Искусственное вскармливание.

Искусственное вскармливание – это вскармливание ребенка грудного возраста специальными смесями, а материнское молоко он совсем не получает или оно составляет 1/5 и менее суточного объема пищи.   

Основные причины перевода ребенка на искусственное вскармливание:

 - агалактия;

 - тяжелая патология у матери в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистая, почечная, печеночная и др.);

 - психические заболевания матери (послеродовый психоз, шизофрения, эпилепсия и др.);

 - ранний после родов выход на работу, занятия в учебных заведениях;

 - нежелание матери кормить ребенка грудью с целью сохранения формы грудных желез.

Все смеси, применяемые для вскармливания детей можно разделить на сухие и жидкие, кислые и сладкие, начальные для вскармливания детей первых 6-ти месяцев жизни и последующие для вскармливания детей старше 6-ти месяцев жизни. Смеси неадаптированные (простые) и адаптированные. Адаптированные: основные (для вскармливания здоровых детей); профилактические (для вскармливания детей с отягощенным аллергологическим анамнезом или с минимальными пищеварительными проблемами) и лечебные (для детей с патологией).

При приготовлении молочных смесей для искусственного вскармливания наиболее часто применяется коровье молоко, к которому предъявляются определенные требования (гарантийное молоко): оно должно содержать не менее 3,5г/л жира; не менее 40 – 45г/л сахара; иметь кислотность не более 20градусов по Тернеру и давать не менее 85г/л сухого остатка. Общее количество бактерий не должно превышать 50000 на 1 мл, а титр кишечной палочки не более 1:10. Патогенных и гнилостных микробов молоко не должно содержать.

Неадаптированные (простые) смеси, приготовленные из коровьего молока путем его разведения, существенно отличаются по качеству от женского молока. Для разведения коровьего молока используются слизистые отвары, которые готовятся чаще всего из рисовой или гречневой круп. Для приготовления 5% отвара берется 1 чайная ложка рисовой или гречневой крупы на 100 мл воды, кипятится, процеживается и молоко разводят полученным отваром.

Все простые смеси, в зависимости от разведения, делятся на 3 группы – смесь1 (или А-смесь), смесь2 (Б-смесь) и смесь3 (В-смесь). Ребенок первых 2-х недель жизни получает смесь2 (Б-смесь), в которой соотношения коровьего молока и отвара 1:1 (например: 50мл молоко и 50 мл отвара). В зависимости от состава отвара такие смеси называются Б-рис, Б-греча.    С 2 недель до 3 месяцев применяется смесь 3 (В- рис, В- греча), где соотношение коровьего молока и отвара 2:1 (пример: 100мл молока и 50 мл отвара). Все эти смеси необходимо обогатить 5% сахара (в коровьем молоке углеводов меньше, чем в женском). Смесь 1 (А смесь) не применяется для вскармливания ребенка из-за низкой калорийности!

Неадаптированные кисломолочные смеси это кефир и его разведения слизистыми отварами аналогично простым сладким смесям (Б – кефир, В - кефир). Белок в кисломолочных смесях находится в створоженном состоянии и накапливающаяся молочная кислота способствует повышению секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, поэтому кисломолочные смеси легче перевариваются. Кисломолочные смеси нормализуют микрофлору кишечника. В то же время кисломолочные смеси способствуют повышенной экскреции с мочой аммиака, повышенному выведению солей и накоплению большого количества кислых радикалов. Потому назначение кисломолочных смесей в больших количествах нецелесообразно, их назначают 1 – 2 кормления в сутки.

В настоящее время в большинстве стран искусственное вскармливание проводят с использованием современных адаптированных смесей на основе коровьего молока. В некоторых странах адаптированные смеси готовятся на основе кобыльего, козьего, верблюжьего или оленьего молока. По составу ингредиентов (белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ) адаптированные смеси наиболее приближены к женскому молоку. В адаптированных смесях белок коровьего молока подвергается специальной обработке, в результате чего количество белков уменьшается до цифр близких к женскому молоку, увеличивается количество альбуминов и глобулинов, а количество казеина уменьшается. С целью введения дополнительно полиненасыщенных жирных кислот в адаптированные смеси добавляют растительные масла (подсолнечное, кукурузное). В состав адаптированных смесей вводится лизоцим, таурин, карнитин, витамины, проводится коррекция микроэлементов. Аминокислота таурин необходима детям первых месяцев жизни для формирования органа зрения и головного мозга. Витаминоподобное соединение карнитин способствует транспорту жирных кислот в митохондрии. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к грудному молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к тем, которые соблюдаются при кормлении грудью (то же количество кормлений, тот же расчет по энергетической ценности, те же сроки введения прикорма).

 Выделяют сухие пресные и нативные пресные заменители грудного молока. Способ приготовления, срок хранения смеси и возраст ребенка, для которого предназначена смесь указываются на упаковке.

В разных странах мира разрабатываются и применяются адаптированные смеси, как например – «Малютка 1 Плюс», «Малютка 2 Плюс», «Малютка 3 Плюс», «Малыш Истринский», «Нутрилак Пре» (Россия); «Виталакт», «Детолакт», «Малыш» (Украина); «Симилак», «Энфалак» (США); «Нутрилон», «Топ-Топ» (Голландия); «Бона», «Туттели» (Финляндия); «НАН», «Нестожен» (Швейцария) и др. Одними из лучших являются смесь «Нутрилон», применяемая от рождения до 6 месяцев, и «Нутрилон - 2», используемая от 6 месяцев до 2-х лет.

Эффективными являются специальные смеси, применяемые с профилактической и лечебной целью:

 - смеси, применяемые при недоношенности – «Алпрем», «Пре - Нутрилон»;

 - «Нутрилон Антирефлюкс», «Детолакт-антирефлюкс», «Nestogen» - смеси для грудных детей, страдающих срыгиванием;

 - «Нутрилон-соя», «Детолакт-соя», «Тутели - соя» - смеси для малышей, страдающих аллергией на белок коровьего молока;

 - «Детолакт -2» - рекомендуется с целью профилактики анемии;

 - «Детолакт - бифидус» применяется при дисбактериозе кишечника.

 - «Хипп – ГА -1», «Фризопеп -1» «Алфере», «Нутрилон - пепти» применяют при нарушениях пищеварения (гипотрофиях);

 - кисломолочные смеси (частично или полностью адаптированные), содержащие пре и пробиотики – «НАН - кисломолочный», ацидофильная «Малютка» и др.

Лечебные смеси применяются для профилактики и лечения кишечных расстройств, дисбактериоза, аллергических реакций. Но эти смеси применяются только с лечебной целью!

Кисломолочные смеси нормализуют моторику кишечника, улучшают усвоение белков, легче переносятся при латентной лактазной недостаточности. В то же время они раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта.

Детям с непереносимостью белка коровьего молока нередко назначают соевые смеси, где животный белок заменен на растительный. Однако доля животного белка в рационе грудного ребенка должна составлять не менее 90% и в более тяжелых случаях для лечения детей с непереносимостью цельного молока назначают смеси на основе гидролизованных белков, содержащих свободные аминокислоты и олигопептиды. Их назначают при отсутствии эффекта от других смесей на ограниченный промежуток времени (2 -4 недели), а потом переводят постепенно на полноценные смеси.

 Особенности искусственного вскармливания.

Ребенок, находящийся на искусственном вскармливании получает смесь из бутылочки с соской (рожок). Отверстие в соске должно быть таким, чтобы смесь не вытекала струйкой, а выходила каплями (в продаже имеются такие соски с соответствующими отверстиями). При кормлении бутылочку надо держать под наклоном, так чтобы горлышко бутылки было заполнено смесью, и ребенок не заглатывал воздух (глотание воздуха приводит к срыгиванию).

Смесь должна быть стерильной и иметь температуру 37 – 38 градусов. Приготовленную смесь можно хранить при комнатной температуре не более 2-х часов, а в холодильнике до суток.

 Объем пищи при искусственном вскармливании должен быть таким же, как и при естественном вскармливании.

Ребенок, находящийся на искусственном вскармливании должен получать белка больше (3,5 – 4г/кг), чем при естественном вскармливании. Необходимое количество жиров и углеводов одинаково при всех видах вскармливания (жиры 6,5 – 6 г/кг, углеводы – 12 – 14 г/кг в сутки).

Суточное количество кормлений при искусственном вскармливании на одно меньше, чем при естественном вскармливании, т.е. 6 раз в сутки с первого месяца жизни (пища дольше задерживается в желудке). В неонатальном периоде, особенно недоношенных и ослабленных детей можно кормить 7 - 8 раз. Оптимальным является свободный режим кормления.

После введения прикорма режим кормления при всех видах вскармливания 5 раз в сутки.

Первый прикорм при искусственном вскармливании вводится с 4 месяцев, второй – 5 месяцев и т. д. Правила введения прикорма аналогичны правилам при естественном вскармливании.

Правила дачи пищевых добавок аналогичны таковым при естественном вскармливании, если ребенок получает адаптированные смеси, при вскармливании неадаптированными смесями пищевые добавки вводятся на 2 -4 недели раньше.

Ошибки при искусственном вскармливании:

 - частые изменения в пище (замена одной смеси на другую),

 - ограничение диеты и перевод ребенка на другую смесь при малейшем ухудшении стула,

 - назначение кисломолочных смесей в большом количестве,

 -перевод на лечебные смеси при незначительных проявлениях аллергии,

 - упорное кормление одной смесью, несмотря на длительное прекращение нарастание массы тела (2-3 недели),

 - игнорирование индивидуальных особенностей ребенка и условий окружающей его среды.

 Смешанное вскармливание.

Смешанное вскармливание – когда ребенок при недостатке женского молока докармливается молочными смесями. Дополнительное питание молочными смесями называется докормом. Эффективность смешанного вскармливания зависит от соотношения в суточном рационе количества женского молока и смесей, используемых для докорма. Если женское молоко составляет более 2/3 суточного рациона, то эффективность смешанного вскармливания приближается к естественному. Если женское молоко составляет менее 1/3 суточного рациона, то по эффективности смешанное вскармливание приближается к искусственному.

Причины перевода ребенка на смешанное вскармливание:

 - гипогалактия;

 - социально-бытовые факторы (мама работает или студентка, учится и др.);

 - некоторые заболевания матери, когда нет оснований отнимать ребенка от груди, но желательно уменьшить число грудных кормлений  (заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная патология и др.);

 - неполноценное материнское молоко, когда у ребенка на естественном вскармливании развивается гипотрофия или тяжелая анемия.

Существуют две методики смешанного вскармливания:

1. Когда ребенок каждое кормление прикладывается к груди и затем докармливается смесью (гипогалактия).

2. Ребенок одно кормление прикладывается к груди, а другое кормится смесью, таким образом он получает в течении суток 2-3 раза грудь и 3-4 раза смесь (если мать работает или учится).  

Основная причина перевода ребенка на смешанное вскармливание это истинная гипогалактия. 

Симптомами голодания ребенка являются:

 - беспокойство ребенка после кормления, не выдерживает интервалы между кормлениями, сосет кулачки, отмечается отсутствие молока в грудной железе после кормления, урежается мочеиспускание, кривая массы тела уплощается или «падает». При подозрении на гипогалактию проводят контрольное взвешивание и определяют необходимое количество докорма. Контрольное взвешивание проводится не менее 3-х раз в сутки в разные часы. Ребенок взвешивается до и после каждого кормления и разница показаний говорит о количестве молока, которое он высосал из груди. Производя подсчет необходимого количества молока по формулам и зная количество молока, получаемого от матери, можно рассчитать объем докорма. При смешанном вскармливании в качестве докорма рекомендуется использовать адаптированные смеси. Для поддержания у матери достаточной лактации и для ее стимулирования целесообразно давать докорм после каждого кормления грудью, следя за тем, чтобы молочная железа полностью опорожнялась. При редком прикладывании ребенка к груди снижается лактация у матери и возникает угроза перевода ребенка на искусственное вскармливание. Не рекомендуется давать докорм через соску, ребенок может отказаться от груди, привыкнув к легкому сосанию через соску, или нужно брать соску с маленьким отверстием. Поэтому лучше давать докорм с чайной ложечки! Даже при небольшом количестве грудного молока, его следует сохранять как можно дольше! Температура смеси должна быть приближена к температуре грудного молока. Прикорм вводится на 2 недели раньше, чем при естественном вскармливании.

При смешанном вскармливании, так же как и при искусственном потребность ребенка в калориях, белках, жирах и углеводах зависит от молочных смесей, которые используются в качестве докорма. При использовании адаптированных смесей потребность остается такой же, как и при естественном вскармливании. При использовании неадаптированных смесей потребность в белке 3г/ кг массы тела, если докорм не более 1/3 суточного рациона и 3,5 – 4 г/кг при докорме 2/3 и более суточного рациона. Количество жира и углеводов такое же, как и при естественном вскармливании.

Гипогалактия – пониженная секреторная способность молочных желез в период лактации. Гипогалактия может быть ранняя, когда недостаточное образования молока наблюдается сразу после родов (ранняя форма гипогалактии) и поздняя, когда недостаточное образование молока отмечается в более отдаленный период через 10 дней и более (поздняя форма).

 Кроме ранней и поздней форм гипогалактии различают первичную и вторичную гипогалактию. Первичная (истинная) гипогалактия встречается не более, чем у 5% женщин. В большинстве случаев встречается вторичная гипогалактия, которая вызывается различными причинами, среди которых ранее и необоснованное введение докорма, отсутствие у женщины доминанты лактации, неблагоприятные семейные обстоятельства, стрессы и др.

Различают 4 степени пониженной секреторной способности молочных желез:

 - 1 степень – дефицит молока по отношению к потребности ребенка до 25%;

 - 2 степень - дефицит молока 26% - 50%;

 - 3 степень – 51% - 75%;

 - 4 степень – дефицит молока более 75%.

Образование молока в грудной железе стимулируется пролактином (гормон гипофиза), а выделение молока – окситоцином. Функция гипофиза находится под влиянием гипоталамуса. Поэтому нейроэндокринные расстройства считаются одной из причин возникновения первичной гипогалактии. Частыми факторами развития гипогалактии являются болезни матери и осложнения беременности (тяжелые гестозы беременных, обширные акушерские операции, массивные кровотечения и др.), позднее прикладывание ребенка к груди, недостаточная активность ребенка при кормлении (вялые сосуны). Ранняя гипогалактия часто является и первичной.

Вторичная гипогалактия развивается при неправильной технике кормления ребенка, при недостаточном питании матери, переутомлении, стрессах, заболеваниях матери и др.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. В основе их лежат сдвиги в гормональной системе женщины, связанные с периодичностью гормональной регуляции лактации, а так же с интенсивным ростом ребенка и увеличением у него аппетита. Лактационные кризы возникают на 6 неделе, в 3, 4,7, 8 месяцев лактации, продолжительностью 3 – 4 дня. В этот период необходимо чаще прикладывать ребенка к груди, увеличить объем принимаемой жидкости, рекомендуется прием витаминно – минеральных комплексов («Мама-плюс»).

Лечение гипогалактии.

- щадящий режим;

- коррекция питания матери;

 - беседа о преимуществе грудного вскармливания;

 - прием витаминно-минеральных комплексов;

- никотиновая кислота по 0,5г за 15-20 минут до кормления ребенка (не менее чем через 40 минут после приема пищи самой матерью) 4 раза в день;

 - глютаминовая кислота по 1,0г 3 раза в день через 20 минут после еды, хорошо сочетать с аскорбиновой кислотой по 0,2г 3 раза в день;

- апилак по 10 мг 3 раза в день под язык до полного рассасывания в течение 10 – 15 дней;

 - витамин Е по 15 - 20 мг в день в течении 1 – 1,5 месяцев;

- ультрофиолетовое облучение молочных желез в течение 2-х недель;

 Главными условиями предупреждения развития гипогалактии являются: соблюдение правильной техники кормления, кормить ребенка «по требованию», сцеживание остатков молока, не докармливать ребенка из бутылки.

Нужно помнить, что только грудное молоко – залог успешного физического и умственного развития, социальной адаптации к жизни и работоспособности ребенка!

 

В настоящее время ВОЗ рекомендует ввести следующую терминологию в названия вскармливания:

 - «исключительно грудное вскармливание» – с момента рождения и до 4 – 6 месяцев ребенок кормится только грудным молоком и больше ничего не получает включая воду;

 - «преимущественно грудное вскармливание» - ребенок с рождения кормится только грудным молоком, но может получать воду и с 3-х месяцев фруктовые соки;

 - «дополнительное» вскармливание – ребенок получает грудное молоко и регулярно докармливается адаптированными молочными смесями (более, чем 100 мл), что соответствует смешанному вскармливанию;

 - искусственное вскармливание – ребенок кормится из бутылочки с соской заменителями грудного молока (смесями), независимо от наличия или отсутствия прикорма;

 - «вскармливание из бутылочки» - когда ребенок получает из бутылочки с соской смесь или сцеженное грудное молоко (этот термин определяет только технику кормления).

                                                                                                                                 Приложение

 Содержание основных ингредиентов в пищевых продуктах (г/100 мл) и калорийность (ккал/100 г).

 

Название продукта	Белки	Жиры	Углеводы	Калорийность
Молоко женское	1,1 – 1,5 (1,4)	3,5–4,5 (3,5)	7,0	70
Молоко коровье	2,8-3,5 (2,8)	3,2-3,5 (3,2)	4,7	60 – 65
Кефир с 10% сахара	3,4	3,4	14,2	102
Масло сливочное	0,4	78,5	0,5	734
Масло подсолнечное	-	93,8	-	875
Творог нежирный	14,0	0,6	3,5	75
Творог 9% жирности	12,0	8,5	3,3	141
Творог 20% жирности	11,1	18,8	3,0	233
Сахарный сироп	-	-	95,5	358
Смесь «Малютка»	2,0	3,5	7,0	75
Смесь «Малыш»	2,0	3,4	7,0	75
Смесь «Детолакт»	1,87	3,7	7,3	70
Смесь «Нутрилон» (до 6 месяцев)	1,4	3,6	7,2	66
Смесь «Нутрилон-2» 6 мес. И старше	2,8	3,9	8,6	72
Смесь «Нутрилон - Соя»	1,8	3,6	6,7	66
Смесь «Нан»	1,2	3,6	7,5	68
Смесь «Нестожен»	1,7	3,4	7,4	67
Молочная каша «Винни» (овсяная)	3,2	2,9	14,1	96,6
Молочная каша «Малышка» (рисовая)	3,0	3,0	17,0	107
Каша с яблоками	3,3	1,2	23,0	115
Молочная каша с бананом	10,0	9,0	75,0	421
Каша манная 10%	3,8	5,9	16,3	137
Пюре картофельное	1,9	2,9	18,9	106
Пюре овощное+3г масла	2,8	4,1	14,4	196
Яичный желток 1 шт. (15гр!)	2,3	5,3	0,1	60
Суп-пюре овощной	1,8	3,2	8,2	71
Мясной фарш	16,0	3,1	-	94
Тертое яблоко	0,6	0,1	12,2	57
Сок морковный	1,2	0,4	11,4	55
Сок яблочный	0,4	-	11,7	50