Диагностические критерии соматоформной вегетативной дисфункции.

Диагностические критерии «соматоформной вегетативной дисфункции»:

• хронические симптомы вегетативного возбуждения, которые причиняют беспокойство;

• дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;

• озабоченность и тревога по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения врачей на этот счет остаются бесплодными;

• отсутствуют данные о существенном морфофункциональном нарушении данного органа или системы.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях могут присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но они (сами по себе) не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы и не указывают на их (затрагиваемого органа или системы) органическое расстройство.

 

Вегетативная дисфункция может быть:
• перманентной (с постоянно присутствующими признаками болезни);
• пароксизмальной (приступообразной; с вегетативными кризами или паническими атаками);
• латентной (т.е. протекать скрыто).

 

Дифференциальный диагноз: Дифференциация от генерализованного тревожного расстройства основывается на преобладании психологических компонентов вегетативного возбуждения при генерализованном тревожном расстройстве, таких как страх и тревожные предчувствия, а также отсутствии постоянного отнесения других симптомов к определенному органу или системе. Вегетативные симптомы могут возникать и при соматизированных расстройствах, но по сравнению с рядом других ощущений они не обладают ни выраженностью, ни постоянством и также не приписываются все время к одному органу или системе.

 

 

41. Хроническое соматоформное болевое расстройство. Диагностические критерии и дифференциальный диагноз хронического соматоформного болевого расстройства.

 

Хроническое соматоформное болевое расстройство – разновидность соматоформного расстройства, при котором ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, в какой-либо области тела, которая длится более 6 месяцев и не может быть полностью объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством. Она появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков.

Следует отметить: в ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и в выраженных случаях может вызывать различной степени аутоагрессию ("ограниченная (circumscripta) ипохондрия").

Среди причин хронического соматоформного болевого расстройства чаще выделяют психодинамические, боль проявляется, как способ добиться любви, избежать наказания и искупить вину, способ манипулирования близкими. Имеет значение поэтому вторичная выгода от данного симптома. Презентация боли может также быть способом удержания рядом с собой объекта любви или своеобразным закрепленным рефлексом после длительного периода соматической или неврологической боли. В этиологии боли имеют значение центральные механизмы, связанные с уровнем эндорфинов.

Начало обычно внезапное с нарастанием интенсивности в течение недель-месяцев. Характерной особенностью этой боли являются ее сила, постоянство, невозможность купировать обычными анальгетиками.

 

Постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, расцениваемыми в качестве главной причины. Это головные боли, боли в спине, грудине, шее. Боль часто не соответствует зонам иннервации, но иногда напоминает болевые симптомы при какой-либо известной болезни, например, неврите бедренного нерва. Результатом проявления боли является отчетливое усиление поддержки со стороны близких или медиков.

 

Диагностика Хронического соматоформного болевого расстройства:

Общими признаками этого расстройства являются:

• упорная тяжелая и мучительная боль в разных частях тела длительностью не менее 6 месяцев;
• отсутствие подтверждаемой в результате специальных обследований соматической патологии, которая могла бы обусловить возникновение болей;
• выраженность жалоб на боли и связанное с ними снижение адаптации значительно превышают в случаях сопутствующей соматической патологии ожидаемые последствия соматических симптомов.

Дополнительными общими признаками являются:

• отсутствие симптомов эндогенного заболевания (шизофрения, МДП) и органического поражения ЦНС;
• сопоставимость с наблюдаемыми при соматической патологии болевыми ощущениями.

 

Дифференциальный диагноз: Психогенную боль сложно отличить от органической в связи с тем, что психогенные механизмы могут поддерживать органическую боль. Однако они, в отличие от органических болей, более вариабельны и мало поддаются влиянию аналгетиков, хотя чувствительны к антидепрессантам.

Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями органического происхождения, у которых еще нет определенного соматического диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что в свою очередь приводит к формированию поведения, ориентированного на поиск внимания. Различные боли весьма часты при соматизированном расстройстве, но при этом они не выделяются по своей силе и постоянству среди других жалоб.

 

42. Акцентуации характера. Определение акцентуации характера. Критерии диагностики акцентуаций характера. Явные и скрытые акцентуации. Типы акцентуаций характера (классификация А.Е. Личко) и их клинические проявления:

þ возбудимый тип;

þ истерический тип;

þ астенический тип;

þ психастенический тип;

þ шизоидный тип;

þ неустойчивый тип;

þ эпилептоидный тип.

 

Акцентуация характера – крайний вариант нормы, при котором отдельные черты хар-ра чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается уязвимость в отношении определённого рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Типы акцентуаций хар-ра по Личко:

1. Лабильный циклоид – характерны часты смены настроения, но нет чрезмерной эмоциональной реактивности, постоянной готовности настроения легко и круто менятся от незначительных причин. Увлечения нестойкие. Самооценка, отношение к суециду зависит от настроения в данный момент.

2. Лабильный – крайняя изменчивость настроения. От настроения в данный момент зависит самочувствие, аппетит, сон, трудоспособность. Способны на глубокие чувства, на большую искренность и привязанность. Самооценка отличается искренностью. Понимают что они «люди настроения» и предлагают принимать их другим такими, какие есть. Обладают хорошей интуицией. Дети непредсказуемы, с частыми и сильными перепадами настроения. Поводы для этих перепадов – незначительные мелочи (косой взгляд или неприветливая фраза). В периоды плохого настроения требуют поддержки близких. Хорошо чувствуют отношение к себе окружающих.

3. Истероидный - Истероиды отличаются высокой потребностью во внимании к себе, эгоцентризмом. Демонстративны, артистичны. Не любят, когда в их присутствии уделяют внимание кому-то другому или хвалят окружающих. Имеется высокая потребность в восхищении со стороны окружающих. Подростки истероидного типа стремятся занять исключительное положение среди ровесников, обращать на себя внимание, влиять на окружающих. Зачастую становятся инициаторами различных мероприятий. При этом истероиды неспособны организовать окружающих, не могут стать неформальным лидером, заслужить авторитет у сверстников.

4. Психастенический – Подростки этого типа характеризуются склонностью к размышлениям, самоанализу, оценке поведения окружающих. Их интеллектуальное развитие опережает сверстников. Нерешительность у них сочетается с самоуверенностью, суждения и взгляды безапелляционны. В моменты, когда необходима особая осмотрительность и внимательность, они склонны к импульсивным поступкам. С возрастом этот тип мало изменяется. Часто у них возникают обсессии, служащие средством преодоления тревоги. Также возможно употребление алкоголя или наркотиков. В отношениях мелочны и деспотичны, что мешает нормальному общению.

5. Эпилептоидный – В раннем возрасте такие дети часто плаксивы. В старшем – обижают младших, мучают животных, издеваются над теми, кто не может дать сдачи. Для них характерны властность, жестокость, самолюбие. В компании других детей стремятся быть не просто главным, а властителем. В группах, которыми они управляют, устанавливают жестокие, самодержавные порядки. Однако их власть держится в значительной мере на добровольном подчинении других детей. Предпочитают условия жесткой дисциплины, умеют угодить руководству, завладеть престижными постами, которые дают возможность проявить власть, установить свои правила.

6. Шизоидны й – Подростки этого типа замкнуты, общению со сверстниками предпочитают одиночество или компанию старших. Демонстративно равнодушны и не интересуются общением с другими людьми. Не понимают чувств, переживаний, состояние окружающих, не проявляют сочувствия. Собственные чувства также предпочитают не проявлять. Сверстники часто не понимают их, и поэтому настроены к шизоидам враждебно.

7. Сенситивный – Отличается высокой чувствительностью как к радостным, так и к пугающим или грустным событиям. Подростки не любят активных, подвижных игр, не проказничают, избегают больших компаний. С посторонними боязливы и стыдливы, производят впечатление замкнутых. С близкими знакомыми могут быть хорошими товарищами. Предпочитают общаться с людьми младше или старше их. Послушные, любят родителей.Возможно развитие комплекса неполноценности или сложности с адаптацией в коллективе. Предъявляют высокие моральные требования к себе и коллективу. Имеют развитое чувство ответственности. Усидчивы, предпочитают сложные виды деятельности. Очень тщательно подходят к выбору друзей, предпочитают старших по возрасту.

8. Астено-невротический – повышенная утомляемость, раздражительность по ничтожному поводу, склонность к ипохондричности. Аффект не отличается ни постепенным накипанием, ни силой, ни продолжительностью, в отличие от эпилептоидов. Внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям. Побеги из дому, алкоголизация не свойственны. К сверстникам тянутся, скучают, но быстро устают от них. Самооценка отражает их ипохондрические установки.

9. Конморфный – Дети и подростки конморфного типа отличаются отсутствием собственного мнения, инициативы, критичности. Они охотно подчиняются группе или авторитетам. Их жизненный настрой можно охарактеризовать словами «будь как все». При этом такие подростки склонны к морализаторству и очень консервативны. Ради защиты своих интересов представители этого типа готовы на самые неблаговидные поступки, и все эти поступки находят объяснение и оправдание в глазах конморфной личности.

10. Неустойчивый – безудержны, неустойчивы. Рано тяготеют к развлечениям. Склонны к алкоголизации, наркомании, воровству. Стремятся, как можно раньше вырваться из-под опеки. Плохо переносят одиночество. Часто становятся оружием неблагополучных группы. Трусость и недостаточная инициативность не позволяет им занять место лидера. Живут настоящим, к будущему безразличны. Учёбу легко забрасывают. Часто убегают из дома.Подростки проявляют повышенную тягу к развлечениям, безделью. Отсутствуют интересы, жизненные цели, их не волнует будущее. Часто их характеризуют как «плывущих по течению».

 

11. Гипертимный – Люди с этой акцентуацией – отличные тактики и плохие стратеги. Находчивы, предприимчивы, активны, легко ориентируются в быстро меняющихся ситуациях. Благодаря этому могут быстро улучшить своё служебное и общественное положение. Однако в отдалённом времени часто теряют положение из-за неумения продумывать последствия своих действий, участия в авантюрах и неправильного выбора товарищей.Активны, общительны, предприимчивы, настроение всегда хорошее. Дети этого типа подвижны, непоседливы, часто проказничают. Невнимательные и слабо дисциплинированные, подростки этого типа учатся нестабильно. Часто возникают конфликты со взрослыми. Имеют множество поверхностных увлечений. Часто переоценивают себя, стремятся выделиться, заработать похвалу.

12. Циклоидный – Циклоидная акцентуация характера по Личко характеризуется высокой раздражительностью и апатичностью. Дети предпочитают находиться в одиночестве дома вместо игр в компании сверстников. Тяжело переживают любые неприятности, раздражаются в ответ на замечания. Настроение меняется от хорошего, приподнятого, до угнетённого с периодичностью в несколько недель.

При взрослении проявления этой акцентуации обычно сглаживаются, но у ряда лиц могут сохраняться или надолго застревать в одной стадии, чаще угнетённо-меланхоличной. Иногда наблюдается связь перемен настроения с временами года.

13. Паранойяльный Не всегда типы акцентуации характера по Личко включают этот вариант акцентуации в силу его позднего развития. Основные проявления паранойяльного типа появляются к 30-40 годам. В детстве и подростковом возрасте для таких личностей характерна эпилептоидная или шизоидная акцентуация. Основная их черта – завышенная оценка своей личности, а соответственно наличие сверхценных идей о своей исключительности. От бредовых эти идеи отличаются тем, что воспринимаются окружающими как реальные, хотя и завышенные.

 

       Диагностические критерии:

1. парциальность.

2. стабильность.

3. социально-психологическая адаптация.

Явная акцентуация – крайний вариант нормы, отличающийся наличием постоянных черт определённого типа характера. Скрытая акцентуация – это вариант нормы, при котором в обычных условиях черты определённого типа характера выражены слабо или не проявляются совсем, но проявляются под влиянием ситуаций, предъявляющих повышенные требования к «месту наименьшего сопративления».

 

43. Расстройства личности (психопатии). Критерии диагностики. Виды расстройств личности (психопатий) по причине возникновения (конституциональная, патохарактерологическое развитие, органические). Клиническая динамика расстройств личности (компенсация-декомпенсация, фаза – реакция – развитие). Дифференциальный диагноз расстройств личности.

 

Психопатия – стойкая аномалия хар-ра с эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями преобладающими аффективными нарушениями ведущими к социальной дезадаптации личности. Критерии диагностики:

1. тотальность поражения личности.

2. стабильность.

3. социально-психологическая дезадаптация.

Виды психопатий по причине возникновения:

1. конституциональная (ядерная) - решающей в происхождении является неблагоприятная наследственноеть. Иногда удается проследить один и тот же тип характера у кого-то из родителей. Выявляются даже при самых благоприятных условиях воспитания. Однако степень их тяжести в значительной мере определяется влиянием среды. Для каждого типа имеется свой критический возраст, на который обычно падает развертывание психопатических черт. 

2. патохарактерологическая - важнейшими являются неправильное воспитание, дурное влияние окружающей среды, особенно в подростковом возрасте, когда совершается становление, характера. Последствия подобных же влияний в раннем детстве могут сглаживаться в подростковом периоде, если в это время развитие личности происходит в благоприятном окружении. На первых порах развитие еще "обратимо, но далеко зашедшее становится неотличимым от конституциональной психопатии.

3. органическая - аномалии характера бывают обусловлены действием преиатальных, натальных и ранних (первые 2—3 года жизни) постнатальных вредностей на формирующийся в раннем онтогенезе мозг. К этим вредностям относятся тяжелые токсикозы беременности, родовые травмы, внутриутробные и ранние мозговые инфекции, нейроиитоксикации, тяжелые длительные истощающие соматические заболевания с первых месяцев жизни.

По степени тяжести:

I степень - умеренная психопатия - компенсаторные механизмы достаточно выражены. Возможны продолжительные компенсации. Срывы обычно ситуативно обусловлены, их глубина и продолжительность пропорциональны психической травме. Декомпенсации проявляются заострением психопатических черт и нарушениями поведения. Социальная адаптация неустойчива. Семейные отношения дисгармоничные и крайне избирательны.

II степень – выраженная психопатия - Компенсаторные механизмы нестойки, непродолжительны. Декомпенсации могут возникать от незначительных поводов. Социальная адаптация бывает неполной и нестойкой. Способности остаются нереализованными. Отношения с родными полны конфликтов или отличаются патологической зависимостью.

III степень – тяжелая психопатия - Компенсаторные механизмы крайне слабы. Компенсации всегда неполные и непродолжительные. Декомпенсации легко возникают от незначительных причин и даже без видимого повода. Нарушения поведения могут достигать уровня уголовных преступлений, суицидных актов и других действий. Обычно имеет место постоянная и значительная социальная дезадаптация. Обнаруживается полная неспособность к поддержанию семейных отношений. Самооценка характера неправильная или отличается парциальностью. Критика к своему повелению заметно снижена, а на высоте декомпенсаций может полностью утрачиваться.

Классификация по Кербикову: ядерные, нажитые, органические (см психопатии по причине развития).

Расстройства влечений при психопатиях (сексуальные перверзии, пиромания, дромомания, суицидомания и т.п.) Эта категория нарушений поведения характеризуется повторяющимися приступами влечений, без ясной рациональной мотивации, которые противоречат интересам самого пациента и не могут быть контролируемы им. Основным признаком их является нарушение волевых функций. Патологическая склонность к азартным играм проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх. Отличают их от обычных игроков охваченность игровой деятельностью, нарушения социальных форм поведения, равнодушие к своему обнищанию и благополучию семьи. Пиромании (патологические поджоги) характеризуется стремлением совершать поджоги и любоваться огнем. Единственным мотивом которых является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят, у них полностью отсутствует чувство вины, оценка последствий своих действий. Клептомания (патологическое воровство) - предшествует чувство внутреннего напряжения, неудовлетворенности, тревоги. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью. Похищаются случайно попавшие в поле зрения пациента предметы. После кражи отсутствуют признаки сокрытия следов преступления. После совершенных краж она испытывает «необыкновенное счастье». Дромомания (патологическая склонность к бродяжничеству) – у больных периодически появляется склонность к бродяжничеству, когда без видимой причины они покидают постоянное место жительства и бесцельно переезжают из одного города в другой, где бродят по улицам, попрошайничают, а затем опять покидают его. Они отмечают у себя колебания настроения, когда на высоте тревожно ажитированного аффекта появляется желание беспричинно уходить из семьи, уехать куда-либо. По мере нормализации настроения они возвращаются домой. Сексуальные перверзии: Основными разновидностями сексуальных извращений являются: а) аутоэротизм — фантазирование на эротические темы: мастурбация (онанизм) — половое самоудовлетворение вплоть до оргазма посредством манипулирования с половыми органами руками или предметами; нарциссизм — созерцание собственного тела с любованием им; и б) альголагния — влечение и достижение сексуального удовлетворение вплоть до оргазма путем причинения физической боли или морального ущерба себе (мазохизм) или половому партнеру (садизм). К заместительным формам сексуальных перверзии относятся: гомосексуализм — половое влечение и получение наиболее яркого оргазма с лицом того же пола (у женщин — лесбианство, трибадия; у мужчин — педерастия-); визионизм — подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола (при купании, переодевании, физиологических отправлениях п т. п.); эксгибиционизм — обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола с целью получения полового удовлетворения; трансвестизм — стремление принять внешний облик лиц противоположного пола и одевать их одежду; фетишизм — получение сексуального удовлетворения при созерцании предметов интимного назначения или манипулирование ими. По направленности полового влечения на неадекватные объекты выделяют следующие виды извращения сексуального влечения: педофилия — половое влечениен к малолетним, геронтофилия — половое влечение к старикам, зоофилия или скотоложество — половое влечение к животным, некрофилия — половое влечение к трупам, пигмалионизм — половое влечение к статуям, фотографиям, картинам. Суицидомания, гомицидомания — импульсивное влечение к самоубийству или убийству.