

Мышцы заднего отдела бедра (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) являются сгибателями голени и начинаются от седалищного бугра. По направлению к подколенной ямке мышцы расходятся, образуя стороны верхнего угла fossa poplitea.

В промежутке между мышцами проходит седалищный нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно под широкой фасцией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва,сообщается вверху с клетчаточным пространством под большойягодичной мышцей; внизу с клетчаткой подколенной ямки; через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными пространствами переднемедиального отдела бедра.

Область коленного сустава

Область отделяется от выше- и нижележащих частей конечности двумя горизонтальными плоскостями, из которых верхняя проводится на два поперечных пальца выше надколенника, нижняя — на уровне бугристости большеберцовой кости.

Областьсостоитизтрехотделов: 1) regio genus anterior, s. patellaris; 2) regio genus posterior, s. poplitea; 3) коленногосустава. Границы между regio genus anterior и posterior образуют две вертикальные линии, проходящие через задние края обоих мыщелков бедренной кости

В подкожном слое передней области располагаются кожные нервы: rami cutanei femorisanteriores и n.saphenus. От последнего на уровне коленного сустава отходит ramus infrapatellaris, снабжающая кожу медиального отдела области ниже надколенника.

Собственная фасция области представляет собой продолжение широкой фасции бедра. Спереди находится конечный отдел четырехглавой мышцы бедра. Изнутри располагаются концевые сухожилия mm. sartorius, gracilis, semitendinosus и semimembranosus, а снаружи — концевое сухожилие m. biceps femoris.

M. quadriceps femoris своим сухожилием окаймляет надколенник, с краями которого мышца срастается, и продолжается в виде lig. patellae до tuberisitas tibiae, к которой прикрепляется.

Сухожилия портняжной, нежной и полусухожильной мышц, прикрепляясь к медиальной грани большеберцовой кости вблизи ее бугристости, образуют “гусиную лапку”. Сухожилие полуперепончатой мышцы разделяется на три части, из которых две прикрепляются к медиальному мыщелку большеберцовой кости, а третья образует lig. popliteum obliguum.

Артерииобласти колена образуют retеarticularegenus, часть которой, лежащая на надколеннике, выражена особенно отчетливо и называется retepatellaе.

В передней области колена в подкожной клетчатке и вблизи мест прикрепления сухожилий имеется большое количество синовиальных сумок. Книзу от надколенника, на уровне бугристости, помещаются две сумки: 1) в подкожной клетчатке (впереди lig. patellae) — bursainfrapatellarissubcutanea; 2) глубокая, междуlig. patellaeиtuberositastibiae, — bursa infrapatellaris profunda, отделенная от полости коленного сустава жировымкомком.На уровне внутреннего надмыщелка бедренной кости имеется подкожная синовиальная сумка.

Впереди надколенника располагаются bursa synoviales prepatellares: 1) subcutanea — между поверхностной и широкой фасцией; 2) subfascialis — между широкой фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы бедра; 3) subtendinea — между сухожилием четырехглавой мышцы и надкостницей. Чаще всего встречается первая сумка. Ни одна из перечисленных сумок с полостью коленного сустава не сообщается.

Исключение представляет сумка четырехглавой мышцы — bursa suprapatellaris, сообщающаяся с полостью коленного сустава в 85% случаев. Она располагается выше надколенника.

Наибольший практический интерес представляет задняя область колена. Кожа тонкая, малоподвижная. Подкожная клетчатка развита умеренно, имеет ячеистое строение. В ней проходят конечные ветви n. cutaneus femoris posterior. Поверхностная фасция хорошо выражена, связана отрогами с кожей. В ее толще позади медиального мыщелка бедра проходят ствол v. saphenamagna и n. saphenus. Собственная фасция (fascia poplitea) является продолжением fascia lata. По средней линии ямки в расщеплении фасции лежит v. saphena parva, которая прободает фасцию и впадает в подколенную вену.

Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку — fossa poplitea — с ее содержимым. состоящим из клетчатки сосудов, нервов и лимфатических узлов.

Топография подколенной ямки

Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку с ее содержимым,состоящим из клетчатки сосудов, нервов и лимфатических узлов.

Границы подколенной ямки: сверху и снаружи — сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри — сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи — латеральная головка икроножной мышцы (m. gastrocnemius) с располагающейсяглубже нее и частично над ней подошвенной мышцей (m. plantaris); снизу и изнутри — медиальная головка икроножной мышцы.

Дно подколенной ямки образуют: подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, укрепленная косой подколенной связкой, а также подколенная мышца.

Возможные пути затеков гноя из подколенной ямки:

- на заднюю область бедра (по клетчатке вдоль седалищного нерва);

- в приводящий канал (вдоль влагалища бедренной артерии и вены);

- по ходу задней большеберцовой артерии в глубокое фасциальное ложе голени;

- по ходу передней большеберцовой артерии в переднее ложе голени.

В верхнем углу подколенной ямки по средней линии проходит большеберцовый нерв, окруженный собственным фасциальным футляром, который может служить путем для распространения гнойных затеков со стороны задней поверхности бедра вниз на голень.

V. et a. popliteae расположены глубже и медиальнее от большеберцового нерва в собственном фасциальном футляре на бедренной кости и плотно прилегают друг к другу (вена – поверхностнее и латеральнее, артерия – глубже и медиальнее). Такое положение сосудов является одним из факторов образования артериовенозных аневризм при огнестрельных ранениях.

Топографо-анатомические отношения элементов основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем углу отличаются от верхнего угла: большеберцовый нерв, подколенная вена и артерия лежат в общем фасциальном футляре; латерально и поверхностно находится большеберцовый нерв; медиальнее от него и глубже – подколенная вена, медиальнее и глубже вены – подколенная артерия (снаружи внутрь и сзади наперед – «НеВА»); сосудисто-нервный пучок лежит на подколенной мышце.

Сосудисто-нервный пучок у нижнего угла ямки входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глубоким клетчаточным пространством голени.

Передняя область голени

Границы области: вверху – круговая линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости; внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек; медиально – внутренний край большеберцовой кости; латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.

Кожа тонкая, имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка развита слабо. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus. Собственная фасция (fascia cruris) хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно-фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа образована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.

В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а латеральнее нее – m. extensordigitorumlongus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Междумышцами на межкостной перепонке проходит а. tibialis anteriorс двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.

В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalismusculoperoneussuperior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.

13. Задняя область голени, голеноподколенный канал (Грубера)

Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов икры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus.

Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова).

Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного: спереди – берцовыми костями и межкостной перепонкой; латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью; медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью; сзади – собственной фасцией голени.

Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexorhallucislongus, m. tibialisposterior.

Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в голеноподколенном канале, canalis cruropopliteus. Канал ограничен: спереди – m. tibialis posterior; сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus; с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus; с латеральной стороны – m. flexor hallucis longus. Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.

Входное отверстие представляет собой щель между arcustendineusm. soleiиm. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

Первое ответвление представляет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexorhallucislongusиfibula (canalismusculoperoneusinferior).

Нижнее выходное отверстие – это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал.

Флегмоны задней области голени могут быть:

- поверхностными – подкожными и субфасциальными;

- глубокими – локализующимися в межмышечных промежуткахголенииcanaliscruropopliteus.

Флегмоны глубокого фасциального ложа задней области голени могут распространяться по ходу сосудов в соседние области (подколенную ямку, переднюю область голени, стопу).

14. Латеральная область голени