Большое спасибо за сотрудничество.

Анкета о ребенке

Ф И ребенка _______________________________________ Возраст __ лет ___ мес

Кем заполняется __________________________ Степень родства ________________

Пожалуйста, отметьте правильные утверждения

I. Речь/Язык/Коммуникативные навыки

Н = Неверно О = Отчасти верно А = Абсолютно верно

1. Знает собственное имя	Н	О	А
2. Реагирует на ‘нет’ или ‘стоп’	Н	О	А
3. Может выполнять некоторые команды	Н	О	А
4. Может сказать одно слово	Н	О	А
5. Может сказать 2 слова подряд	Н	О	А
6. Может сказать 3 слова подряд	Н	О	А
7. Знает 10 или больше слов	Н	О	А
8. Использует в речи предложения из 4 и более слов	Н	О	А
9. Объясняет, что он/она хочет	Н	О	А
10. Задает осмысленные вопросы	Н	О	А
11. Речь чаще всего осмысленна/логична	Н	О	А
12. Часто использует предложения, выстроенные в логической последовательности	Н	О	А
13. Поддерживает разговор	Н	О	А
14. Имеет нормальные коммуникативные навыки для своего возраста	Н	О	А

II. Социализация

Н = Не совпадает О = Отчасти совпадает А = Абсолютно совпадает

1. Кажется, что находится в раковине – вы не можете достучаться до него/нее	Н	О	А
2. Игнорирует других людей	Н	О	А
3. Практически не обращает внимание, если к нему/к ней обращаются	Н	О	А
4. Не склонен к совместной деятельности	Н	О	А
5. Зрительный контакт отсутствует	Н	О	А
6. Предпочитает оставаться в одиночестве	Н	О	А
7. Не проявляет привязанности	Н	О	А
8. Не здоровается с родителями	Н	О	А
9. Избегает контактов с окружающими	Н	О	А
10. Имитация отсутствует	Н	О	А
11. Не любит прикосновений / объятий	Н	О	А
12. Не делится, указательный жест отсутствует	Н	О	А
13. Не машет рукой "до свидания"	Н	О	А
14. Непослушный/непокладистый	Н	О	А
15. Испытывает приступы гнева, раздражительности	Н	О	А
16. Недостаток друзей/нет компании	Н	О	А
17. Редко улыбается	Н	О	А
18. Не понимает чувств других людей	Н	О	А
19. Безразличен, если ему выражают симпатию	Н	О	А
20. Не реагирует на уход родителей	Н	О	А

III. Сенсорные навыки/Познавательные способности

Н = Не совпадает О = Отчасти совпадает А = Абсолютно совпадает

1. Откликается на собственное имя	Н	О	А
2. Реагирует на похвалу	Н	О	А
3. Смотрит на людей и животных	Н	О	А
4. Смотрит на картинки (и телевизор)	Н	О	А
5. Умеет рисовать, раскрашивать, мастерить	Н	О	А
6. Правильно играет с игрушками	Н	О	А
7. Выражение лица соответствует ситуации	Н	О	А
8. Понимает происходящее на телеэкране	Н	О	А
9. Понимает объяснения	Н	О	А
10. Осознает окружающую среду	Н	О	А
11. Осознает опасность	Н	О	А
12. Проявляет воображение	Н	О	А
13. Проявляет инициативу	Н	О	А
14. Умеет самостоятельно одеваться	Н	О	А
15. Проявляет любопытство, заинтересованность	Н	О	А
16. Смелый - исследует окружающее	Н	О	А
17. Адекватно воспринимает окружающее, не уходит в себя	Н	О	А
18. Смотрит туда, куда смотрят другие	Н	О	А

IV. Здоровье/Физическое развитие/Поведение

Н = Нет проблем НП=Небольшие Проблемы СП=Средние Проблемы С=Серьезные проблемы

1. Ночное недержание мочи	Н	НП	СП	С
2. Мочится в штаны/памперсы	Н	НП	СП	С
3. Какает в штаны/памперсы	Н	НП	СП	С
4. Поносы	Н	НП	СП	С
5. Запоры	Н	НП	СП	С
6. Проблемы со сном	Н	НП	СП	С
7. Ест слишком много/слишком мало	Н	НП	СП	С
8. Ест очень ограниченный набор продуктов	Н	НП	СП	С
9. Гиперактивность	Н	НП	СП	С
10. Апатия	Н	НП	СП	С
11. Бьет или ранит сам себя	Н	НП	СП	С
12. Бьет или ранит других	Н	НП	СП	С
13. Ломает и разбрасывает все вокруг	Н	НП	СП	С
14. Чувствительность к звукам	Н	НП	СП	С
15. Тревожность/страх	Н	НП	СП	С
16. Подавленность/слезы	Н	НП	СП	С
17. Припадки	Н	НП	СП	С
18. Навязчивая речь	Н	НП	СП	С
19. Неизменный порядок действий	Н	НП	СП	С
20. Вопли и крики	Н	НП	СП	С
21. Потребность в однообразии	Н	НП	СП	С
22. Постоянная возбужденность	Н	НП	СП	С
23. Нечувствительность к боли	Н	НП	СП	С
24. Концентрация на определенных предметах / темах	Н	НП	СП	С
25. Повторяющиеся движения	Н	НП	СП	С

 

Приложение 3