Топография большого седалищного отверстия

Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, образованное большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme.

Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии (в полости малого таза). После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Медиально от него идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края m. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, n. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой СНП ложится на крестцово-остистую связку и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока, в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Запирательный канал

Костно-фиброзный запирательный канал (canalis obturatorius) представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости, ограниченную снизу прикрепляющимися по ее краям запирательными мембраной и мышцами. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,5 см книзу от паховой связки и на 2-2,5 см кнаружи от лобкового бугорка.

Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие запирательного канала располагается у верхнего края наружной запирательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которую приходится рассекать при доступе к запирательному каналу. Длина запирательного канала - 2-3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв.

4. Бедренный треугольник (Скарпа)

Бедренный треугольник, или треугольник Скарпы, ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной - длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание - паховой связкой. Высота треугольника 15-20 см.

Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном треугольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедренные артерия и вена.

У основания треугольника бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально, бедренный нерв – кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции. К вершине бедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии.

Бедренный нерв на 3-4см книзу от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожной ветвью бедренного нерва является n. saphenus, который сопровождает далее бедренную артерию.

Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата при кровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходит глубокая артерия бедра – главная коллатераль при развитии окольного кровообращения. Ееветвямиявляются a. сircumflexa femoris lateralis и a. circumflexa femoris medialis.

Дном бедренного треугольника являются подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sulcus iliopectineus. Онапереходитвsulcusfemoralisanteriorвсредней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят бедренные сосуды и n.saphenus, прикрытые портняжной мышцей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих артерии, которые через межмышечные перегородки уходят в заднее фасциальное ложе бедра.

Бедренно-подколенный канал

Приводящий канал, canalis adductorius, или канал Хантера [Hunter](в России его традиционно называют «гунтеров канал») является продолжением передней борозды бедра на границе средней и нижней трети.

Он располагается под fascia lata и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала – апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria) между m. vastusmedialis и m. adductormagnus; латеральнаястенка – m. vastusmedialis; медиальная – m. adductormagnus.

В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и n. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы; через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare vastoadductoria является местом выхода из канала (в клетчатку под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. descendens genus, и n. saphenus.

В проксимальном направлении канал сообщается с пространством бедренного треугольника, дистально - с подколенной ямкой, по ходу a. et v. descendens genus и n. saphenus - с подкожной клетчаткой на медиальной поверхности коленного сустава и голени. Соответственно этим связям может происходить распространение гнойных процессов в этой области.

Бедренный канал

Бедренный канал в норме не существует. Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо, далее между листками широкой фасции бедра и через hiatus saphenus под кожу. Этот канал ведет из полости живота на переднюю поверхность бедра и имеет два отверстия и три стенки.

Внутреннее (глубокое) отверстие бедренного канала - бедренное кольцо- ограничено: спереди – паховой связкой; снаружи – влагалищем бедренной вены; изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati, располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости); сзади – гребенчатой связкой (lig.pectineale, или связка Купера, располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis)).

При определенных условиях сюда могут проникать предбрюшинные липомы, что является предпосылкой для образования бедренных грыж. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать a. obturatoria при ее атипичном отхождении от a. epigastrica inferior (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением.

Наружное (поверхностное) отверстие бедренного канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель, дефект в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытый решетчатой пластинкой, через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Края hiatus saphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.

Бедренный канал на поперечном сечении имеет форму трехгранной призмы. Передняя его стенка образована поверхностным листком широкой фасциимежду паховой связкой и верхним рогом подкожной щели; латеральная – соединительнотканным влагалищем бедренной вены; задняя – глубоким листком широкой фасции бедра (fascia iliopectinea). Длина бедренного канала в пределах 1-2см.