Стадий фобического расстройства.

1) Симптоматически бедные, вегетативные, приступы (например, тахикардия, учащение пульса и т.д.).

2) Появление развернутого приступа паники.

3) Формирование признаков ипохондрии.

4) Ограниченное фобическое избегание.

5) Обширное фобическое избегание («домашний арест»).

6) Вторичная депрессия (больной дезадаптирован из-за того, что не выходит из дома, формируется депрессия).

 

 

34. Генерализованное тревожное расстройство. Клинические проявления и диагностические критерии. Распространенность, течение и прогноз генерализованного тревожного расстройства.

 

Генерализованное тревожное расстройство - это расстройство, при котором основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной").

В первичном звене медицинской помощи ГТР является самым частым из тревожных расстройств. По результатам обследования многих тысяч пациентов, распространенность ГТР в течение жизни в общей популяции составляет 6,5% (по критериям МКБ–10), в общемедицинской практике – 5–10% и даже 15%. ГТР занимает второе по частоте место после заболеваний опорно–двигательного аппарата. Частота ГТР у подростков и молодых взрослых невелика, но увеличивается с возрастом, делая резкий скачок у женщин после 35, а у мужчин после 45 лет. По мнению других авторов, средний возраст начала ГТР равен 21 году, но возрастное распределение на момент начала заболевания имеет «двугорбый» тип: первичное ГТР может начинаться уже около 13 лет, а вторичное по отношению к другим тревожным расстройствам – как правило, после 30 лет. ГТР вдвое чаще возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических заболеваний. ГТР имеет многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стрессовых событий. Через 5 лет от начала спонтанная полная ремиссия отмечается лишь у трети больных. Как правило, к моменту постановки диагноза длительность ГТР составляет 5–10 лет.

Что провоцирует Причины Генерализованного тревожного расстройства:

Существуют факты, подтверждающие генетическое происхождение панических расстройств (15% родственников первой степени заболевает). Психоанализ рассматривает расстройство как результат безуспешной бессознательной защиты против деструктивных импульсов, вызывающих тревогу.

Симптомы Генерализованного тревожного расстройства:

Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

Диагностика Генерализованного тревожного расстройства:

У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

-опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

-моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

-вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.)

-У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы.

Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода, фобического тревожного расстройства, панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства.

 

Прогноз при тревожном расстройстве зависит от множества факторов. При нерезко выраженной симптоматике, раннем обращении к психотерапевту, соблюдении рекомендаций врача, хорошей социальной адаптации на момент появления симптомов тревожного расстройства и отсутствии других психических расстройств возможно полное выздоровление. Эпидемиологические исследования, проведенные американскими специалистами в области психического здоровья, показали, что в 39% случаев все симптомы исчезают в течение 2 лет после первого обращения. В 40% случаев проявления тревожного расстройства сохраняются в течение 5 и более лет. Возможно волнообразное или непрерывное хроническое течение.

 

 

35. Обсессивно-компульсивное расстройство. Клинические проявления. Диагностические критерии обсессивно компульсивного расстройства.

 

Невроз навязчивости- (обссесивно-фобический невроз) объединяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, от которых пациенты не могут самостоятельно освободиться. Важную роль в возникновении заболевания играет конституционально-личностная предрасположенность. Среди больных преобладают лица “ мыслительного” типа, склонные к логике, самоанализу, стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмоций, тревожно-мнительные личности. Психопатии постоянно проявляются более или менее выраженными навязчивостями.

Ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Страх заболеть тяжелымисоматическими и инфекционными соматическими заболеваниями: кардиофобия, сифилофобия, спидофобия.

Страх пребывания в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте - клаустрофобия; выход на улицу и нахождение в людном месте- агорофобия, страх может возникать даже при представлении себе этой ситуации.

Страдающие фобиями стараются всячески избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. При страхе заболеть раком, часто обращаются к врачам с просьбой провести обследование, результаты которого успокаивают их, но не на долго. Иногда у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, из-за повышенного внимания к своему здоровью.

Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении привычных действий из-за того, что больной почему-то опасается неудачи- невроз ожидания (причина профессиональной несостоятельности у музыкантов, спортсменов, акробатов после незначительной травмы).

Реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли- обсессии. Больные не могут избавится от навязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литературные отрывки (“мыслительная жвачка”). Пациенты понимают болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Тяжело переживают возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (нецензурно браниться в общественном месте, совершить насилие, убить собственного ребенка).

Возможно возникновение навязчивых действий- компульсий- навязчивое мытье рук; возвращение домой, чтобы поверить выключен ли утюг и газ, закрыта ли дверь. Часто подобные действия приобретают символический характер и совершаются в качестве некоторого “магического” действия с тем, чтобы уменьшить тревогу и снять напряжение (ритуалы).

У детей могут выражаться в тиках (благоприятно протекают и полностью исчезают с завершение пубертатного периода).

Выделяют панические атаки - повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью не менее часа.

Течение невроза нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще протекает хронически, приводит к фрмированию невротического развития личности. Большинству больным свойственны настойчивая борьба с болезнью, стремление сохранить свой социальный статус и трудоспособность.

Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Это означает, что влечения, явно расходящиеся с требованиями этики, морали и законности, никогда не осуществляются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от удовлетворения желания вызывает у больного сильные переживания, постоянно сохраняются мысли о неутоленной потребности. Если последняя не носит явного антисоциального характера, больной осуществляет ее при первой же возможности. Так, человек с навязчивым страхом загрязнения может на короткое время отказаться от мытья рук, хотя постоянно мучительно думает об этом и ждет момента, когда ничто ему не помешает. Обсессивные влечения характерны для больных с неврозом навязчивых состояний. Психическая зависимость от психотропных средств (алкоголь, табак, гашиш и др.) также может выражаться в обсессивном влечении.

Компульсивное влечение - это мощное чувство, по силе сравнимое с такими жизненными потребностями, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но при неудовлетворенной потребности у них возникает невыносимое чувство физического дискомфорта. Патологическая потребность доминирует в их сознании, поэтому они быстро прекращают внутреннюю борьбу и удовлетворяют свое влечение, даже если это связано с грубыми асоциальными поступками и возможностью последующего наказания. Компульсивное влечение может быть причиной повторного насилия и серийных убийств. Ярким примером компульсивного влечения служит абстинентный синдром у страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Компульсивные влечения бывают также проявлением патологического характера (психопатии).

 

Диагностические критерии навязчивого расстройства, МКБ-10 F42:

• Наличие навязчивых мыслей либо навязчивых действий (либо тех и других) в течение большинства дней в течение минимум 2 нед.

• Навязчивые мысли (идеи и представления) и навязчивые действия имеют следующие общие признаки:

- они воспринимаются больным как его собственные мысли/действия, а не в качестве навязанных другими людьми и внешними обстоятельствами

- они повторяются в течение длительного времени и воспринимаются как неприятные, по меньшей мере, одна навязчивая мысль или навязчивое действие воспринимается как бессмысленное и преувеличенное

- больные пытаются оказать сопротивление (если навязчивые мысли и действия сохраняются в течение длительного времени, то такое сопротивление может быть минимальным). Обычно оказывается сопротивление, по меньшей мере, одной навязчивой мысли/действию

- реализация навязчивой мысли/действия сама по себе является неприятным процессом (который следует отличать от преходящего освобождения от напряжения и страха)

• Больные страдают от навязчивых мыслей и действий, либо подобные мысли и действия ограничивают их социальную и индивидуальную продуктивность, часто посредством особых затрат времени

• Наиболее частый решающий критерий: появление данного расстройства не вызвано иным психическим расстройством, таким как шизофрения или родственные заболевания (F2) или аффективное расстройство (F3) Диагноз ОКР может быть поставлен в случае, если навязчивые феномены являются основными, а указания на иные психические или соматические заболевания отсутствуют.

 

36. Неврастения. Клиника и течение неврастении. Клинические формы неврастении (гипер - и гипостеническая формы). Диагностические критерии неврастении.

 

Классически выделяют 3 вида неврозов:

4. обсессивно компульсивный невроз

5. истерический невроз

6. неврастения

Неврастения – невроз, характеризующийся сочетанием повышенной возбудимости с раздражительной слабостью, повышенной истощаемостью, расстройствами функций вегетативной нервной

К.К: состояние раздражительной слабости, сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью.

Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, раннее ему не свойственную. По случайному или малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения(вспышки возбужд обычно не продолжительны, но могут часто повторяться). Повышенная возбудимость выражается в слезливости, нетерпеливости, суетливости(больной не может ждать, старается сделать скорее, невзирая на утомление, утрачивает способность контролировать свои эмоции).

Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание.

Настроение не устойчивое, с оттенком тоскливости(при выраженной неврастении больные вялы, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес к работе и к развлечениям).

Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сноведениями, жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, изжога, метиоризм и др. диспепсические расстройства.

Часто жалуются на головные боли (каска неврастеника).

Мужчины- на расстройство половой функции (снижение полового влечения, преждевременная эякуляция).

Вегетативные расстройства - сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, боли; могут произвести впечатление соматического заболевания. Вегетативные нарушения проявляются вазомоторной лабильностью, потливостью, подергивания в отдельных мышечных группах, наклонностью к артериальной гипотонии или гипертонии. Возможны “потеря нити мысли; временное замирание мозговой деятельности”- развиваются на фоне нервного перенапряжения, кратковременны и бесследно исчезают.

Выделены 3 стадии (формы): 1- начальная, характеризуется нарушением активного торможения, проявляется раздражительностью и возбудимостью- гиперстеническая(ирриативная)неврастения;

2- промежуточная, преобладает раздражительная слабость;

3- гипостеническая неврастения, преобладает слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.

Течение и прогноз. Склонность к хронизации. Однако, среди других неврозов - это наиболее благоприятное.

 

Согласно МКБ-10,для диагностики неврастении необходимы сле­дующие признаки:

а) постоянные жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы или жалобы на слабость в теле и исто­щение после минимальных усилий;

б) не менее двух из следующих признаков:

1. мышечные боли,

2. го­ловокружение,

3. головная боль напряжения,

4. нарушение сна,

5. невозможность расслабиться,

6. раздражительность,

7. диспепсия;

в) любые вегетативные или депрессивные симптомы, не соответ­ствующие по своей продолжительности и тяжести критериямболее тяжелых психических расстройств.

 

37. Общая характеристика диссоциативных (конверсионных) расстройств. Диагностические критерии конверсионных расстройств. Диссоциативные расстройства движений и ощущений и их диагностические критерии. Клиника диссоциативной анестезии и утраты чувственного восприятия.

 

Диссоциативные (конверсионные) расстройства- расстройства, которые выражаются в утрате сознательного контро­ля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролирова­нием движений тела–с другой. Происхождение – психогенное, тесная связь по времени с трав­матическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми события­ми или нарушенными взаимоотношениями. Они более типичны для женщин, чем для мужчин, и для юно­шеского и подросткового возраста, чем для среднего возраста.

Общие признаки, заключаются

- в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое,

- осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. Предпола­гается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оце­нить.

Термин «конверсия» подразумевает неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, (которые индивидуум не может разрешить) и трансформированный в сим­птомы.

Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, но они редко на­блюдаются за исключением специально разработанных способов взаимодействия или процедур, таких как гипноз. Изменение или исчезновение диссоциативного состояния может ограничиваться длительностью этих процедур. Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремитированию спус­тя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с трав­матическим жизненным событием. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должны быть:

а) наличие клинических признаков, изложенных для отдельных диссоциативных расстройств;

б)         отсутствие какого-либо физического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы;

в)         наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным).