Резюме, Комплименты и Задачи

Сессия терапии сосредоточенной на решении всегда заканчивается заключительным вмешательством, которое включает резюме, комплименты и задачи, часто называемой экспериментом. Заключительное резюме, прежде всего, указывает пациенту, что их выслушали и поняли. Люди имеют тенденцию слышать лучше, когда чувствуют, что сами были услышаны. Поэтому нужно ясно обратиться к их первичным проблемам. Резюме должно признать трудности, положительные попытки, которые предпринимались пациентом, чтобы улучшить ситуацию. Полезно, где только возможно, воспроизводить или перефразировать собственный язык клиента, включая особенные и специфические слова или фразы. Резюме,

21

совместимое с развитием языковой игры, сосредоточенной на решении, должно хвалить положительные аспекты достижений клиента, намерений и желаний. Это должно быть искренним и не являться покровительством. Цели клиента должны быть идентифицированы как важные. Как указывают Айсберг и Мельник:

Команда в Неотложном Центре Терапии использовала и изучала комплименты около 20 лет, не переставая поражаться их терапевтической властью и полноценностью как интервенционный инструмент. Комплимент используется во всех случаях... независимо от типа отношений между пациентом и врачом, в течение всего процесса терапии. За исключением редких случаев, когда пациент брезгливо относится к поздравлениям, и в чрезвычайно редких ситуациях, когда врач неспособен, найти ничего, с чем можно поздравить. Использование поздравления - один из многих инструментов, которые врач имеет в его распоряжении, которое использует в своих интересах социально принятые нормы беседы. Во всех культурах мы обнаружили, что поздравления используют как средство для укрепления социальных отношений на всех уровнях. Однако культурная норма диктует манеру комплимента. (Берг и Миллер 1992, стр. 101-2)

Задача, которая ставится перед пациентом, должна быть логически связана с темами, выдвинутыми на первый план в резюме. «Поскольку нам ясно, что вы»... или, «очевидно, что это важно для вас»... Главная причина для того, чтобы давать задание, которое надо будет выполнить между сессиями - является то, что это подчеркивает, что терапия, прежде всего, является помощью клиенту делать вещи по-другому в реальном мире, а в закрытом пространстве кабинета терапии. Другой веский аргумент в пользу задания является тот факт, что люди учатся использовать новые знания, действуя, а не во время разговора с врачом, (Кизлер, 1971). Ясно то, что любая задача, которая ставится перед пациентом, должна быть уместной и иметь прямое отношение к проблемам пациента.

Наиболее часто предлагаемая задача та, которая требует, чтобы пациент (ы) наблюдал между сеансами за тем, что может поднять их самооценку (см. шкала) Их не просят меняться, только замечать когда они это делают. Это часть языковой игры, в которой изменение в желательном направлении, является неизбежным, задача только привлекать внимание пациентов к этому., более вероятно, заметят естественно встречающиеся исключения, что иначе, вероятно оставался скрытым. Иллюстрация/Основание используется, чтобы лучше рассмотреть изменения, которые до сели оставались не замеченными.

Следующее - заключение, данное молодой женщине, которая, после расстройства в течение учебы в средней школе, была впутана в психиатрическую систему в течение трех лет. Это также включало три периода стационарной обработки. За это время, она видела себя как вещь, которую передавали из рук в руки, не слушая ее сторону. Ранее во время первой сессии, она поставила себе 2, (где 0 означал наихудший момент, а 10 время, когда произошло чудо). Ее причиной для того, чтобы обратиться к терапии было желание "собраться" и попытать получить образование.

«Для начала, позвольте мне сказать, что я считаю, что вы проявили храбрость, приехав сюда, сегодня. В конце концов, после всего того, что вы пережили, ваш пртезд показывает насколько серьезно вы относитесь к проблем. После того, как вы разглядывали меня на первом приеме означает, что вы ясно знаете, что вам нужно и будете принимать собственное решение в будущем. Я правильно понял»?

(Пациент) «Да. Я действительно решила, что больше не собираюсь плясать под чужую дудку».

"Из того, что вы рассказали мне, ясно, что у вас была трудная жизнь, и вы прошли через полосу потерь и разочарований. Однако, вы все еще желаете исправиться и

22

возвратится к учебе. Вы все еще хотите компенсировать то, что пропустили. Это звучит внушительно! После многих лет лечения и скитаний по кабинетам врачей, которые не слушали вас, вы действительно хотите продолжить борьбу. Это внушительно.

«Вы очевидно знаете, что получение вашего диплома означает много работы, но вы понимаете, что это того стоит. Я согласен, что эти усилия, какими трудными бы они не были, помогут вам в будущем. Вы также знаете о вашей тенденции легко сдаваться, если события будут развиваться не по вашему сценарию. Это важное понимание могло держать, но здесь вам и придется проявить жесткость.

«Поскольку вы внушительно настроены, и кажется, понимаете всю важность, а также ставите перед собой реальные задачи, я предлагаю вам сделать следующий эксперимент. Тогда, если вы хотите, мы можем назначить очередной сеанс».

(Пациент) «Да, я хотела бы продолжить».

«Я, прежде всего, предложил бы вам быть осторожной, не завышая себе оценку. 10 только покажет насколько далеко вы от решения. Вы понимаете то, что я подразумеваю»?

(Молодая женщина кивает)

«Между сеансами, я хотел бы, чтобы вы сделали примечание того, что Вы делаете, что перемещает вас с 2 до 3 на шкале, с которой мы работали (я не прошу, чтобы вы записывали это, но, конечно, в можете это делать, если это будет легче). Я особенно интересуюсь маленькими шагами. Я уверен, что вы знаете головоломку про черепаху и зайца».

(Женщина кивает)

«Каждый раз выигрывает черепаха, которая делает маленькие, но стабильные шаги. Начните делать примечания действий, которые помогают увеличив вашу оценку с 2 до 3. Если в какой-нибудь день вы чувствуете выше, чем на 3, наслаждаетесь тем днем в качестве награды, но не берите его за основу. Хорошо»?

(Пациент) «Да».

«У вас есть вопросы»? (Пациент) «Нет»

«Давайте назначим новый сеанс. Что было бы для вас хорошим промежутком между сессиями, чтобы промежуток не был слишком маленьким и не слишком большим»?

(Пациент) «Несколько недель»? «Хорошо».

Хотя выбор времени последующих сеансов часто должен вписываться в реальные ограничения, наложенные графиком работы специалиста и агентства, по возможности, пациента нужно спросить хочет ли они другое назначение и, если так, когда. Не обязательно предполагать, что вторая сессия требуется или необходима клиенту. Врачи имеют тенденцию видеть терапию как ряд сессий по определению; клиенты нет. Работая в медицинском центре, Моше Талмон наблюдал, почему так многие из его клиентов не возвращались:

23

Несмотря на мои опасения, результаты показались слишком хорошими, чтобы быть правдой: 78 процентов из 200 пациентов, с которыми я связался, сказали, что они получили то, что они хотели от единственной сессии и чувствовали себя лучше или намного лучше о пути решения. (Талмон, 1990, стр. 9)

Он также исследовал опыт коллег, работающих в центре, включая психиатров, психологов и социальных работников, и обнаружил, что отказ пациентов от второй сессии является обыденным явлением.

Он также обнаружил, что «... терапевтическая ориентация врачей не имеет никакого воздействия на Проверку статистических гипотез в их полной практике» (стр. 7). В последующей, более формальной научно-исследовательской работе, 88 процентов сообщили "о значительном улучшении", 79 процентов ответили, что одного приема было достаточно, и 65 процентов обнаружили изменения в областях, которые не являлись прямой причиной их обращения к терапии.

Есть широкий диапазон различных задач, которые можно предложить пациенту в зависимости от специфического стиля и творческого потенциала врача или команды. Люди, плохо знакомые с подходом часто становятся очарованными некоторыми из задач, которые они видят в интервью или читают в журналах, и часто становятся озабоченными тем, чтобы придумывать такие же ответы. Важно помнить, что самая важная часть любого вмешательства - первая часть, где врач подводит итог, ободряет пациента и соглашается с их целями. Если к первой части не будут проявлено достаточно внимания, то лучшая задача в мире, вероятно, будет неэффективна, тогда как хорошо продуманное, подтверждающее резюме может вполне сделать существенный вклад, даже притом, что никакая задача не ставится перед пациентом. В конце концов, большая часть исследования результата опредилила, что положительные чувства клиента, связанные с общением с врачом, и ощущения быть услышанным и понятым, являются главными факторами, предрекающих положительный результат терапии, в то время как наши методы отвечают за более скромный вклад (Миллер и др., 1997).

Полезный тип задач - тот, в которых пациента спрашивают, в определенное время между сессиями, представить себе, что желательные изменения произошли и посмотреть, какие изменения в своем повидении и повидении другого человека (участник проблемы) последуют за этим. Например, женщин, которая не могла совладать с трудным 6-летним ребенком, указала тяжелое наследство вины от прошлого как причина ее несостоятельности как мать. Ей было предложено, что по четными числам она должна представить себе, что она страдает от комплекса вины. Она также должна обратить внимание на то, как это затрагивает ее дочь, в особенности ее поведение. В нечетные числа она должна вести себя так же, как она обычно это делала.

Де Шазер описывает задачу, поставленную перед обеспокоенной парой в которой оба партнера имели дли историю психических расстройств и проблем,

У нас есть некоторые идеи, точнее эксперимент, который мы хотели, чтобы вы сделали.

Каждый из вас тайно выберет два дня на следующую неделю, и в те дни, мы хотим, чтобы вы представили, что чудо, о котором мы говорили, уже случилось. Хорошо?

И пронаблюдайте, как другой человек реагирует на то, что вы делаете. Попытайтесь выяснить какие два дня выбрала она, а какие он. Ничего не говорите. Сделайте это тайно, только наблюдайте. Наблюдайте, как он реагирует, наблюдайте, как она реагирует. Вы могли бы даже выбрать тот же самый день случайно; это нормально. Вы могли бы узнать кое-что новое. Но это должно быть случайно, не обсуждайте это. (Де Шазер, 1991,стр. 144)

24

Можно предложить, чтобы пациент бросал монету каждый день. Когда выпадает «орел», клиент должен выполнить данный эксперимент, а когда «решка», они должны вести себя как всегда. Интересно, как часто люди меняют свое поведение в дни, когда они не должны. Например, молодая женщина довела себя до изнеможения, подготавливаясь к заключительным экзаменам. Ее буквально вынесли с предэкзамена. Хотя она знала, что уже достаточно подготовилась, чтобы набрать высокий балл, она не могла успокоиться и расслабиться. Ей предложили, что каждый день, она должна бросать монету. Если выпадал орел, то она должна была успокоиться и не работать, а, например, сходить на пляж. Если, выпадала решка, то она могла учиться, сколько бы хотела. Интересно, что нё~~хотя/ва трудности, она смогла справиться с собой.

Берг и Миллер описали использование задач, нужных для выработки сценария, когда пациент не чувствует связи между и не имеет никакого контроля над возникновениями проблем.

Между сеансами терапии, я предлагаю вам следующее: каждую ночь перед тем, как ложиться спать, сделайте предположение о том, что будете пить завта. На следующий день. На следующий день ведите себя как обычно, но в конце дня сравните ваши действия с предсказанием, чтобы увидеть, действительно ли ваше предсказание осуществлялось. Кроме того, кратко запишите, какие изменения вы заметили в вашей жизни. Тогда сделайте другое предсказание о вашем поведении и т.д. Мы хотели бы, чтобы вы повторили это в течение недели и возвратились к нам с результатами. (Берг и Миллер, 1992, стр. 126)

В ситуациях, когда пациент испытывает чрезвычайный пессимизм, возможно, подвести итог, то есть сказать, как чрезвычайно трудно было пациенту справиться с его или ее проблемами и попросить их подумать, что им нужно сделать, чтобы не опуститься еще ниже (по шкале самооценки). Поскольку шкала субъективна, остается возможным спросить пациента как он или она не упали еще ниже, даже если у них стоит ноль.

Как я уже отметил, люди будут следовать советам терапевта, если будут уверены в их совместимости со своими мыслями, а не только с мнением врача или других людей. Как бы то ни было, иногда пациент может согласиться с мнением врача, не понимая его, даже если оно является причудливым (странным). Обычно это происходит когда пациент чувствуют уважение со стороны терапевта и ощущает себя глубоко понятым.

Например, 18-летняяз девушка, страдающая от булимии, была несколько деморализована после, как она описала, безуспешной терапии. Она говорила о своих симптомах очень серьезно. Ей сообщили, чтобы ее состояние требовало продленной и интенсивной терапии. Наладив положительный контакт с нею, врач ее внезапно спросил, пробовала ли она какие-нибудь провести творческий эксперимент с различными продуктами, чтобы посмотреть, как они меняют цвет ее рвоты. Она громко рассмеялась и сказала, что никогда не пробовала и даже не думала об этом. Врач продолжил, спросив ее, если она когда-нибудь пробовала проверить гипотезу шотландского комика, Билли Коннелли, что, всякий раз, когда вас рвет, всегда можно увидеть остатки моркови, даже если вы ее не ели в течение многих месяцев; то, что они скрываются в вашем теле и ждут когда вам будет плохо. Она снова засмеялась.В конце сеанса ее спросили, имеет ли она чувство юмора. Она ответила «да» и добавила, что слова врача только подтвердили это. Тогда ее спросили, готова ли она попробовать в своем роде нелепый и абсурдный эксперимент. Она была не против этого. В течение следующей недели, всякий раз, когда она становилась не в силах совладать с обжорством, она не должна была напрасно тратить время, бесплодно борясь с этим, но идти вперед. Фактически, ей советовали не пробовать бороться с этим чувством в течении первой недели на этой ранней стадии. Однако, прежде чем потерять контроль, она должна пойти в спальню и надеть самую старую одежду наоборот. Ей также предложили покупать пирог со сливками каждый день, и съедать его после каждой трапезы, на момент когда она чувствовала насыщение. Перед тем как почувствовать рвоту, она должна была возвратиться в спальню и надеть самое шикарное платье и только потом идти в туалет.

25

Она покинула кабинет смеясь. Было ясно, что она настроена на борьбу с недугом намного сильнее.

13-летняя девочка была под непрерывным контролем со стороны ее пожилых родителей. Они считали ее ненадежной, агрессивной, ленивой и бесполезной. Хотя девочка не показала никакого побуждения обратиться к терапии, она начала проявлять интерес, когда врач спросил ее, готова ли она обмануть своих родителей. Она с готовностью согласилась. Ее попросили сделать ряд вещей в течение нескольких недель, которые определенно понравятся ее родителям. Однако, она должна была сделать их таким образом, чтобы они не знали об этом. И при этом она не должна была признаваться, даже если бы ее спросили. Она должна была все отрицать, даже если бы они все правильно угадали.

Тем временем родители должны были узнать как можно больше вещей, которые она сделала. Они могли обсуждать их вместе, но не могли спросить ее напрямую.

На следующем приеме, девочка пришла одна. Она сказала, что не предпринимала никаких сверх усилий, но в тоже время ее отношения с родителями стали намного лучше. Когда пришли родители, они принесли длинный список вещей, что, по их мнению, сделала дочь, чтобы понравиться им.

Исходя из этого, кажется, что, не смотря на то, что девочка не делала никаких попыток, ее обычное поведение было достаточно спокойным и нормальным, что по-видимому оставалось незамеченным со стороны родителей. С точки зрения дочери, постоянная бдительность родителей, против которой она бунтовала, приняло новое значение, и стала попыткой обнаружить хорошее, а не плохое поведение. (Кейд и Хадсон О'Ханлон, 1993, стр. 129)

Хотя девочку в этом примере попросили сделать то, что требовали от нее родители (обычно неблагоразумный подход к подросткам), вмешательство фактически не требовало от нее подчинения. Более важным аспектом было обращение к родителям искать свидетельства сотрудничества вместо того, чтобы постоянно искать признаки нарушений. Мы имеем тенденцию видеть то, что хотим увидеть. Когда мы относимся к человеку, давая ему понять, что он имеет определенные отношения или черты, они, более вероятно, проявят их. Изменение модели фигуры и основания привело к тому, что родители заметили положительные моменты в поведение дочери, что также вызвало больше позитива со стороны дочери, без каких либо преднамеренных действий с ее стороны.