Критериями возможности прекращения ИВЛ являются:

1. эффективность спонтанного дыхания

2. восстановление устойчивого уровня бодрствования

3. стабилизация гемодинамических показателей.

Перед удалением эндотрахеальной трубки необходимо исключить наличие у больного расстройств глотания (эндоскопическая оценка смыкания голосовых связок, проба эффективности глотания раствора с красителем).

                                                   b) КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

Задача ИТ: Поддержание достаточной церебральной перфузии. Следует стремиться к поддержанию АДср в пределах 80–100 мм рт.ст. Однако у пациентов, длительно страдающих артериальной гипертензией, может понадобиться больший уровень АД. ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О.

NB! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст.! При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст. за каждые 4 часа, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии. Важно не допускать падения АД < 160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией).

К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150\70-80 мм.рт.ст., а при билатеральном стенозе 150-180\70-80 мм.рт.ст.

У пациентов с показанием к системному тромболизису АД должно быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст., а в последующие за тромболизом сутки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. Дополнительными показаниями к снижению АД могут быть острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия. NB! Гипотензивная терапия проводится согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Артериальная гипертензия». Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников).

Решение о тактике инфузионной терапии у больного с ИИ выносят на основании результатов оценки волемического статуса больного. Назначают объем инфузионной терапии, достаточный для поддержания нормоволемии.

В структуре инфузии используют как коллоидные, так и кристаллоидные препараты. При расчете объема инфузионной терапии следует учитывать: 

Ø Физиологическую потребность в жидкости (30–40 мл/кг/сут)

Ø Потери жидкости, связанные с дыханием и потоотделением, лихорадкой, парезом кишечника, стулом, полиурией, удалением цереброспинальной жидкости.

Ø При проведении расчетов необходимо учитывать объем энтерального питания (эп)

· Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным. В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.

· Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.

· При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения АДср используют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон и др.). Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирования гиповолемии), что следует учитывать при расчете объема инфузионной терапии.

c) КОРРЕКЦИЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

Следует стремиться к поддержанию уровня глюкозы в плазме крови не выше 10 ммоль/л. (6-10 мм/л)

Ø Содержание глюкозы в плазме крови 10 ммоль/л и выше оправдывает немедленное введение инсулина 4– 8 ЕД подкожно с последующим мониторингом уровня гликемии 4–6 раз в день в течение 2–3 сут.

Ø При персистирующей гипергликемии более 8–10 ммоль/л используют постоянное в/в введение инсулина. Инфузию инсулина начинают со скорости 2–4 ЕД/ч. В дальнейшем скорость и дозу вводимого инсулина подбирают индивидуально, ориентируясь на уровень гликемии.

Ø Для поддержания нормогликемии и максимально раннего отказа от применения инсулина следует ограничить экзогенное введение глюкозы и использовать специальные смеси для ЭП со сниженным содержанием глюкозы.

Ø При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы (препарат для регидратации и дезинтоксикации, раствор для инфузий 20% и 40% по 250 мл, 500 мл) или болюсно в/в 40% глюкоза 30,0 мл.

d) КУПИРОВАНИЕ СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА