Вы можете сами выполнить тест жевательных мышц.

Для этого откройте рот на ½ ширины и поместите пальцы правой руки, от указательного до мизинца, на левую щеку, а большой палец в рот. Таким образом, щека окажется между Вашими пальцами. В области последних 2-х зубов нащупайте жевательные мышцы. Сжав мышцы между большим пальцем и остальными пальцами пропальпируйте мышцы сверху вниз или снизу вверх. То же сделайте левой рукой справа.

                              Оцените следующее:

1. разницу в толщине и консистенции (напряженная мышца тверже) мышц справа и слева;

2. болезненность мышц справа и слева.

Какая-либо асимметрия является однозначным критерием дисфункции.

Диагностика заболеваний ВНЧС

Определение характера анатомических и функциональных отклонений основываются на общеклинических данных -

• жалобах больного,
• анамнезе,
• объективном исследовании — осмотре, пальпации, оценке ЗЧС в целом (состояние зубов, зубных протезов, прикуса и т.д.).
• лабораторные методы- Анализы крови и мочи дадут информацию о причинах воспаления суставов. Повторные анализы крови в процессе лечения: помогает оценить эффективность лечения, подобрать наиболее безопасную и действенную схему.

При обследовании больного с жалобами на нарушения или боль в ВНЧС следует изучить состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком.

· При открывании рта определяются траектория, синхронность, амплитуда и равномерность движения суставных головок, а также характер смещения нижней челюсти.

Специальные исследования

Исследуют два сустава (для сравнения), желательно при открытом и закрытом рте.

· Обзорная рентгенография, (воспаление суставов определяется лишь по косвенным признакам. Это локальная утрата плотности (остеопороз), склероз, «изъеденность» и кисты суставного конца кости). О состоянии суставной системы в целом и о виде артрита можно судить по суставам кистей рук и таза. Чтобы сократить лучевую нагрузку ограничиваются рентгенографией кистей и таза.

· контрастная рентгенография,

· рентгенокинотомография,

· рентгено-телекинематография.

· мастикоциография,

· зонография (рис 4)

· аудиометрия.

· УЗИ суставов – безвредный и недорогой метод исследования.

· МР-томография прекрасно видит острое воспаление суставов, позвонков и костей, сухожилий и связок. Очень хорошо различим отек костного вещества.

· МРТ в сложных и спорных случаях. (рис5)

    

Рис.4 Зонограмма ВНЧС

Рис.5. Изображение ВНЧС на спиральной   Рис.6. Рентгенограмма ВНЧС ребенка в

компьютерной то­мограмме с мультипла- укладке По Шюллеру

нарной реконструкцией

 Рис.7. Томография на глубине 2—2,5 см при профильных снимках, а при фронтальных проекциях — на глубине 11—13 см,

· Снимают диагностические слепки, по которым отливаются диагностические модели,

Проводят постановку диагностических моделей в артикулятор по показаниям межокклюзионного отпечатка и лицевой дуги  (рис.7)

· Цефалометрия (рис.8)

             

Рис. 7. диагностические слепки, по       Рис.8.Пример картирования МРТ-томограммы для проведения               которым отливаются диагностичес            цефалометрии с представлением полученных результатов в таб

ские модели.Постановка диагности-         лице прогаммы  О-Лайн и в виде сектора с характеристикой

ческих моделей в арти кулятор по по-             тенденции роста н/ч.

казаниям межокклюзионного отпечатка

и лицевой дуги. 

 

Рис.9. MPI-диагностика. С                         Рис.10.          

помощью прибора MPI —

индикатора положения н/ч –

 выявляются изменения в ВНЧС.

· Магното-резонансная индикаторная диагностика (рис.9).

· аксиография (AQR) (рис.10) – метод, позволяющий получить точные графические данные о траектории движения суставной головки при движениях нижней челюсти. Применяется с целью функциональной диагностики ВНЧС, а также для настройки артикулятора по индивидуальным данным пациента. Индивидуальная настройка артикулятора исключает необходимость подгонки готовой реставрации в полости рта и позволяет достичь максимальной окклюзионной точности

 

Классификация артритов

1. Самостоятельные нозологические формы, связанные с другими заболеваниями:

• ревматоидный артрит,

• ревматический полиартрит,
• специфические артриты,
• инфекционно-аллергический полиартрит,
• болезнь Рейтера и др.
• травматические артрит.

2. Артриты, развивающиеся при аллергических заболеваниях, обменных нарушениях, системных поражениях соединительной ткани, заболеваниях крови, легких, органов пищеварения, злокачественных новообразованиях и др.

3. Деформирующий артрит, развивающийся в результате механических повреждений их анатомических структур, в том числе и обменные артриты:

· Остеоартроз.

· Анкилоз.

· Контрактура.

· Синдром болевой дисфункции.

· Травматические и другие поражения.

ОСТРЫЙ АРТРИТ

 

Термин "артрит" предложил Гиппократ, (синоним - остеоартрит). Это воспаление суставного хряща, капсулы и связочного аппарата. Среди причин развития артритов могут быть следующие: местная инфекция (пародонтит, гингивит, стоматит, отит, ангины, остеомиелиты челюстей и др.), общие инфекционные заболевания (ОРЗ, грипп, пневмония, дизентерия, туберкулез, сифилис и др.), аллергические заболевания, травматические воздействия и т.д. Возникновению воспалительных процессов в ВНЧС способствуют парааллергические факторы (переохлаждение, перегревание и др.), изменение в эндокринной и нервной системах, наличие очагов хронической инфекции (особенно в полости рта) и др. Инфекция в сустав распространяется гематогенным и контактным путями.

В зависимости от того, какой этиологический фактор является причиной развития заболевания, различают: неинфекционные (обменно-дистрофические); инфекционные – специфические (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.) и неспецифические (перехода воспалительного процесса с внутреннего или наружного уха (отитах), остеомиелитах челюстей и височной кости, при сепсисе, при ревматизме, коллагенозах, сиалозах и др.); посттравматические (возникают при хронической микротравме- завышенная пломба, ортодонтический аппарат или протез), острой травме (при родах, переломы мыщелкового отростка, прямой или отраженный удар, открывание зубами пробок на бутылках, широкое открывание рта при крике, пении, при однократной перегрузке сустава во время откусывания большого куска яблока или при раскусывании твердой пищи), оперативных вмешательствах на челюстях. Ятрогенная причина артрита  - после удаления зубов или после тонзилл, - аденоидэктомии  из-за широкого открывания рта,.

По клиническому течению артриты различают острые и хронические.

Вторичный артрит - это воспаление ВНЧС, являющееся исходом другого заболевания или повреждения, которое может иметь инфекционное, травмати­ческое или аллергическое происхождение. Инфекционные артриты могут возни­кать у детей любого возраста, а травматические — чаще в возрасте 3-9 лет.

Жалобы детей при острых артритах (Artritis articulationis temporomandibularis acutae) ВНЧС разной этиологии — на припухлость тканей и боль в околоушно-жевательной области с иррадиацией ее в ухо и затылок, скованность движений нижней челюсти (наиболее ранний и стойкий симптом), невозможность нор­мального приема пищи, повышение температуры тела. При ревматическом арт­рите возникает боль в обоих ВНЧС, ревматоидном — в одном ВНЧС и коленном или плечевом суставе.

Клиника имеет острое начало, характеризуется резкими болями в самом ВНЧС, которые усиливаются при малейших движениях н/ч и иррадиируют в область лица и головы. Боли постоянные, лишь при покое н/ч они уменьшаются. Сразу же появляется резкое ограничение при открывании рта, а нижняя челюсть при движении смещается в сторону больного сустава. При давлении на подбородок боль в больном суставе резко усиливается, даже при закрытом рте. Впереди козелка уха появляется отечность и инфильтрация мягких тканей, кожа может быть гиперемированной. Может наблюдаться асимметрия лица вследствие отека мягких тканей околоушной области, болезненных при пальпации. Объем движений сохраняется, но нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава, поскольку возникает защитная реакция жевательных мышц на стороне поражения.

При серозном артрите в полости сустава появляется серозный экссудат, а при гнойном артрите - гнойный. Выраженность симптомов интоксикации (повышение температуры тела, слабость, недомогание, повышение СОЭ и др.) зависит от активности воспалительного процесса и вида экссудата. Длительность течения заболевания до 2-3 месяцев.

В первые дни заболевания острым артритом рентгенологическое исследование малоинформативно, но иногда выявляется незначительное расширение суставной щели вследствие выпота экссудата. При дальнейшем развитии воспалительного про­цесса появляются вторичные деструктивные изменения: частичное сужение суставной щели, участки деструкции и уплотнение кости головки мыщелкового отростка.

Патологоанатомические изменения в суставе проявляются отеком, гиперемией синовиальной оболочки, капсулы и периартикулярных тканей, появлением мутной жидкости - экссудата (серозного или гнойного), кровоизлияния в суставную полость, флебитами и артериитами, сдавливаются  нервные окончания и возникает симптом боли.

Рис.11.

 

Одним из главных рентгенологических признаков всех видов артрита являет­ся околосуставной остеопороз, сопровождающийся равномерным уменьшением количества костных балок в единице объема кости и разрежением ее структуры.

Особенность острых артритов, возникающих у детей после родовой травмы, — это затрудненная их диагностика. Заболевание у грудных детей практически не диагностируется, поэтому не лечится. К сожалению, в дальнейшем оно заверша­ется развитием анкилоза, что проявляется у ребенка постепенным сведением че­люстей и трудностями при его кормлении. Именно с такой жалобой мать ребен­ка обращается к врачу. При травматическом артрите в области ВНЧС могут воз­никнуть гематомы, при надавливании на подбородок возникает боль в травмиро­ванном суставе.

Диагноз острого травматического или инфекционного артрита основывается на жалобах (боль в околоушной области с иррадиацией в ухо и затылок, невоз­можность нормального питания, болезненное открывание рта, скованность дви­жений в суставе и нарушения общего состояния), данных объективного обследо­вания (болезненный при пальпации отек мягких тканей околоушной области, ог­раниченное из-за боли открывание рта, смещение челюсти в сторону больного сустава при ее движениях), данных рентгенологического обследования (в начале заболевания — расширение суставной щели за счет выпота экссудата, а дальше — ее частичное сужение).

Диагноз ревматического артрита устанавливают, основываясь на таких приз­наках, как утренняя скованность сустава, боль в нем, отек мягких тканей вокруг сустава, поражение других суставов, наличие подкожных узелков в области кост­ных утолщений, рыхлого муцинового сгустка при исследовании синовиальной жидкости, характерная рентгенологическая картина (краевые "узуры" на боко­вых участках суставных поверхностей) и заключения педиатра о наличии у ре­бенка ревматизма.

Дифференциальную диагностику острых артритов ВНЧС проводят со следующими заболеваниями: артрозом, болевой дисфункцией ВНЧС, острым отитом, переломом мыщелкового отростка н/ч, ограниченным остеомиелитом ветви н/ч, остеомиелитом в/ч в области моляров, затрудненным прорезыванием зуба мудрости и его осложниями, миозитом, воспалительной контрактурой жевательных мышц, невралгией тройничного нерва, ганглионитом ушного узла, с острыми паротитами, острыми лимфаденитами и абсцессами околоушной облас­ти.

Для ревматического артрита характерно медленное усиление боли утром и уменьшение под вечер, ночью во время сна и в покое. Боль отличается стой­костью. Характерно образование ревматоидных узелков на разгибательной пове­рхности предплечья рядом с локтевым суставом, изменения со стороны сердца (ревмокардит).

Лечение. Лечение острых артритов (травматических и нетравматических) преследует цель — как мож­но скорее добиться рассасывания крови и экс­судата; для этого наряду с временной (на 2-3 дня) иммобилизацией сустава (пращевидная по­вязка и межзубная прокладка толщтной 1- мм) следует 1-2 раза ввести в полость сустава смесь, состоящую из 2 мл новокаинового раствора (2%), 1 мл гидрокортизона и антибиотика. Перерыв между пер­вой и второй инъекцией — 2-3 дня. Гидрокортизон, обладающий фибринолитическим действи­ем, способствует рассасыванию фибрина крови и экссудата; новокаин приводит к быстрому снятию боли, а антибиотик предупреждает раз­витие инфекции, попавшей в сустав гематоген­ным путем. Противопоказаниями к введению гидрокортизона являются: болезни печени и по­чек, недостаточность сердца и беременность. Одновременно следует назначить компресс с ронидазой: 1 чайную ложку порошка ронидазы нужно высыпать на влажную марлевую салфет­ку из 4-5 слоев, наложить ее на область сустава и зафиксировать на ночь круговой повязкой из бинта. Применять компрессы следует 15 дней подряд. Ронидаза, проникая в околосуставные ткани и в сустав, способствует распаду гиалуроновой кислоты — склеивающего вещества со­единительной ткани, то есть увеличению про­ницаемости тканей и ускорению движения жидкостей в межтканевых пространствах. Это приводит к быстрому рассасыванию сгустков крови и серозного экссудата в суставе. Вместо компрессов с ронидазой можно применить ио-нофорез пчелиного яда (вирапин), содержащего гиалуронидазу, а при отсутствии вирапина — ионофорез с калия йодидом и новокаином, димексидом. Помимо этого, необходимо назна­чить анальгетики, аскорбиновую кислоту (по 100 мг в сутки). Очень хороший болеутоляющий эффект оказывают диадинамические токи Бернара (1-3 сеанса).

  В зависимости от причины артрита лечение включает:

· ог­раничение движений нижней челюсти разными видами ортодонтических аппара­тов и иммобилизирующими повязками (Рис.12).

Рис. 12.

· механическищадящую диету (жидкая нища),

· компрессы с 5 % раствором ДМСО на область ВНЧС,

· физиотерапевти­ческие процедуры — фонофорез гидрокортизона, трилон Б, электрофорез ДМСО, калия йодида, лидазы; УВЧ, соллюкс, парафин, озокерит.

Карипаин и Карипазим – это ферментные препараты, обладающие сильным рассасывающим действием и положительно влияющие на эластичность хряща и связок. Электрофорез этих препаратов для лечения последствия травм суставов, повреждений мениска, артроза, контрактур, межпозвонковых грыж дает хорошие результаты.

 Кроме того, назначают

· противовоспалительные нестероидные препараты: ацетилсалицило­вую кислоту, салицилат натрия, салициламид, бутадион, индометацин, флюренамовую и мефенаминовую кислоты, бруфен, ибупрофен и их аналоги, диклофенак, вольтарен. При невозможности использования вышеперечисленных препа­ратов назначают производные салициловой кислоты.

При необходимости в схему лечения включают

· антибиотики,

· сульфанилами­ды,

· антигистаминные препараты,

· витамины (группы В и С).

Хирургические методы лечения у больных острым артритом не применяют.

ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Хронический артрит (artritis articulationis temporomandibularis chronica) развиается незаметно, на протяжении продолжительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет), и выявляется чаще в пред- и пубертатный период (12-15 лет).

Первично-хронические артриты у детей наблюдаются редко.

Жалобы ребенка обычно лишь на утреннюю скованность и незначительную  умеренную боль в ВНЧС, усиливающуюся при движениях челюсти, которые чаще провоцируются переохлаждением, после длительного разговора, во время приема пищи (твердой). При этом появляется "хруст", головная боль, возможны обмороки, шум в ушах, снижение слуха, иногда сухость во рту или жжение в языке (что напоминает синдром Костена у взрос­лых). Появление "хруста" свидетельствует о переходе воспалительного процесса в дистрофический. Отмечается тугоподвижность в суставе по утрам и в конце дня. Скованность в суставе при жевании или разговоре. Ограничение открывания рта наблюдается, в основном, в период обострения.

Клиника. Лицо симметричное. Пальпация сустава и козелка уха несколько болезненная. Бимануальная пальпация через наружный слуховой проход выяв­ляет трение суставных поверхностей за счет их неровностей, что не следует пу­тать с симптомом щёлканья в суставе при смещении мениска. При надавливании на подбородок и угол нижней челюсти боль в суставе усиливается. Периодичес­ки возникает обострение хронического процесса, тогда клиническая картина на­поминает острый артрит. На рентгенограмме сустава определяется расширение суставной щели, если превалирует экссудативный элемент воспаления, или не­равномерное сужение — при преобладании продуктивных процессов.

  Диагноз хронического артрита основывается на:

1) характерных жалобах ("хруст" при открывании рта, утренняя скованность и незначительная боль, усиливающаяся при еде, головная боль, обмороки, шум в ушах, снижение слуха, иногда — сухость во рту или жжение в языке, продолжи­тельное течение заболевания);

2) данных объективного обследования: болезненной пальпации сустава и ко­
зелка уха, усиления боли при надавливании на подбородок;

3) рентгенологического обследования (неравномерное расширение или
сужение суставной щели).

Дифференциальная диагностика хронических артритов ВНЧС прово­дится с острым артритом, синдромом болевой дисфункции сустава, невралгией тройничного нерва, деформирующим остеоартрозом.

Для болевой дисфункции ВНЧС характерны такие симптомы: односторонняя боль в области уха с иррадиацией в другие области головы, усиливающаяся днем, в особенности при еде, боль в жевательных мышцах и ограниченное открывание рта или смещение нижней челюсти при открывании рта в здоровую сторону. Клинических и рентгенологических изменений ВНЧС не наблюдается. Контро­лем правильности поставленного диагноза является тот факт, что после блокады двигательных ветвей тройничного нерва возле подвисочного гребня по методу Берше снимается мышечный спазм и улучшается подвижность нижней челюсти.

При невралгии тройничного нерва наблюдается приступообразная боль, чаще в области II и III ветвей. Обычно приступ возникает при раздражении триггерных зон в области крыльев носа, щек, подбородка, нижней и верхней губ. То есть прослеживается четкая взаимосвязь между возникновением боли и раздражени­ем триггерных зон.