Кафедра стоматологии детского возраста,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра стоматологии детского возраста,

детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии

"Утверждаю "

Заведующая кафедрой СДВ, ДЧЛХ и имплантологии

    д.мед.н., доцент__________________Р.С. Назарян

"____"_____________2012 г

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для студентов

 

Учебная дисциплина	Детская хирургическая стоматология
Модуль № 1	Обезболивание и удаление зубов у детей, воспалительные и травматические заболевания тканей челюстно-лицевого области.
Содержательный модуль № 2	Воспалительные процессы челюстей: острые и хрон. периоститы, одонотогенный и неодонтогенный (гематогенный и травматический) остеомиелит. Воспалительные заболевания ВНЧС у детей. Воспалительные одонтогенные кисты челюстей. Клиника, диагностика. дифференциальная диагностика, принципы лечения и реабилитация. Осложнения и их профилактика. Воспалительные заболевания мягких тканей ЧЛО у детей: лимфадениты, абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы. Специфические процессы лица. Острые и хронические заболевания слюнных желез.
Тема занятия № 5	Воспалительные заболевания ВНЧС у детей. Особенности строения ВНЧС у детей в зависимости от возраста Кла ссификация. Острые и хронические артриты.. Ревматоидный и ревматический артрит. Болевая дисфункция. Артрозы. Анкилозы. Клинико-рент-генологический симптомо-комплекс одно- и двустороннего костного анкилоза. Диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения и реабилитации. Особенности у детей. Клиника, диагностика. дифференциальная диагностика, принципы лечения и реабилитация. Осложнения и их профилактика. Врожденные заболевания ВНЧС. Травм ы ВНЧС.
Курс	IУ
Факультет	Стоматологический
Количество часов	6

 

 

Составила: доц. Гречко Н.Б.

Асс. Плехова М.Н.

 

ХАРЬКОВ

Тема 5.. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

 

1. Конкретные цели:

- знать особенности анатомического строения ВНЧС у детей в зависимости от возраста

- знать клинические симптомы острого и хронического артритов, уметь провести обследование ВНЧС;

- уметь диагностировать артриты ВНЧС, провести дифференциальную диагностику и назначать лечение их;

уметь диагностировать вторичный деформирующий артоз и анкилоз ВНЧС, провести дифференциальную диагностику, определить план лече

Контрольные вопросы

1. Артриты ВНЧС. Клиника, методы диагностики, лечение.

2. Ревматоидный артрит ВНЧС. Клиника, диагностика, методы лечения.

3. Травматический артрит ВНЧС. Клиника, диагностика, методы лечения.

4. Методы обследования ВНЧС у детей.

5. Хронические артриты ВНЧС. Клиника, диагностика, дифференциальная     диагностика.

6. Комплексное лечение хронических артритов ВНЧС.

7. Осложнение и следствия хронических артритов ВНЧС у детей.

8. Анкилоз ВНЧС. Этиология, диагностика, дифференциальная диагностика, клинические признаки одно- и двустороннего анкилоза.

9. Вторичный деформирующий остеоартроз (ВДОА) ВНЧС. Клиника, принципы диагностики, дифференциальная диагностика и лечение.

 

Содержание учебного материала.

По Международной классификации болезней ВОЗ (1978) заболевания суставов относятся к группе болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани, в которую включают артропатии и другие поражения суставов. ВНЧС образован головкой н/ч и нижнечелюстной ямкой височной кости. Поверхность головки имеет валикообразную или эллипсовидную форму. Рис.1

ВНЧС обеспечивает одну из наиболее важных функций — открывание рта (рис1). Рост и развитие сустава у ребенка может сопро­вождаться заболеваниями, несвоевременное или неправильное лечение которых приводит к нарушениям этой важной функции, недоразвитию нижней челюсти, выраженным эстетическим недостаткам.

ВНЧС был описан в 1802 г. анатомом П.А. Загорским.

Особенности строения и функции ВНЧС обусловлены силой и тонусом жева­тельных мышц, конфигурацией суставных поверхностей, формой внутрисустав­ного диска, сумки и связок, прикусом и т.п. Это единственный сустав, осуще­ствляющий нетипичные движения в трех плоскостях.

· ВНЧС является комбинированным с замкнутой кинематической цепью, ибо движение в одном суставе вызывает движение в другом.

· Он относится к двуосным, так как движение в нем происходит по двум осям - горизонтальной и вертикальной.

· Этот сустав инконгруэнтный. Вогнутая сочленяющая поверхность - суставная ямка - не соответствует по своей величине выпуклой поверхности головки н/ч: первая в 2-3 раза больше второй. В норме внутрисуставный диск служит смягчающей прокладкой и постоянно находится между суставной головкой и ямкой, даже при открывании рта. Нормальная работа ВНЧС возможна при сохранении правильного смыкания зубов.

· Это несоответствие устраняется диском и отчасти капсулой сустава.  

· В создании лицевого скелета, ВНЧС и ЧЛ системы большую роль играют такие процессы, как смена и прорезывание зубов, функции жевательных мышц, речи.

· Поэтому ВНЧС нельзя рассматривать только как сустав жевательного аппарата, так как при его формировании у человека он подвергался изменению под влиянием и других факторов.

У маленького ребенка до 7 мес ВНЧС не имеет характерных для сустава сфор­мированных элементов — суставной головки, впадины. Суставная головка по­крыта тонким слоем гиалинового хряща и надкостницей, а суставная ямка с сус­тавным бугорком — только надкостницей с хорошо развитым камбиальным и фиброзным слоями. С возрастом вместо гиалинового на суставных поверхностях образуется соединительнотканный (волокнистый) хрящ. Суставная ямка плос­кая, суставные поверхности покрыты нежным соединительнотканным хрящом. Лишь с началом прорезывания постоянных зубов суставной отросток оформля­ется окончательно, суставная ямка становится глубже. Движения превалируют в передне-заднем направлении, а боковые почти отсутствуют. При этом очень хо­рошо иллюстрируется взаимосвязь анатомии и функции сустава. Грудной ребе­нок сосет молоко и не жует твердой пищи. Благодаря таким движениям нижней челюсти (в передне-заднем направлении) ликвидируется врожденная физиоло­гическая микрогения. Боковые движения необходимы для жевания твердой пи­щи. Поэтому с возрастом, при прорезывании зубов и укреплении жевательных мышц, функция сустава усложняется — развиваются движения в 3 плоскостях.

Мыщелковый отросток является зоной продольного роста н/ч. Инконгруэнтность сустава нивелируется благодаря капсуле и двояковогнутому диску (рис 2). Задний свод суставной ямки граничит с барабанной полостью, что может способствовать распространению воспалительных процессов из сустава на ухо и наоборот. Вены сустава хорошо анастомозируют с венами среднего уха, слуховой трубы, наружного слухового хода, а также с крыловидным венозным сплетением. Венозная кровь, направляющаяся от органа слуха, вливается в венулы сплетения капсулы сустава и лишь потом, через суставные вены, достигает лицевой вены (эти пути проникновения инфекции надо помнить, так как именно они обусловливают распространение воспалительного процесса из одной анатомической об­ласти в другую).

 На рисунке 2 представлена артрография нормального функционирования ВНЧС при открывании рта.
а — рот закрыт. Головка сустава находится в суставной сумке в концентрическом положении, то есть ее центр совпадает с центром суставной сумки. Положение н/ч, при котором обеспечивается такое расположение обоих головок ВНЧ-суставов называется центральным соотношением.

 

б — г — постепенное открывание рта. Диск (эластичный элемент, располагающийся между головкой и суставной сумкой, обеспечивающий плавность движений сустава) вместе с суставной головкой скользит вперед к суставному бугорку, а иногда проскальзывает через него. Верхний слой двухслойной зоны диска напрягается.

При нарушениях функции ВНЧС диск теряет эластичность и может менять свою форму. Вследствие этого у пациентов могут наблюдаться затрудненное открывание рта, щелчки или хруст при движениях нижней челюсти. Это одни из первых симптомов дисфункции ВНЧС.

Наличие общих источников анимальной (п. trigeminus) и вегетативной иннервации объясняет возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях ВНЧС.

Причинами заболеваний ВНЧС у детей могут быть окклюзионные наруше­ния воспалительные процессы в зубо-челюстной области и жевательных мыш­цах ушиб и ранение сустава, в том числе и травмирование при тяжелых родах, одноразовые кратковременные перегрузки его, инфекционные, эндокринные за­болевания, нарушения обмена веществ и роста костей (несоответствие между ростом альвеолярного и мыщелкового отростков нижней челюсти), отиты.

Перечисленные причины чаще наблюдаются в определенном возрасте. Так, например, воспалительные процессы, которые могут заканчиваться тяжелыми осложнениями в суставе, преобладают у детей грудного возраста; травматические повреждения наблюдаются у детей 3-9 лет, что анатомически обосновано — наи­более слабым местом является шейка суставного отростка; окклюзионные нару­шения чаще всего возникают при окончательных изменениях и формировании прикуса, что совпадает с периодом полового созревания.

В XIX ст. Мюллер сделал первую попытку классифицировать болезни ВНЧС, отделив воспалительные заболевания суставов (артриты) от дистрофических (артрозов). Ныне в соответствии с наиболее распространенными классификаци­ями различают такие нозологичные формы заболеваний ВНЧС:

1. По этиологическим факторам:

а) врожденные пороки развития;

б) приобретенные заболевания:

—воспалительные (артриты);

—дистрофические (артрозы, вторичные деформирующие артрозы);

—воспалительно-дистрофические (артрито-артрозы).

2. По течению заболевания: острые, хронические, хронические в стадии обост­рения.

3. Анкилозы (фиброзные, костные):

—врожденные и приобретенные;

—односторонние, двусторонние;

—воспалительные, травматические.

Во всех учебниках по хирургической стоматологии анкилозы разделяют на врожденные и приобретенные. Однако под врожденными следует понимать ан­килозы, возникающие в первые 3-5 мес после рождения и обусловленные трав­мированием сустава при родах и септическими состояниями.

Специальные исследования

Исследуют два сустава (для сравнения), желательно при открытом и закрытом рте.

· Обзорная рентгенография, (воспаление суставов определяется лишь по косвенным признакам. Это локальная утрата плотности (остеопороз), склероз, «изъеденность» и кисты суставного конца кости). О состоянии суставной системы в целом и о виде артрита можно судить по суставам кистей рук и таза. Чтобы сократить лучевую нагрузку ограничиваются рентгенографией кистей и таза.

· контрастная рентгенография,

· рентгенокинотомография,

· рентгено-телекинематография.

· мастикоциография,

· зонография (рис 4)

· аудиометрия.

· УЗИ суставов – безвредный и недорогой метод исследования.

· МР-томография прекрасно видит острое воспаление суставов, позвонков и костей, сухожилий и связок. Очень хорошо различим отек костного вещества.

· МРТ в сложных и спорных случаях. (рис5)

    

Рис.4 Зонограмма ВНЧС

Рис.5. Изображение ВНЧС на спиральной   Рис.6. Рентгенограмма ВНЧС ребенка в

компьютерной то­мограмме с мультипла- укладке По Шюллеру

нарной реконструкцией

 Рис.7. Томография на глубине 2—2,5 см при профильных снимках, а при фронтальных проекциях — на глубине 11—13 см,

· Снимают диагностические слепки, по которым отливаются диагностические модели,

Проводят постановку диагностических моделей в артикулятор по показаниям межокклюзионного отпечатка и лицевой дуги  (рис.7)

· Цефалометрия (рис.8)

             

Рис. 7. диагностические слепки, по       Рис.8.Пример картирования МРТ-томограммы для проведения               которым отливаются диагностичес            цефалометрии с представлением полученных результатов в таб

ские модели.Постановка диагности-         лице прогаммы  О-Лайн и в виде сектора с характеристикой

ческих моделей в арти кулятор по по-             тенденции роста н/ч.

казаниям межокклюзионного отпечатка

и лицевой дуги. 

 

Рис.9. MPI-диагностика. С                         Рис.10.          

помощью прибора MPI —

индикатора положения н/ч –

 выявляются изменения в ВНЧС.

· Магното-резонансная индикаторная диагностика (рис.9).

· аксиография (AQR) (рис.10) – метод, позволяющий получить точные графические данные о траектории движения суставной головки при движениях нижней челюсти. Применяется с целью функциональной диагностики ВНЧС, а также для настройки артикулятора по индивидуальным данным пациента. Индивидуальная настройка артикулятора исключает необходимость подгонки готовой реставрации в полости рта и позволяет достичь максимальной окклюзионной точности

 

Классификация артритов

1. Самостоятельные нозологические формы, связанные с другими заболеваниями:

• ревматоидный артрит,

• ревматический полиартрит,
• специфические артриты,
• инфекционно-аллергический полиартрит,
• болезнь Рейтера и др.
• травматические артрит.

2. Артриты, развивающиеся при аллергических заболеваниях, обменных нарушениях, системных поражениях соединительной ткани, заболеваниях крови, легких, органов пищеварения, злокачественных новообразованиях и др.

3. Деформирующий артрит, развивающийся в результате механических повреждений их анатомических структур, в том числе и обменные артриты:

· Остеоартроз.

· Анкилоз.

· Контрактура.

· Синдром болевой дисфункции.

· Травматические и другие поражения.

ОСТРЫЙ АРТРИТ

 

Термин "артрит" предложил Гиппократ, (синоним - остеоартрит). Это воспаление суставного хряща, капсулы и связочного аппарата. Среди причин развития артритов могут быть следующие: местная инфекция (пародонтит, гингивит, стоматит, отит, ангины, остеомиелиты челюстей и др.), общие инфекционные заболевания (ОРЗ, грипп, пневмония, дизентерия, туберкулез, сифилис и др.), аллергические заболевания, травматические воздействия и т.д. Возникновению воспалительных процессов в ВНЧС способствуют парааллергические факторы (переохлаждение, перегревание и др.), изменение в эндокринной и нервной системах, наличие очагов хронической инфекции (особенно в полости рта) и др. Инфекция в сустав распространяется гематогенным и контактным путями.

В зависимости от того, какой этиологический фактор является причиной развития заболевания, различают: неинфекционные (обменно-дистрофические); инфекционные – специфические (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.) и неспецифические (перехода воспалительного процесса с внутреннего или наружного уха (отитах), остеомиелитах челюстей и височной кости, при сепсисе, при ревматизме, коллагенозах, сиалозах и др.); посттравматические (возникают при хронической микротравме- завышенная пломба, ортодонтический аппарат или протез), острой травме (при родах, переломы мыщелкового отростка, прямой или отраженный удар, открывание зубами пробок на бутылках, широкое открывание рта при крике, пении, при однократной перегрузке сустава во время откусывания большого куска яблока или при раскусывании твердой пищи), оперативных вмешательствах на челюстях. Ятрогенная причина артрита  - после удаления зубов или после тонзилл, - аденоидэктомии  из-за широкого открывания рта,.

По клиническому течению артриты различают острые и хронические.

Вторичный артрит - это воспаление ВНЧС, являющееся исходом другого заболевания или повреждения, которое может иметь инфекционное, травмати­ческое или аллергическое происхождение. Инфекционные артриты могут возни­кать у детей любого возраста, а травматические — чаще в возрасте 3-9 лет.

Жалобы детей при острых артритах (Artritis articulationis temporomandibularis acutae) ВНЧС разной этиологии — на припухлость тканей и боль в околоушно-жевательной области с иррадиацией ее в ухо и затылок, скованность движений нижней челюсти (наиболее ранний и стойкий симптом), невозможность нор­мального приема пищи, повышение температуры тела. При ревматическом арт­рите возникает боль в обоих ВНЧС, ревматоидном — в одном ВНЧС и коленном или плечевом суставе.

Клиника имеет острое начало, характеризуется резкими болями в самом ВНЧС, которые усиливаются при малейших движениях н/ч и иррадиируют в область лица и головы. Боли постоянные, лишь при покое н/ч они уменьшаются. Сразу же появляется резкое ограничение при открывании рта, а нижняя челюсть при движении смещается в сторону больного сустава. При давлении на подбородок боль в больном суставе резко усиливается, даже при закрытом рте. Впереди козелка уха появляется отечность и инфильтрация мягких тканей, кожа может быть гиперемированной. Может наблюдаться асимметрия лица вследствие отека мягких тканей околоушной области, болезненных при пальпации. Объем движений сохраняется, но нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава, поскольку возникает защитная реакция жевательных мышц на стороне поражения.

При серозном артрите в полости сустава появляется серозный экссудат, а при гнойном артрите - гнойный. Выраженность симптомов интоксикации (повышение температуры тела, слабость, недомогание, повышение СОЭ и др.) зависит от активности воспалительного процесса и вида экссудата. Длительность течения заболевания до 2-3 месяцев.

В первые дни заболевания острым артритом рентгенологическое исследование малоинформативно, но иногда выявляется незначительное расширение суставной щели вследствие выпота экссудата. При дальнейшем развитии воспалительного про­цесса появляются вторичные деструктивные изменения: частичное сужение суставной щели, участки деструкции и уплотнение кости головки мыщелкового отростка.

Патологоанатомические изменения в суставе проявляются отеком, гиперемией синовиальной оболочки, капсулы и периартикулярных тканей, появлением мутной жидкости - экссудата (серозного или гнойного), кровоизлияния в суставную полость, флебитами и артериитами, сдавливаются  нервные окончания и возникает симптом боли.

Рис.11.

 

Одним из главных рентгенологических признаков всех видов артрита являет­ся околосуставной остеопороз, сопровождающийся равномерным уменьшением количества костных балок в единице объема кости и разрежением ее структуры.

Особенность острых артритов, возникающих у детей после родовой травмы, — это затрудненная их диагностика. Заболевание у грудных детей практически не диагностируется, поэтому не лечится. К сожалению, в дальнейшем оно заверша­ется развитием анкилоза, что проявляется у ребенка постепенным сведением че­люстей и трудностями при его кормлении. Именно с такой жалобой мать ребен­ка обращается к врачу. При травматическом артрите в области ВНЧС могут воз­никнуть гематомы, при надавливании на подбородок возникает боль в травмиро­ванном суставе.

Диагноз острого травматического или инфекционного артрита основывается на жалобах (боль в околоушной области с иррадиацией в ухо и затылок, невоз­можность нормального питания, болезненное открывание рта, скованность дви­жений в суставе и нарушения общего состояния), данных объективного обследо­вания (болезненный при пальпации отек мягких тканей околоушной области, ог­раниченное из-за боли открывание рта, смещение челюсти в сторону больного сустава при ее движениях), данных рентгенологического обследования (в начале заболевания — расширение суставной щели за счет выпота экссудата, а дальше — ее частичное сужение).

Диагноз ревматического артрита устанавливают, основываясь на таких приз­наках, как утренняя скованность сустава, боль в нем, отек мягких тканей вокруг сустава, поражение других суставов, наличие подкожных узелков в области кост­ных утолщений, рыхлого муцинового сгустка при исследовании синовиальной жидкости, характерная рентгенологическая картина (краевые "узуры" на боко­вых участках суставных поверхностей) и заключения педиатра о наличии у ре­бенка ревматизма.

Дифференциальную диагностику острых артритов ВНЧС проводят со следующими заболеваниями: артрозом, болевой дисфункцией ВНЧС, острым отитом, переломом мыщелкового отростка н/ч, ограниченным остеомиелитом ветви н/ч, остеомиелитом в/ч в области моляров, затрудненным прорезыванием зуба мудрости и его осложниями, миозитом, воспалительной контрактурой жевательных мышц, невралгией тройничного нерва, ганглионитом ушного узла, с острыми паротитами, острыми лимфаденитами и абсцессами околоушной облас­ти.

Для ревматического артрита характерно медленное усиление боли утром и уменьшение под вечер, ночью во время сна и в покое. Боль отличается стой­костью. Характерно образование ревматоидных узелков на разгибательной пове­рхности предплечья рядом с локтевым суставом, изменения со стороны сердца (ревмокардит).

Лечение. Лечение острых артритов (травматических и нетравматических) преследует цель — как мож­но скорее добиться рассасывания крови и экс­судата; для этого наряду с временной (на 2-3 дня) иммобилизацией сустава (пращевидная по­вязка и межзубная прокладка толщтной 1- мм) следует 1-2 раза ввести в полость сустава смесь, состоящую из 2 мл новокаинового раствора (2%), 1 мл гидрокортизона и антибиотика. Перерыв между пер­вой и второй инъекцией — 2-3 дня. Гидрокортизон, обладающий фибринолитическим действи­ем, способствует рассасыванию фибрина крови и экссудата; новокаин приводит к быстрому снятию боли, а антибиотик предупреждает раз­витие инфекции, попавшей в сустав гематоген­ным путем. Противопоказаниями к введению гидрокортизона являются: болезни печени и по­чек, недостаточность сердца и беременность. Одновременно следует назначить компресс с ронидазой: 1 чайную ложку порошка ронидазы нужно высыпать на влажную марлевую салфет­ку из 4-5 слоев, наложить ее на область сустава и зафиксировать на ночь круговой повязкой из бинта. Применять компрессы следует 15 дней подряд. Ронидаза, проникая в околосуставные ткани и в сустав, способствует распаду гиалуроновой кислоты — склеивающего вещества со­единительной ткани, то есть увеличению про­ницаемости тканей и ускорению движения жидкостей в межтканевых пространствах. Это приводит к быстрому рассасыванию сгустков крови и серозного экссудата в суставе. Вместо компрессов с ронидазой можно применить ио-нофорез пчелиного яда (вирапин), содержащего гиалуронидазу, а при отсутствии вирапина — ионофорез с калия йодидом и новокаином, димексидом. Помимо этого, необходимо назна­чить анальгетики, аскорбиновую кислоту (по 100 мг в сутки). Очень хороший болеутоляющий эффект оказывают диадинамические токи Бернара (1-3 сеанса).

  В зависимости от причины артрита лечение включает:

· ог­раничение движений нижней челюсти разными видами ортодонтических аппара­тов и иммобилизирующими повязками (Рис.12).

Рис. 12.

· механическищадящую диету (жидкая нища),

· компрессы с 5 % раствором ДМСО на область ВНЧС,

· физиотерапевти­ческие процедуры — фонофорез гидрокортизона, трилон Б, электрофорез ДМСО, калия йодида, лидазы; УВЧ, соллюкс, парафин, озокерит.

Карипаин и Карипазим – это ферментные препараты, обладающие сильным рассасывающим действием и положительно влияющие на эластичность хряща и связок. Электрофорез этих препаратов для лечения последствия травм суставов, повреждений мениска, артроза, контрактур, межпозвонковых грыж дает хорошие результаты.

 Кроме того, назначают

· противовоспалительные нестероидные препараты: ацетилсалицило­вую кислоту, салицилат натрия, салициламид, бутадион, индометацин, флюренамовую и мефенаминовую кислоты, бруфен, ибупрофен и их аналоги, диклофенак, вольтарен. При невозможности использования вышеперечисленных препа­ратов назначают производные салициловой кислоты.

При необходимости в схему лечения включают

· антибиотики,

· сульфанилами­ды,

· антигистаминные препараты,

· витамины (группы В и С).

Хирургические методы лечения у больных острым артритом не применяют.

ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Хронический артрит (artritis articulationis temporomandibularis chronica) развиается незаметно, на протяжении продолжительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет), и выявляется чаще в пред- и пубертатный период (12-15 лет).

Первично-хронические артриты у детей наблюдаются редко.

Жалобы ребенка обычно лишь на утреннюю скованность и незначительную  умеренную боль в ВНЧС, усиливающуюся при движениях челюсти, которые чаще провоцируются переохлаждением, после длительного разговора, во время приема пищи (твердой). При этом появляется "хруст", головная боль, возможны обмороки, шум в ушах, снижение слуха, иногда сухость во рту или жжение в языке (что напоминает синдром Костена у взрос­лых). Появление "хруста" свидетельствует о переходе воспалительного процесса в дистрофический. Отмечается тугоподвижность в суставе по утрам и в конце дня. Скованность в суставе при жевании или разговоре. Ограничение открывания рта наблюдается, в основном, в период обострения.

Клиника. Лицо симметричное. Пальпация сустава и козелка уха несколько болезненная. Бимануальная пальпация через наружный слуховой проход выяв­ляет трение суставных поверхностей за счет их неровностей, что не следует пу­тать с симптомом щёлканья в суставе при смещении мениска. При надавливании на подбородок и угол нижней челюсти боль в суставе усиливается. Периодичес­ки возникает обострение хронического процесса, тогда клиническая картина на­поминает острый артрит. На рентгенограмме сустава определяется расширение суставной щели, если превалирует экссудативный элемент воспаления, или не­равномерное сужение — при преобладании продуктивных процессов.

  Диагноз хронического артрита основывается на:

1) характерных жалобах ("хруст" при открывании рта, утренняя скованность и незначительная боль, усиливающаяся при еде, головная боль, обмороки, шум в ушах, снижение слуха, иногда — сухость во рту или жжение в языке, продолжи­тельное течение заболевания);

2) данных объективного обследования: болезненной пальпации сустава и ко­
зелка уха, усиления боли при надавливании на подбородок;

3) рентгенологического обследования (неравномерное расширение или
сужение суставной щели).

Дифференциальная диагностика хронических артритов ВНЧС прово­дится с острым артритом, синдромом болевой дисфункции сустава, невралгией тройничного нерва, деформирующим остеоартрозом.

Для болевой дисфункции ВНЧС характерны такие симптомы: односторонняя боль в области уха с иррадиацией в другие области головы, усиливающаяся днем, в особенности при еде, боль в жевательных мышцах и ограниченное открывание рта или смещение нижней челюсти при открывании рта в здоровую сторону. Клинических и рентгенологических изменений ВНЧС не наблюдается. Контро­лем правильности поставленного диагноза является тот факт, что после блокады двигательных ветвей тройничного нерва возле подвисочного гребня по методу Берше снимается мышечный спазм и улучшается подвижность нижней челюсти.

При невралгии тройничного нерва наблюдается приступообразная боль, чаще в области II и III ветвей. Обычно приступ возникает при раздражении триггерных зон в области крыльев носа, щек, подбородка, нижней и верхней губ. То есть прослеживается четкая взаимосвязь между возникновением боли и раздражени­ем триггерных зон.

 

Ревматоидиый артрит

У больных ревматоидным артритом патоло­гический процесс чаще локализуется в одном суставе, но одновременно бывают поражены не­сколько других суставов (каленный, голеностоп­ный и т. д.). Во всех этих суставах при переох­лаждении возобновляется боль, а скованность остается постоянно. Если у больных ревматиче­ским артритом височно-нижнечелюстного сус­тава выявляются патологические изменения со стороны сердца (ревмокардит и др.), то у этой группы больных они почти не выявляются. Наряду с перечисленными отличительными признаками следует отметить, что у больных хроническим ревматоидным артритом лечение не дает столь заметного улучшения (даже после повторных курсов комплексного лечения), как у больных ревматическим артритом.

На рентгенограммах при всех формах хронического артрита ВНЧС отмечаются изменения со стороны суставной щели — расширение ее при экссудативной форме и сужение при рубцовых изменениях. Иногда можно заметить и реактивные изменения субхондральной пластинки суставной головки и впадины, склеротические изменения, кистевидные просветления, увеличение экскурсии суставной головки. Склеротические изменения наступают в случае, если процесс приобретает затяжной, хронический характер и появляются грубые дистрофические изменения тканей.

Патологическая анатомия. Вначале острого воспа­ления процесс локализуется в капсуле сустава или прилежащих участках кости (суставная головка, височная кость), в дальнейшем вовлекается внутрисуставной диск и хрящевой покров суставных поверхностей В результате наступает разволокненис, резорбция и некроз хряща, развитие грубоволокнистой соединительной ткани внутри сустава (фиброзный анкилоз) или костное сращение суставных поверхностей (костный анкилоз)

Лечение хронических артритов зависит от причины и возникших в ВНЧС изменений. Так, при нарушении функциональной окклюзии сначала действия врача направлены на устранение факторов, являющихся причиной этих нарушений. Это:

1. Выборочное сошлифовывание бугров зубов, повышающих прикус.

2. Изготовление капп и пластин, аппаратов функционального и механического действия при снижении окклюзионной высоты.

3. Изготовление временных съемных протезов, рациональное протезирование.

Медикаментозное лечение при ревматоидном и ревматическом артрите предусматривает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, не влияющих на прогрессирование артрита, но предотвращающих процесс "разрушения" сустава.

Нестероидные противовоспалительные препараты делят на 3 группы:

—препараты, не влияющие на биосинтез гликозамингликанов (ГАГ) в хрящевой ткани (пироксикам, диклофенак, сулиндак);

—препараты, тормозящие биосинтез ГАГ (ацетилсалициловая кислота, индо-метацин, фенопродин);

— препараты, стимулирующие биосинтез ГАГ (парацетамол, сургам). При травматическом артрите назначение этих препаратов не показано.

При болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики, а при уси­лении боли — наркотические: трамадол, пропоксифен с ацетаминофеном.

При выявлении хондродистрофического процесса в суставе эффективны хондропротекторы, улучшающие метаболизм в хрящевой ткани (траумель, дискус композитум и т.п.).

Местно в проекции сустава накладывают компрессы с димексидом и медици­нской желчью или с мазями "Долгит", "Випраксол", "Вольтарен", "Кетопрофен", "Цель Т" и т.п.

При ухудшении движений в суставе и усилении боли внутрисуставно вводят лидазу или гидрокортизон, кеналог, депомедрол, артепарон (включается в мета­болизм суставного хряща).

Широко применяют физпроцедуры — фонофорез гидрокортизона, электрофо­рез калия йодида, лазеротерапию, магнито- и интерференц-терапию, пайлер-лечение; парафиновые, озокеритовые или бишофитовые аппликации на область ВНЧС.

АРТРОЗ

Хронические артриты с заметным изменением формы сустава в середине XIX ст. были выделены как деформирующие. Позднее по предложению Р. Вирхова их назвали arhritis deformans, поскольку деформация суставов может быть конечным результатом разных процессов. Деформирующие артриты продолжи­тельное время считались инфекционными, подагрическими и разного рода не­воспалительными артритами. Артрозы являются весьма распространенной формой поражения суставов, частота которой заметно возрастает среди больных старше 40 лет.

Этиология и патогенез В патогенезе дисфункций ВНЧС играют роль три фактора, взаимно между собой связанные и взаимно обу­словленные:

1) нарушение координации мы­шечных сокращений,

2) вторичные изменения в зубных рядах;

3) патологические изменения в суставе

В настоящее время деформирующий артроз (artrosis) воспринимают как пер­вично-хроническое заболевание суставов дегенеративного генеза с первичной де­формацией суставного хряща и последующими реактивно-дегенеративными процессами суставных поверхностей. У детей артрозы чаще являются продолже­нием длительно существующих неизлечимых артритов, и врачи имеют дело с артрозо-артрозами. Обычно патологический процесс у ребенка идет по пути деформирующего, когда в суставе поражаются не только хрящевые структуры суставных поверхностей, но и возникает деструкция костной ткани головки мышелкового отростка, завершающаяся ее деформацией. Это заболевание имеет название деформирующего остеоартроза.

Формирующийся остеоартроз — это не что иное как хронический артрито-артроз, переходящий в деформирующий артроз (ДА), то есть различия между названными формами заболеваний нет. Термин "вторичный" имеет смысл тогда, когда заболевание начиналось как артрито-артроз, а потом возникла вторичная информация головки мыщелкового отростка.

В зависимости от причины артрита, а также отрицательных факторов, кото­рые возникли (изменение прикуса, удаление моляров, глубокий прикус) и стали мотивированной поддержкой дистрофических изменений в суставе, вторичная перестройка жевательных мышц вызывает создание комплекса анатомических и функциональных предпосылок для развития признаков вторичного хроническо­го артроза.

БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ

По диапазону сил и интенсивности нагрузок ВНЧ-суставы могут сравниться только с коленными суставами. Жевательная мускулатура может развивать силы до 200-300 кг. И если в течение дня человек себя контролирует, то выраженная парафункция жевательной мускулатуры, приводящая к избыточным нагрузкам на зубы и ВНЧ-суставы, может наблюдаться во время сна. Это называется бруксизм – неконтролируемое стискивание зубов или скрежетание зубами во сне.

Среди заболеваний ВНЧС наиболее распространен­ным является синдром болевой дисфункции (СБД ВНЧС). Ю. А. Петросов (1982), А. И. Мирза (1989) считают, что дисфункциональные состояния ВНЧС встречаются значительно чаще, чем вос­палительные и дегенеративны