Закрытый пневмоторакс: понятие, клиника, лечебная тактика.

Общая информация

Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении грудной стенки с последующим самопроизвольным закрытием раны, либо при ранении легочной паренхимы, либо воздухо-содержащих органов грудной, либо даже (при сочетанном повреждении диафрагмы) брюшной полости. Во всех случаях принципиально важно, что воздух попадает в плевральную полость больного в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются, и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость прекращается. Если же произошел надрыв или разрыв легочной ткани, воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не наступит спадения легкого и рана не закроется. В зависимости от объема попавшего в плевральную полость воздуха возникает частичный или полный коллапс (спадение) легкого.

При одностороннем закрытом пневмотораксе с полным коллапсом легкого рефлекторные механизмы извращаются меньше, чем при открытом, давление в плевральной полости не достигает атмосферного, нет резких колебаний давления и флотирования средостения. Во время вдоха размеры грудной клетки увеличиваются, и при отсутствии клапанного механизма возможна частичная вентиляция легкого на стороне повреждения. Легкое поврежденной стороны в этих условиях может в значительной степени компенсировать газообмен, поэтому закрытый пневмоторакс протекает легче, и в неосложненных случаях воздух из плевральной полости всасывается в течение от 5-7 дней до 2-3 недель после травмы самостоятельно.

Клиническая характеристика пневмоторакса

Грудную полость определяют как пространство, ограниченное с боков грудной клеткой, а снизу – диафрагмой. Основную часть этой полости занимают два больших герметично замкнутых плевральных мешка - вместилища легких. Между ними в средостении вместе с важнейшими кровеносными сосудами сердца расположен еще один серозный мешок - перикардиальный. Значительная роль в развитии нарушений, связанных с наличием воздуха в замкнутом пространстве грудной клетки, принадлежит плевре.

Плевра — серозная оболочка, покрывающая поверхность легких, внутреннюю поверхность грудной стенки, средостение и диафрагму. Плевра, выстилающая внутреннюю поверхность грудной стенки, средостение и диафрагму, носит название париетальной плевры (около 22 тыс. см2). Плевра, покрывающая наружную и междолевые поверхности легких, называется висцеральной плеврой.

Плевральной полостью считают и образуемый плевральными листками замкнутый серозный мешок (вместилище легких, соответственно правого и левого), и собственно щелевидное пространство, заключенное между париетальным и висцеральным листками плевры. Расстояние между плевральными листками (размер щели) - от 7 мкм до 10-12 мкм. В щели содержится от 1-2 мл до 20 мл серозной вязкой жидкости. Тончайший слой этой своеобразной смазки облегчает скольжение плевральных листков при дыхательных движениях легких.

Плевра выполняет защитную функцию по отношению к легким. Она обеспечивает отрицательное давление в плевральной полости. Отрицательное давление возрастает снизу вверх. Градиент давления в плевральной полости составляет в среднем 0,23 см вод. ст. на 1 см и обусловлен тяжестью легких и гидростатическим давлением плевральной жидкости. Закрытый пневмоторакс (28,2% случаев по Вагнеру) — чаше всего следствие закрытой травмы грудной клетки с сохранением целостности кожных покровов мышц, но с множественными или одиночными переломами ребер, острые концы фрагментов которых разрывают париетальную плевру и ткань легкого.

Симптомы закрытого пневмоторакса

На первый план выступает наличие признаков дыхательной недостаточности за счет уменьшения дыхательной поверхности легких в результате спадения и нарушения трахеобронхиальной проходимости; характерен также так называемый «газовый синдром». Пострадавший жалуется на симптомы нехватки воздуха, боль на поврежденной стороне фудной клетки. Наблюдаются цианоз, бледность кожных покровов, стремление больного к положению с приподнятой грудной клеткой. Дыхание на пораженной стороне резко ослаблено или не выслушивается вовсе. Перкуторно определяется коробочный звук. Грудная клетка на стороне повреждения садится при дыхании. Гемодинамика при этом довольно устойчива. По мягким тканям грудной стенки, шеи, лица распространяются симптомы умеренной подкожной воздушной эмфиземы с характерным хрустом при пальпации.

Диагноз довольно легко подтверждается рентгенологически. Рентгенологически при клапанном пневмотораксе выявляется тотальный коллапс (спадение) легкого на стороне поражения, резкое смещение средостения в здоровую сторону и его колебания и сужение легочного поля на здоровой стороне. В результате застойных явлений снижается прозрачность и здорового легкого. Отмечается вялая подвижность и уплощение купола диафрагмы на пораженной стороне. Важным диагностическим приемом является ранняя плевральная пункция. Выхождение через иглу воздуха подтверждает наличие пневмоторакса. Пункция производится во 2 межреберье по среднеключичной линии, пунктировать следует иглой, соединенной резиновой трубкой со шприцем, поршень которого выдвинут до середины цилиндра. По самопроизвольному движению поршня можно узнать о наличии в плевральной полости свободного воздуха.

Неотложная помощь при пневмотораксе

Первая помощь пострадавшим с закрытым пневмотораксом состоит из следующих мероприятий:

· Создание физического и психического покоя;

· При оказании первой помощи рекомендуется вдыхание кислорода;

· Введение обезболивающих средств, вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому и обезболивание новокаином точек переломов ребер;

· Для оказания первой помощи показана быстрейшая доставка в хирургический стационар;

· Плевральная пункция или дренирование плевральной полости.

Задача 1.

Перелом шейного отдела позвоночника.

Пострадавших, с подозрением на перелом позвоночника, следует перемещать и перекладывать крайне аккуратно, т.к. любое резкое движение может вызвать смещение костных отломков, которые в свою очередь могут вклиниться в спинной мозг или сдавить отходящие от него нервные корешки.

Пострадавшего следует уложить на спину на доску или щит. При подозрении на перелом шейных позвонков необходимо зафиксировать шею с помощью специальных воротников, при этом ни в коем случае нельзя поворачивать или тянуть голову пострадавшего.

При неосложненном переломе шейного отдела позвоночника на 4 месяца накладывают гипсовый корсет или специальный воротник Шанца.

Если существует угроза смещения костных отломков, то используют аппаратное вытяжение или осуществляют его с помощью петли Глиссона. Вытяжение проводится в течение месяца, после чего осуществляют жесткую иммобилизацию гипсовым корсетом на срок не менее четырех месяцев.

При тяжелых переломах выполняется хирургическое лечение, которое осуществляется с использованием различных трансартикулярных фиксаторов, ламинарных контракторов и специальных пластин.

После перелома позвоночника может развиваться сегментарная нестабильность. Поэтому, если у пациента болит шейный отдел позвоночника, то ему можно порекомендовать ношение шейного ортреза (фиксирующая повязка, уменьшающая нагрузку на поврежденный позвонок).

Задача 2.

Разрыв связок голеностопного сустава.

Дополнительно сделать рентгеновский снимок (для того, чтобы исключить перелом)

Лечение разрыва связок в течение первых суток заключается в охлаждении и обеспечении покоя. Для этого при разрывах первой степени применяют восьмиобразное плотное бинтование сустава для уменьшения объёма движений и нарастания гематомы. С 3-х сут начинают тепловые процедуры, массаж. Функции сустава обычно восстанавливаются через 10-15 дней.

При разрывах второй или третьей степеней считают обязательным наложение гипсовой повязки. К осторожным движениям приступают через 2-3 нед после травмы, постепенно восстанавливая нагрузку. В ряде случае при тяжёлых полных разрывах связочного аппарата приходится прибегать к оперативному лечению.

При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При повторных скоплениях крови пункции сустава следует повторять. После пункции сустава применяют иммобилизацию гипсовой повязкой на 2-3 нед, после чего начинают реабилитацию.

 

Билет 8

1. Клиника и принципы лечения закрытых повреждений мягких тканей (ушиб, растяжение, разрыв) (Гостищев 316, 321)

Ушиб – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности

Клиника:

-боль – появляется сразу, затем несколько уменьшается, а спустя 1-3ч сильно усиливается

-движения в суставах вначале сохранены, а по мере нарастания кровоизлияния и отека становятся невозможными

-припухлость – имеет вид болезненного уплотнения, без четких границ

-кровоподтек – пропитывание кожи и подкожной клетчатки кровью

 

При оказании помощи накладывают давящую повязку, на первые сутки прикладывают пузырь со льдом, делая перерывы на 30-40 мин через каждые 2ч

 

При ушибах конечностей с гемартрозом необходимо создать покой и наложить давящую повязку на сустав, со 2-3 суток применяют тепловые процедуры, большие гематомы пунктируют через 5-7 дней, удаляют кровь и накладывают давящую повязку.

 

При резком и внезапном сильном движении, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц, но с сохранением их анатомической целостности, наступает растяжение, а при переходе барьера эластичности с нарушением анатомической целостности тканей происходит разрыв.

 

1. Растяжение связок

 

Клиника:

-локальная болезненность

-припухлость

-отек тканей

-болезненность движения в суставе

 

Лечение: покой, давящая повязка, холод в первые сутки, затем тепловые процедуры. Сразу после травмы направляют струю трихлорэтилена из ампулы на болезненный участок, снимая этим боль, уменьшая кровоизлияние и отек

 

2.Разрыв мышц

 

Клиника:

-сильная боль

-функция мышцы полностью исключается

-впадина и гематома на месте разрыва

 

Лечение:

-при неполном разрыве конечность иммобилизуют на 2-3 нед. гипсовой лонгетой, придав мышце положение полного расслабления. Далее применяют массаж, ЛФК.

-при полном разрыве лечение только оперативное: сшивание мышцы с иммобилизацией конечности после операции на 2-3 нед.

 

3. Разрыв сухожилий

 

Клиника:

-боль

-нарушение функции сустава (сгибание/разгибание)

-припухлость

 

Лечение: оперативное - сшивание сухожилий

 

2.Способы определения площади ожоговой поверхности. (Гостищев 399)

 

А)пр-ло 9 – площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея – 9, верх.конечность – 9, передняя поверхность туловища – 18, задняя поверхность туловища – 18, нижняя конечность – 18 (бедро – 9, голень и стопа – 9), наружные половые органы – 1

 

Б) пр-ло «ладони» - применяется при ограниченных ожогах. Размер ладони взрослого человека составляет 1%

 

В)Непосредственное измереие площади – контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной прозрачной пленке, которую накладывают на саетку с известной площадью

 

Г) специальные таблицы площадей (см2) отдельных частей тела: лицо – 500 (3,1%), волосистая часть головы – 480 (3%), грудь и живот – 2990 (18%) и т.д.