Механизм развития деформирующего артроза

Двусторонняя симметричная функция ВНЧС в норме обеспечивается сохранностью боковых зубов, беспрепятственной функциональной окклюзией, двусторонней симметричной работой жевательных мышц. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области боковых зубов, которые, сохраняя центрическое положение суставных головок в ямках, обеспечивают нормальную гемодинамику и функцию сустава. При нарушениях функциональной окклюзии возникают препятствия для динамических скользящих контактов зубов при жевании, микротравмы мягких тканей сустава, диска, связок, суставных хрящей. Функция жевательных мышц перестраивается для преодоления окклюзионных препятствий, формируется определенный тип жевания (справа, слева, в области передних зубов и т.д.). Это создает условия, при которых мягкие ткани сустава в одних участках подвергаются компрессии, а в других — дистракции. Повышенная нагрузка на суставной хрящ и субхондральные костные ткани способствует образованию трещин хряща, костных разрастаний — экзофитов, что приводит к деформации головки. В более глубоких отделах суставной головки преобладает остеопороз с образованием кист, окруженных поясом склерозированной кости. Внутрисуставные связки становятся утолщенными, разрыхленными, количество синовиальной жидкости уменьшается.На стороне более благоприятных окклюзионных контактов преобладают шарнирные движения суставной головки. Со временем, если причина нарушения окклюзии не устранена, суставная головка смещается вверх, назад и наружу (на рентгенограмме — уменьшение суставной шели).На противоположной стороне доминируют протрузионные движения суставной головки, при смыкании челюстей она смещается вперед, вниз и внутрь (суставная щель расширяется). Происходит перерастяжение суставных тканей. Боль в суставе, как следствие травмы нервных окончаний, усиливает расстройство кровообращения.

Жалобы детей при деформирующем артрозе — на ограниченное открывание рта, ощущение неудобства при движении челюсти, незначительную асимметрию лица.

Клинические признаки артроза разделяют на суставные и внесуставные. По­давляющее большинство их являются суставными — это ограниченность движе­ний, тугоподвижность и при этом быстрая утомляемость при еде. После продол­жительной нагрузки и периода покоя (после сна, в начале еды) возникает "стар­товая боль". Ребенок иногда даже отказывается от пищи, поскольку во время еды возникает неудобство в суставе.

Односторонняя нарастающая микрогения является внесуставным клиничес­ким признаком, который хорошо определяется рентгенологически (рис.14). Пе­реход артрито-артроза или артроза в анкилоз обычно не наступает.

 

Рис.13. Ортопантомограмма ребенка с двусторонним вторичным деформирующим артрозом

 

 

Рис. 14. Ортопантомограмма больного с деформирующим артрозом правого ВНЧС

 

Рентгенологическим признаком ДА являются разные виды деформаций пре­имущественно мыщелкового отростка в дисталыюм, переднем и медиальном направлениях (рис 13). Возникновение деформации обусловлено раздражением периоста и продуктивной фазой чрезмерного костеобразования в сторону наименьшего сопротивления. Наблюдается сужение суставной щели, утолщение кортикально­го слоя суставной головки нижней челюсти. С течением времени суставная ямка и головка уплощаются, суставной бугорок уменьшается, а шейка мыщелкового отростка укорачивается и утолщается.

Артроз височно-нижнечслюстного сустава в отличие от артрита имеет более выраженную рентгенологическую характеристику — нечеткость контуров суставных поверхностей костей, пред­ставляющихся неровными, зазубренными, изъе­денными, либо проявляется деформацией сус­тавной головки с наличием крючков, остеофитов и др. Клинические же проявления артроза выражены слабее, так как вовлечение в процесс хряща и кости не вызывает боли. Боль присоединяется лишь тогда, когда про­цесс поражает наиболее чувствительную часть сустава — синовиальную оболочку суставной капсулы. У больных артрозом височно-нижнечелюстного сустава заболевание протекает «незаметно». Больные предъявляют жалобы, в основном, на различное по силе щелканье, хло­панье, треск (хруст) в суставе, тугоподвижиость, по утрам — тупую боль и чувство скованности, которое в течение дня (после «разработки» сус­тава) исчезает. Отсутствие боли и слабые прояв­ления всех других клинических симптомов яв­ляются усугубляющим фактором — больные об­ращаются к врачу на той стадии заболевания, когда в суставе возникают необратимые изме­нения. Боль и щелканье могут появляться и ис­чезать вне какой-либо связи с другими призна­ками поражения, могут варьировать по силе и наблюдаться во всех фазах движения нижней челюсти.

Последовательность возникновения перечис­ленных симптомов у больных бывает различной. Часто процесс начинается с щелканья, боль присоединяется спустя 2-5 месяцев, а иногда и через год, когда нарушается и функция сустава:ограничивается объем движений вниз и в сто­рону. Порой же экскурсии нижней челюсти увеличиваются из-за перерастяжения связочного аппарата и капсулы. Иногда отмечается увели­чение экскурсии суставной головки в здоровом суставе, что объясняется компенсаторным при­способлением здорового сочленения к изменен­ной функции н/ч вследствие огра­ничения экскурсии в больном суставе.

В зависимости от степени поражения ВНЧС изображение его на рентгенограмме бывает разным. Так, при склерозирующем артрозе на рентгенограммах оп­ределяется сужение суставной щели, склерози-рование замыкательных пластинок с некоторой деформацией суставной головки.

При деформирующем артрозе дегенеративные процессы развиваются  одновременно с репаративными, на рентгено­граммах выявляется резкая деформация сустав­ной головки и бугорка (за счет краевых костных разрастании, остеофитов, гиперостозов). Отме­чается резкое нарушение экскурсий суставной головки. Уровень суставного шума, фиксируемого на фоноартро граммах, выше, чем в норме, что осо­бенно выражено при развившемся артрозе.

У большинства детей первыми выраженными симптомами деформирующего артроза являются признаки задержки роста и деформация нижней челюсти. Мягкие ткани щеки на недоразвитой стороне располагаются с избытком, выглядит эта щека округлой, а на больной стороне — рас­тянутой и уплощенной. Угол рта на здоровой стороне смешен вниз, благодаря чему бывают случаи установления ошибочного диагноза паралича лицевого нерва. Прикус ребенка становится патологическим (перекрестным), нарушается соразмерность верхней и нижней челюсти. Если поражены оба сустава, недоразвитыми становятся обе половины н\ч со всеми вытекающими по­следствиями (двусторонняя микрогения или рстрогнатия, западание языка и надгортанника, резкий храп во время сна, общее недоразвитие ребенка и т. п.). Как при одностороннем, так и двустороннем поражении суставов постепенно нарастает ограничение движений нижней челюсти. Деформи­рующий остеоартроз может способствовать раз­витию костного анкилоза.

­ Дифференциальная диагностика хронического артрито-артроза прово­дится с хроническими артритами, фиброзными и костными анкилозами, опухоля­ми мыщелкового отростка, которые у детей наблюдаются в единичных случаях.

Лечение. При хроническом артрито-артрозе в начальной стадии (отсутствие значительного нарушения функции сустава и выраженной деформации мыщел­кового отростка) в лечении преимущество отдают физпроцедурам и введению в сустав предотвращающих рубцевание и тормозящих деформацию суставной го­ловки препаратов (лидаза, кеналог).

У детей пубертатного возраста используют сошлифовывание деформирован­ных участков суставной головки с помощью артроскопа. Это направление в лече­нии хронических артрито-артрозов является перспективным.

При наличии у ребенка старшего возраста всех признаков выраженной дефор­мации мыщелкового и венечного отростков, полулунной вырезки с резким нару­шением функции сустава для лечения используют хирургические методы, суть ко­торых состоит в остеотомии или сошлифовывании деформированных участков суставной головки.

Из вспомогательных (ортопедических) средств при артрозах можно назвать:

- несъемную коронковую шину с наклонной плоскостью,

- небную пластинку с наклонной плоскостью,

- накусочную пластинку,

- каппы,

- несъемную огра­ничивающую шину,

- суставной трейнер. Все они, подобранные ор­топедом индивидуально, способствуют либо нормализации положения суставных головок, либо разгрузке больного сустава (-ов), либо то­му и другому одновременно. Межокклюзионные ортопедические приспособления или назубные шины приводят к расслаблению мускулатуры и изменяют соотношение между суставной головкой н\ч и суставной ямкой. Длительность лечения 4 – 12 месяцев. Пользоваться шинами необходимо круглые сутки.

Окончательные протезные конструкции необходимо изготавливать не ранее, чем через год после ношения временной шины.

Необходимо также осуществить ортопедическую или ортодонтическую нормализацию соотношения обоих зубных рядов. От­мечено, что значительное улучшение при ост­рых и хронических артритах и артрозо-артритах ВНЧС достигается от применения низкоэнергетичсского лазера по 10 мин ежедневно до сти­хания признаков воспаления и 3-5 сеансов по­сле достигнутого успеха.

БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ

По диапазону сил и интенсивности нагрузок ВНЧ-суставы могут сравниться только с коленными суставами. Жевательная мускулатура может развивать силы до 200-300 кг. И если в течение дня человек себя контролирует, то выраженная парафункция жевательной мускулатуры, приводящая к избыточным нагрузкам на зубы и ВНЧ-суставы, может наблюдаться во время сна. Это называется бруксизм – неконтролируемое стискивание зубов или скрежетание зубами во сне.

Среди заболеваний ВНЧС наиболее распространен­ным является синдром болевой дисфункции (СБД ВНЧС). Ю. А. Петросов (1982), А. И. Мирза (1989) считают, что дисфункциональные состояния ВНЧС встречаются значительно чаще, чем вос­палительные и дегенеративные заболевания.

Жалобы — на постоянную, тупую, ноющую головную боль и боль в области ВНЧС, усиливающуюся при эмоциональном напряжении, движении нижней че­люсти с возможной иррадиацией в теменную область и затылок, боковую часть шеи, руку, глотку; на щёлканье в области сустава, снижение слуха или „заложен­ность" в ухе, слезотечение, светобоязнь, подергивание мышц под глазом, скреже-тание зубов во сне, сведение челюстей после сна и скованность жевательных мышц, жжение во рту.

Клиническая картина синдрома болевой дисфункции ВНЧС весьма разнообразна и сложна, часто сопровождается невралгическими болями с иррадиацией в ухо, висок, затылок, шею, ключицу, шумом и заложенностью ушей, снижением слуха, головными болями, голово­кружением, слезотечением. Асимметрия лица за счет сужения глазной щели и поднятого угла рта на стороне поражения. При пальпации определяются болезненные и спазмированные жевательные, височные, крыловидные, грудино-ключично-сосцевидная мышцы и задние шейные, щёлканье и хруст в области ВНЧС. Открывание рта может быть ограниченным, нижняя челюсть смещается в больную сторону, делая S-образное движение (девиация челюсти); нельзя определить состояние физиологического по­коя. Во рту: отложение зубного камня на зубах, стертость эмали, нарушение при­куса (перекрестный, снижение его высоты, феномен Годона-Попова).

В связи с этим зна­чительная часть таких больных первично обра­щается к врачам других профилей (отоларингологам, невропатологам, офтальмо­логам, терапевтам, хирургам), которые, будучи недостаточно знакомыми с данным заболевани­ем, часто ограничиваются только симптоматиче­ским лечением. В подобных случаях, в связи с отсутствием этиологического лечения, напряже­ние жевательных мышц возрастает, а со време­нем в спазмированных мышцах образуются «узелки некроза». В результате нарушается функция жевательных мышц, наступает дискоординация в их работе. Симптомы дисфункции жевательных мышц могут существовать и разви­ваться на протяжении длительного времени и привести к морфологическим изменениям в ВНЧС и зубах.

При нарушениях функции ВНЧС диск теряет эластичность и может менять свою форму. Вследствие этого у пациентов могут наблюдаться затрудненное открывание рта, щелчки или хруст при движениях нижней челюсти. Это одни из первых симптомов дисфункции ВНЧС.

У детей болевая дисфункция (БД) ВНЧС наблю­дается очень редко, в основном в возрасте 14 лет и старше и ности название Юношеская дисфункция ВНЧС. В юношеском возрасте происходит интенсивный рост скелета, причем рост костей опережает рост и адаптацию мышц и связочного аппарата. Вследствие быстрого роста нижнечелюстной кости связочный аппарат перерастягивается, но это явление в начальном периоде компенсируется за счет эластичности связок. Позже суставная сумка и связки теряют тонус, наступает декомпенсация. Чрезмерное перерастяжение связочного аппарата ВНЧС позволяет н/ч совершать большие движения по амплитуде, что может приводить к выходу суставной головки из суставной впадины в положение подвывиха и вывиха. Пораженный сустав несет повышенную нагрузку, хроническое раздражение элементов сустава вызывает острый (а затем хронический) артрит. Хроническое воспаление и повышенная нагрузка на сустав приводят к развитию в суставе воспалительно-дистрофических изменений. В процесс вовлекаются костные структуры сустава, что завершается возникновением первично-хрящевого деформирующего артроза.

При прикусывании губы, языка, сжимании челюстей (бруксизм), изменении прикуса, деформации зубных рядов, травмах лица, нераспознанных переломах и неправильно репонированных фрагментах нижней челюсти после переломов разных ее отделов, скуловой кости создаются благоприятные условия для нефизиологического напряжения жевательных мышц и элементов ВНЧС, что также способствует развитию БД.

Патогенез микротравматических артрозов ВНЧС при нарушениях функциональной окклюзии схематично можно представить следующим образом: мышечно-суставная дисфункция → дислокации суставных головок и дисков → артроз (склерозирующий, а затем деформирующий) → фиброзный анкилоз ВНЧС.