Установление прижизненности по микроскопическим признакам

Признаки прижизненности, обусловленные:

• сосудистой реакцией тканей, которая в раневом воспалении протекает в три фазы:

− фаза вазоконстрикции, продолжается от нескольких секунд до 5 мин и выражается в спазме сосудов;

− фаза ранней дилатации, достигает максимума через 10 мин и характеризуется проницаемостью сосудов для белков плазмы;

− фаза поздней дилатации, длится несколько часов, характеризуется капиллярным полнокровием сосудистых сплетений дермы, подкожной жировой клетчатки и мышцы.

В ответ на повреждение в тканях развивается сначала сосудистая, а затем клеточная реакции. Сосудистая реакция в раневом воспалении протекает в три фазы. Первая – фаза вазоконстрикции, продолжается от нескольких секунд до 5 минут и выражается в спазме сосудов. Вторая фаза – ранняя дилятация достигает максимума через 10 минут после травмы и характеризуется проницаемостью сосудов для белков плазмы. Поздняя фаза – дилятации, длящаяся несколько часов, характеризуется капиллярным полнокровием сосудистых сплетений дермы, подкожной жировой клетчатки и мышцы.

Клеточная реакция выявляется через 2-6 часов и проходит в три фазы. Первая лейкоцитарная фаза – проявляется через 30-40 минут после повреждения краевым стоянием лейкоцитов в сосудах микроциркуляторного русла. К 3-4 часу количество лейкоцитов возрастает и к 12-16 часам формируется лейкоцитарный вал. К концу первых суток количество лейкоцитов достигает максимума, затем их количество постепенно снижается. В макрофагической фазе воспаления происходит очищение раны, наблюдается увеличение количества макрофагов с максимумом на 3 сутки и постепенным последующим уменьшением. Третья фибробластическая фаза начинается на 3-4 сутки, выражается в появлении фибробластов, формирующих грануляционную ткань. Количество фибробластов достигает своего максимума к 5 суткам, затем постепенно снижается.

В зоне повреждения кожи и мягких тканей сразу после его возникновения, развивается активная гиперемия, мелкие сосуды расширяются, наблюдаются мелкие диапедезные кровоизлияния. К этому же периоду относится дегрануляция тучных клеток. Через 30–40 мин в капиллярах заметно краевое стояние лейкоцитов. К концу первого часа развиваются явления экссудации: реактивный отек и выпадение фибрина. Через 4–6 ч начинают выявляться гемолиз эритроцитов (их постепенная гомогенизация), некротические изменения поврежденных тканей и их лейкоцитарная инфильтрация. Вначале это небольшие скопления полиморфноядерных лейкоцитов вокруг сосудов, к 12–16 часам они приобретают вид лейкоцитарного вала, отграничивающего зону повреждения. Начиная с шестого часа, появляются первые моноциты и лимфоциты, число которых постепенно увеличивается. В конце первых суток начинается пролиферация эпителия из краев раны и фибробластов из окружающей повреждение ткани. Митозы видны в фибробластах приблизительно с 15 часов. На третьи сутки формируются новообразованные капилляры, а к концу первой недели грануляционная ткань начинает созревать и в макрофагах определяется гемосидерин. К концу второй недели вследствие распада сидерофагов появляются внеклеточные глыбки гемосидерина. В это же время он начинает превращаться в гематоидин. Зрелый рубец формируется через месяц и более. Воспалительные явления прекращаются, увеличивается содержание коллагена и эластина, снижается количество сосудов.

Иная динамика заживления повреждений отмечается в мозге и его оболочках, где все реакции, включая гемолиз, замедлены по сравнению с изменениями кожи и мягких тканей. Это связано с приспособительными изменениями тонуса сосудов, с последующим развитием вторичных некрозов в результате нарушения гемоциркуляции и отека, а также с участием астро- и микроглии в резорбции детрита и формировании рубца. Исключение представляет собой периваскулярный отек, который можно наблюдать уже через 15 мин после травмы в виде светлого промежутка между стенкой капилляра и окружающей тканью. Однако при электронно-микроскопическом исследовании оказывается, что этот светлый промежуток в действительности представляет собой набухшие отростки глиальных клеток, окружающих капилляры.

При ушибе мозга в центре очага располагаются множественные изолированные и сливающиеся очаги кровоизлияний. Мозговая ткань между ними подвергается некрозу. При смерти в ближайшие минуты после ушиба мозга обнаруживаются полнокро­вие артериол и стаз в единичных микрососудах, набухание нейро­нов и отек дренажной глии, которые позволяют судить о прижизненности повреждения мозга. Однако распространенными эти явления становятся лишь через час.

Вокруг нарастает отек, который вместе с нарушениями кровоообращения приводит к развитию дистрофии нейронов, вторичных некрозов и росту очага.

Уже через 10 минут после травмы на периферии очага могут появляться сегментоядерные лейкоциты. Их количество нарастает в течение 1–3 суток, и они проникают вглубь очага геморрагического размягчения. В начале вторых суток к ним присоединяются макрофаги. В конце второй недели зона некроза окружается зернистыми шарами (производными макрофагов), резорбирующими излившуюся кровь и детрит. Активированные формы Т-лимфоцитов появляются лишь через 3–7 суток после травмы.

Активное врастание в зону некроза новообразованных сосудов начинается через 6–7 дней при ушибе средней тяжести и через 4–6 недель — при тяжелом. Через 8–22 суток после ушиба мозга в очаге по­вреждения можно обнаружить также митозы эндотелиоцитов и глиальных клеток.

Исходом мелких очагов являются рубцы, состоящие из глиальных клеток и волокон, крупных — кисты, окруженные зоной пигментированного рубца, содержащего как глиальные, так и соединительнотканные волокна. Мягкие мозговые оболочки срастаются между собой, а при тяжелых ушибах — с твердой мозговой оболочкой.

Главным морфологическим признаком ушиба спинного мозга являются кровоизлияния, образующиеся сразу после причинения травмы в результате разрыва мелких сосудов. Первичная реакция на действие повреждающего фактора характеризуется активацией симпатоадреналовой системы и дегрануляцией тканевых базофилов. В капиллярах отмечаются нарушения кровообращения в виде полнокровия и стазов крови.

Уже через 15 мин после травмы наблюдается отек белого вещества, через 30 мин — полнокровие венул, спазм артерий и артериол. Через 1–3 ч после контузии в стенке сосудов и расширенных периваскулярных пространствах почвляются плазма, круглоклеточные элементы и лейкоциты. Капиллярная сеть редеет, в сером веществе появляются бессосудистые участки. В сером веществе отмечаются гибель нейронов и нейронофагия, в том числе и лей­коцитами.

Спустя 3–6 ч в сером веществе появляется большое число вторичных геморрагий. Наблюдается фибриноидный некроз сосудистых стенок. Из сосудов начинают выходить моноциты.

Признаки стабилизации кровотока через 3–12 ч после повреж­дения сменяются к концу суток грубыми изменениями микроциркуляторного русла. Наступает истощение приспособительных механизмов, включая деструкцию адренергического нервного аппарата. Резко снижаются активность транспортных ферментов в стенках капилляров, концентрация тка­невых базофилов, падает содержание биогенных аминов. Через 12–18 ч на фоне продолжающихся сосудистых нарушений в виде спазма, фибриноидного некроза и инфильтрации стенок артерий возникают очаги некроза в сером веществе. Отмечается отчетливая временная зависимость между изменениями в системе микроциркуляции и деструктивными процессами в нервной ткани. Это подтверждает мнение о том, что развитие некроза в спинном мозге при его травме в значительной степени предопределяется микрососудистыми нарушениями. К концу первых суток после травмы участки геморрагического пропитывания мозга имеют вид гомогенной эозино­фильной массы, среди которой можно различить свежие и гемолизированные эритроциты, макрофаги, нагруженные гемосидерином, нейтрофилы и эозинофилы. По перифе­рии наблюдаются отечные изменения, нейроны находятся в состоянии набухания и эозинофильной дегенера­ции.

Динамика заживления повреждений костной ткани также имеет специфику, связанную с формированием сначала хрящевой и/или грубоволокнистой, а потом пластинчатой костной мозоли.

Сразу после возникновения повреждения происходит выброс гистамина и серотонина, нарушаются ферментативные процессы. Эти изменения происходят в определенной последовательности, что позволяет использовать их для диагностики давности возникновения повреждений. Нарушения ферментативных процессов выявляют гистохимическими и биохимическими методами.

Существует гистохимический метод, позволяющий определять срок травмы по изменениям тинкториальных свойств фибрина. В первые 5–6 часов фибрин окрашивается в желто-оранжевый цвет, в последующие 6 часов становиться оранжево-красным, к 18 часам ярко-красным, к 24 часам приобретает фиолетовый оттенок и к 2 суткам становится серовато-сиреневым.

Процессы заживления сопровождаются нарушениями физических и биофизических свойств тканей, в частности, их электрических и магнитных характеристик. В ряде случаев характер изменений в зоне повреждения улавливают методами ультразвуковой эхолокации и тепловидения.

Переживание травмы сопровождается деятельностью органов. Нейроэндокринная система отвечает на травму развитием общего адаптационного синдрома. Обычно под ним понимают, прежде всего, структурно-функциональные изменения в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, состоящие в полнокровии и повышенной активности этих органов (первая стадия), появлении клеток в состоянии функционального истощения (уменьшение числа секреторных гранул в гипоталамусе и гипофизе, делипоидизация коры надпочечников во вторую стадию, развитии дистрофии и очагов некроза (третья стадия). В действительности стресс включает также реакцию вегетативной нервной системы и всех эндокринных желез, а также других органов (стресс приводит к развитию острых эрозий и язв желудка и т.д.).

Наиболее информативно в диагностике прижизненных и посмертных повреждений исследование ферментов из класса оксидоредуктаз (сукцинатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа, НАДФ-диафораза) и гидролаз (фосфомоноэстераза, липазы, химотрипсиноподобный фермент, общая эстераза). Для доказательства прижизненности травмы используют количественную характеристику белковых фракций скелетных мышц, относительную диэлектрическую проницаемость и проводимость крови и других биологических тканей.