Методы изучения топографической анатомии

ОБЩИЙ РАЗДЕЛ

Методы изучения топографической анатомии

В топографической анатомии и оперативной хирургии как научной дисциплине применяются следующие основные методы исследования:

• Топографо-анатомическое препарирование.

• Макромикроскопическое препарирование через стереоскопический микроскоп.

• Приготовление пироговских замороженных срезов.

• Методы инъекции окрашенными и рентгеноконтрастными массами с последующим просветлением или рентгенографией.

• Микротопографический метод с приготовлением серийных, ориентированных, окрашенных гистотопограмм.

• Методы прижизненной визуализации - рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия.

• Компьютерное моделирование.

• Экспериментальные модели патологических процессов.

• Методы экспериментальной хирургии.

• Методы морфометрии и математического анализа.

 

Понятие о фасциальных футлярах конечностей

Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляетсобой совокупность фасциальных мешков футляров, расположенных в определённом порядке вокруг одной или двух костей. Н. И. Пирогов показал, что количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются. Мало того, отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Суть дела заключается в том, что изменения в количестве мышц, начинающихся и прилепляющихся на разных участках конечностей, а также сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и резко меняющих иногда свою топографию (как, например, лучевой нерв), и, наконец, переход мышц в сухожилия не могут не отразиться и на строении фасций. Последние, многократно делятся, и этим объясняется то обстоятельство, что количество и взаимоотношения отдельных фиброзных вместилищ меняются на разных уровнях конечностей. Так, в дистальном отделе предплечья, в окружности лучезапястного сустава, Пирогов насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном отделе предплечья, в области локтевого сустава, их всего 7—8.

В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке, и в таких случаях приходится говорить не о полных влагалищах, а о полувлагалищах, как их называл Пирогов. Это относится, например, к надостной и подостной мышцам лопатки, к квадратной пронирующей мышце предплечья, к мышцам передней поверхности голени.

Теория Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение при изучении вопроса о распространении гнойной инфекции, о продвижении затеков, гематом и т. д.

В практической хирургии эта теория получила отражение в учении о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанном А. В Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название футлярной анестезии. Вишневский различает основной футляр, образованный идущим вокруг всей конечности апоневрозом, и футляры второго порядка. образованные отрогами апоневроза, идущими от основного футляра и заключающими мышцы, сосуды, нервы.

 

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ (ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ)

Дельтовидная область

Границы областисоответствуют дельтовидной мышце. Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей, между ней и плечевой костью, расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior,анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименныевены и n.аxillaris- подмышечный нерв из сегментов С7 – С5, содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы), сухожилия мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, и синовиальная сумка.

Подключичная область

В подключичную область входят мягкие ткани, образующие переднюю стенку подмышечной впадины. Границы области: верхняя – ключица; нижняя – горизонтальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы); медиальная – край грудины; латеральная – передний край дельтовидной мышцы.

Кожа подключичной области тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строение. В ней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от ключицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу.

Собственная фасция образует футляр для большой грудной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, где могут локализоваться флегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию.

Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя поддерживающую связку подмышки (lig. suspensoriumaxillae). Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство.

В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кнаружи от ключицы, выделяют три треугольника, в пределах которых проходит СНП (подмышечные сосуды, пучки плечевого сплетения и возникающие от него нервы):

- trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу - верхним краем малой грудной мышцы; основание треугольника обращено к грудине,

- trigonum pectorale соответствует очертаниям малой грудной мышцы;

- trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу — свободным краем большой грудной; основание треугольника образует дельтовидная мышца.

Соответственно перечисленным треугольникам различают три отдела подмышечной артерии, причем первый отдел обычно относят к подключичной области, остальные два — к подмышечной.

Лопаточная область

Область заключает в себя мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки. Границы области соответствуют лопатке, которая своей остью делит эту поверхность на две ямки: надостную и подостную.

Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка слабо выражена. Поверхностная фасция плотная, собственная – тонкая, покрывает трапециевидную и широчайшую мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции плотный, прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц. На передней (реберной) поверхности лопатки находится подлопаточная мышца и клетчаточное пространство.

В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. Один из них составляют a. suprascapularis, сопровождающие ее вены и п. suprascapularis. иннервирующий надостную и полостную мышцы. Другой СНП состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli), одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n. dorsalis scapulaе), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки.

Подмышечная область

Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым суставом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой. Границы области: передняя – нижний край большой грудной мышцы; задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; медиальная – линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке; латеральная – линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых (больших потовых) и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями. Поверхностная фасция практически отсутствует. Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины: передняя – большая и малая грудные мышцы; задняя – подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца; медиальная – наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей; латеральная – медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются: рыхлая жировая клетчатка; а. axillaris с ветвями; v. axillaris с притоками; плечевое сплетение с отходящими от него нервами; лимфатические узлы и сосуды.

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum), латеральное, ограничено: сверху – краем подлопаточной мышцы; снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины; медиально – длинной головкой трехглавой мышцы; латерально – хирургической шейкой плечевой кости. В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость(а. circumflexa

humeri posteriora).Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum), медиальное, ограничено: сверху – подлопаточной мышцей; снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины; снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:

-в лопаточную область через трехстороннее отверстие;

- в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;

- по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

- через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;

- в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкойгрудной клетки.

Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины – принимают лимфу от мышц, костей и суставов верхней конечности, а также от молочной железы.

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от покровов переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов, - принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины и от плечевого сустава.

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией. В них оканчиваются лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины, часть сосудов молочной железы.

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной вены; в них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, они также осуществляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и надключичной области шеи(этим лимфогенным путем может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль).

Топография локтевой области

Границы области: вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости; внизу – круговая линия, проведенная на 4 см ниже надмыщелков плечевой кости. Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки,reg. cubiti делится на переднюю (локтевая ямка) и заднюю локтевую области.

Передняя локтевая область

Кожа тонкая, подвижная. Степень выраженности подкожной клетчатки различна и зависит от индивидуальных особенностей. Поверхностная фасция развита хорошо, образует футляры для подкожных вен и делит клетчатку на 2 слоя. В глубоком слое находятся nn. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, а также поверхностные вены локтевой области – vv. cephalica, basilica, medianacubiti,анастомозирующиемежду собой. Эти вены используются для пункции и катетеризации. Рядом с v. basilica обычно находятся ветви n. cutaneus antebrachii medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции.

Собственная фасция в локтевой ямке покрывает 3 группы мышц: наружную, среднюю и внутреннюю, и отдает две межмышечные перегородки – медиальную и латеральную.

К наружной группе относятся m. brachioradialis, m. supinator.

К медиальной группе относятся поверхностные сгибатели. Снаружикнутриэто: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.

К средней группе относятся: двуглавая мышца и ее сухожилие, конечные пучки плечевой мышцы.

Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки определяется sulcus cubitalis anterior medialis, где располагается плечевая артерия с двумя сопровождающими венами и срединный нерв.На 1-2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки, плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия затем проходит в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия направляется в щель между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв выходит из локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.

Между латеральной группой мышц и сухожилием двуглавой мышцы плеча определяется sulcuscubitalisanteriorlateralis. Здесь проходит n. cutaneusantebrachiilateralis (продолжениемышечно-кожного нерва), а в глубине борозды – лучевой нерв и a. collateralis radialis. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на уровне головки лучевой кости. Поверхностная ветвь лучевого нерва направляется вниз к лучевой борозде предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва направляется на заднюю область предплечья, прободая m. supinator.

Задняя локтевая область

Кожа задней локтевой области толстая, относительно подвижная. В подкожной клетчатке на уровне локтевого суставанаходится bursa subcutanea olecrani. Собственная фасция утолщена, имеет вид апоневроза и участвует в образовании заднего фасциального ложа предплечья. Она сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.

Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости содержит локтевой нерв и верхнюю коллатеральную локтевую артерию. Локтевой нерв здесь лежит поверхностно под собственной фасцией, что является причиной частых его травм.

Локтевая артериальная сеть образуется ветвями плечевой артерии (аа. collateralisulnarissuperioretinferior), глубокойартерии плеча (аа. collateralisradialisetmedia), лучевой артерии(a. recurrensradialis), локтевой артерии (ramianterioretposteriora. recurrentisulnaris) и задней межкостной артерии (a. Interossearecurrens).

 

Топография локтевой ямки

Локтевую ямкунепосредственно ограничивают m. brachioradialis (снаружи) и pronator teres(изнутри). Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Между сухожилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis).

Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный и медиальный. Латеральный пучок составляют n. radialis и vasa collateralia radialia. В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a. recurrens radialis, из локтевой — a. interosseacommunis и a. recurrensulnaris. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании retearticularecubiti. У места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколько лимфатических узелков, в которые вступаютглубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками m. pronatorteres.

Задняя область предплечья

Кожа на задней поверхности предплечья более толстая, чем на передней. Поверхностная фасция слабо выражена. В подкожной клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви латерального, медиального и заднего кожных нервов предплечья.

Собственная фасция плотная, многочисленными отрогамисвязана с костями предплечья. Мышцы задней области предплечья расположены в два слоя.

Поверхностный слой (снаружи внутрь): длинный лучевой разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья.

Глубокий слой (снаружи внутрь): супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разгибатель указательного пальца.

Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное пространство, ограниченное с боков фасциальными перегородками. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя венами и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу артерии,которая у дистального конца предплечья прободает межкостную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности предплечья сообщается с пространством Пирогова.

Топография запястья

Границы области: верхняя – горизонтальная линия, проведенная через основания шиловидных отростков; нижняя – горизонтальная линия, проведенная через гороховидную кость. Вертикальными линиями, проведенными через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда.

Передняя область запястья

Границы. Передняя область запястья отграничена от предплечья поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости.

Проекции. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва. У латерального (лучевого) края запястья проецируется лучевая артерия. Поскольку на этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь пальпируется ее пульсация. Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава.

Слои. Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует сanalis ulnaris, или канал Гюйона, в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия - поверхностно и латерально, нерв - глубже и медиальнее.

Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris, прикрепляющееся к гороховидной кости и далее к V пястной кости. С лучевой стороны к основанию II пястной кости проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится на 1-2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum. По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus, переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз.

Следующим слоем является самая толстая и крепкая связка кисти - удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, с лучевой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости и к кости-трапеции, а с локтевой - к гороховидной кости и к крючковидой кости.

Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует канал запястья, сanalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная (и самая мощная) часть retinaculum musculorum flexorum, а задней - глубокий листок и кости запястья. Медиальную часть пространства канала занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II-V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus.

Задняя область запястья

Границы. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости.

Проекции. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков.

Слои. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость. Собственная фасция утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum musculorum extensorum. Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum extensorum фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц-разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.

1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.

2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально - ниже середины V пястной кости.

3. Канал сухожилий m. extensordigitorum и m. extensorindicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.

4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилиеэтоймышцы, находящеесявсобственномсиновиальномвлагалище, поворачиваетподострымугломвлатеральнуюсторонуипересекаетспередисухожилиялучевыхразгибателейзапястья.

5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.

6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости.

Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale dorsale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвертый межкостные промежутки - aa. metacarpales dorsales.

Фасциальные футляры ладони

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки - латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально вглубь, в направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю поверхность приводящей мышцы I пальца и вместе с ней прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное.

Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, латеральная - вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиальная - медиальной межмышечной перегородкой, задняя - глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки.

Среднее ложе содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа располагаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга.Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное (см. вопрос 15).

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади - глубокой фасцией на первой тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально - латеральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости.

В нем располагаются мышцы I пальца кистимышцы (возвышения большого пальца): поверхностно и латерально - короткая мышца, отводящая I палец кисти, m. abductor pollicis brevis, глубже - мышца, противопоставляющая I палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них - короткий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor pollicis.

Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypothenar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади - V пястной костью, латерально - медиальной межмышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis.

Фасциальные футляры плеча

От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки, в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Стенками переднего фасциального ложаплеча, compartimentum brachii anterius, являются: спереди - собственная фасция, сзади - плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками.

Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а поверхностно - длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мышцу покрывает глубокая фасция.

С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном футляре, образованном за счет медиальной межмышечной перегородки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области - плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв.

Заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterius, ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади - собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.

Топография пальцев

Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пястных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боковых поверхностей пальцев.

Кожа ладонной поверхности плотная, малоподвижная. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строение из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соединяющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы. Поверхностная фасция на пальцах рук не выражена.

Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладонной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных артерий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхности пальцев, где образуют венозные сети.

Кожная иннервация области hypothenar, V пальца и прилежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной поверхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – срединным нервом.

Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва.

Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованы за счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует костно-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагалищем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет 2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно-фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий непосредственно к сухожилию и сращенный с ним.

Брыжеечкой сухожилия (mesotenon) называется место перехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяющих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах прикрепления сухожилия к фалангам. В других местах они становятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосуды, питающие сухожилие.

Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замкнутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикрепляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиального влагалища, при этом важно сберечь мезотенон.

Топография лучевого нерва

N. radialis составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Перед этим n. radialis дает мышечные ветви на плече для разгибателей, а также снабжает еще капсулу локтевого сустава и латеральный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего возникает боль по ходу всего лучевого нерва.Rami musculares идутк m. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus.

Поверхностная ветвь идет на предплечье в sulcusradialis латерально от a. radialis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitalesdorsales, по бокам I и II палец, а также лучевую сторону III. Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам.

Глубокая ветвь проходит сквозь m. supinator и, снабдив последнюю ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, n. interosseus (antebrachii) posterior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует.

Из хода n. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа.

Топография локтевого нерва

N. ulnaris, выходящий из медиального пучка плечевого сплетения, проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retinaculum flexorum он переходит в свою конечную ветвь — ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтевой нерв, также, как и срединный, не дает ветвей.

Топография срединного нерва

N. medianus отходит от медиального и латерального пучков плечевого сплетения двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностным сгибателем пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем — в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев.Одна из ветвей, n. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке, и иннервирует глубокие сгибающие мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum profundus), m. pronator quadratus и лучезапястный сустав. Над лучезапястным суставом n. medianus дает тонкую кожную ветвь — ramus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digitales palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis, которые иннервируются локтевым нервом.Nn. digitales palmares communes в свою очередь делятся на семь nn. digitales palmares proprii, которые идут к обоим сторонам 1 —3 пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони; пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы.

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Ягодичная область

Границы: верхняя – подвздошный гребень; нижняя – ягодичная складка; внутренняя – срединная линия крестца и копчика; наружная – линия, проведенная от передней верхней подвздошной ости до верхушки большого вертела бедренной кости.

Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительнотканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией. Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной области.

Собственная фасция плотная, продолжается вверху в собственную фасцию поясничной области, а внизу – в широкую фасцию бедра. Отроги собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на отдельные пучки, что способствует ограничению нагноительных процессов в ней (инфильтрат, абсцесс).

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя: поверхностно лежит большая ягодичная мышца; в среднем слое (сверху вниз) – средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, квадратная мышцы бедра; в глубоком слое – малая ягодичная и наружная запирательная мышцы. Между этими слоями имеются два слояжировой клетчатки.

Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное – нижний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и задний кожный нерв бедра.

Верхняя ягодичная артерия очень короткая и фиксирована фасцией к кости, поэтому при ранении она зияет и, сокращаясь, ухо