Хронический гнойный гайморит.

Хронич. гайморит(ХГ) — хронич.воспаление слизист. оболочки верхнечелюстн. пазухи.ХГ явл. продолжен. острого процесса, если он не прекращ. к концу 6-й недели.Наиболее часто встреч. гнойная, гнойно-полипозная,полипозная формы ХГ, реже — катаральн., пристеночно-гиперпластическая, аллергич.Этиология и патогенез: основным возбуд.-Streptococcusрпеитопiaе. Часто высевают Наеторhilusinfluenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы, вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит. Он развив. после длител. назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“ бактерии.В основе ХГ лежит обструкция естествен. соустья верхнечел. пазухи с нарушен. дренажа ее и послед.колонизацией бактер. флорой. Относит.часто встреч. полимикробные ассоциации.Существ. значение в развит.ХГ имеет сочетание неблагопр. факторов внешней среды:переохлажд., частые простудные заболев., профессион. Факторы;.индивидуал. анатомич. особенности полости носа(искривл. и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий этмоидит), вызывающ.нарушен. носового дыхания и блокиров. обл. остиомеатальн. комплекса.В детском возрасте аденоиды и аденоидит имеют выражен. отягщающ. значение.В детском возрасте более выражен. реактивные процессы со стороны слизист. оболочки верхнечел. пазухи; редко встреч. чистогнойн. формы.Существенную роль в возникн.ХГ играют заболеван. зубов, оперативн.вмешательства на зубах и альвеолярн. отростке верхней челюсти.Это ХГодонтогенный. При набухан. и закупорке слизистых желез пазухи могут образов-ся истинные (ретенционные) кисты и псевдокисты. Они могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи,вызыв. трофич. нарушения, и рассасыв. кости с образован. костного дефекта. Основн. симптомом таких кист явл. головн. боль различн. интенсивности. Клиника. Длительн. слизистые или слизисто-гнойн. выделен. из носа на стороне поражен. или с обеих сторон, затруднение носов. дыхания, периодич. головные боли ограничен.или диффузного хар-ра. При двусторон. процессах пониж. обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затруднен. носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, снижен. работоспос., периодич. заложенность в ушах, возможно понижение слуха.В п-д ремиссии общ. состоян. и самочувствие б-го удовлетвор., наступает привыкание к патол. явлениям.Во время обостр. хрон.. процесса могут повыш.t, ухудшаться самочувств., усилив. головные боли и гнойн.выделения из носа. Появл. болезнен. припухлости вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указыв. на осложнен. течение заболевания.ХГ часто сочет. с воспален. ячеек решетчатого лабиринта.При передн. риноскопии наблюдают отекание слизисто-гнойн. выделений из-под средн. носовой раковины, наличие гнойн. отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизист. оболочки, анатомич. изменения различ.участков остиомеатальн. комплекса. Диагностика. DS устанавл. на основан. результ. общеклинич. и местного обследован. Обязат. явл. Rg околоносовых пазух, при неясной картине — диагностич. прокол с контрастной Rg пазухи. В затруднит. случаях производят КТ околонос. Пазух.При пункции содержимое пазухи направл. на исследов. флоры и чувствит. к антиб. Лечение. Различные формы хрон. воспаления требуют индивид. лечебного подхода.При катаральной, серозной, экссудативн. (аллергической),гнойной и вазомоторной формах ХГ начин. с консерват. лечения.При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показ. хирургич. лечение.Наличие орбитал. и внутричерепн. осложнений служит показанием для экстрен. оперативн. вмешательства.Консерв. методы лечения включают местную и общ. терапию, которая направл. на устранение блока соустья пазухи и отека слиз. оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановл. ф-ии мерцат. эпителия.Вне обострения антиб.не применяют, в п-д обостр. в комбинации с др.лечебными мероприят. их назначают соответств. чувствит.МФ.Местная терапия включ. назнач. сосудосуж.препаратов. Более эффективна ежедневн. Анемизация обл. средн. носового хода аппликац. по 2—3 мин турундами, пропит. 0,1 % р-ром адреналина, эфедрином. Курс лечения сосудосуж. препаратами не более 8—10 дней.Среди консерват. методов лечен. наиболее эффект. и распростран. остается пункция верхнечел.пазух с послед.промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введ.в пазуху антиб. широкого спектра действия, антисептиков (гентамицина, цсдекса, аугментина и др.). Вместе с р-ром антиб. в пазуху можно вводить р-р ферментов (если гной густой), облад. протеолитич. эффектом (трипсин, химопсин), или ГКС (при выражен. отеке обл. выводных соустий) — гидрокортизон,дексамезатон, преднизолон. Пункции верхнечел.пазух проводят ч\з день, но не более 7—8.При сохран. гнойн. отделяемого после 8 пункций показано хирург. лечение.Продолжать курс консерв. лечения нецелесообр.Успешно примен. и беспункцион. М-д лечения ХГ с помощью синус-катетера "ЯМИК".Благопр. действиеоказыв. сочетание физиопроцедур с примен. медикамент. средств,обладающ. местным п\вовоспал., аналгезир. эффектом. Показано УВЧ на обл. пазух, аэрозоли антиб. и а\гистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации 10—12 процедур продолжит. 30 мин. Эффективны электро-или фонофорсз гидрокортизона, диоксидина, терапевтич.лазер. Противопоказ. к физиопроцедур служат высокое АД,опухолев. заболевания, значит.t реакция.При общей терапии ХГ назначают антиб. с учетом чувствит.МФ, а\гистамин. препараты, анальгетики, препараты, повыш. сопротивл. организма, вит. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызыв. симптомов, обнаруж. случайно. При кистах больших размеров,давящих на стенки пазухи, сопровожд. головн.болью, рефлекторн. нарушением носов. дыхания или другими симптомами, показано хирург. лечение.Лечение должно быть направл. и на устран. предрасполаг. или причин. факторов. При одонтоген. гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консерват. лечение может оказаться эффективн. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривл. перегородки носа или гипертрофич. процессах необходима предварит. или сочетанная одномоментн. хирург.коррекция внутриносовых структур.Хирург. лечение показано при пролиферативн., альтеративн. и смешанных формах. Операции на верхнечелюстн. пазухе осуществ. с помощью внутриносов. (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы).Эндоназал. методы в настоящее время применяют с использ.современ. оптических систем. Экстраназальн. методы обеспеч.полный доступ ко всем отделам пазухи, позвол. полностью удалить пораженные ткани, костные структуры(операция радикальная).Радикальн.операции на верхнечелюстн. пазухе производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.Наиболее распростр.операция по методу Колдуэлла—Люка.Положении б-го на спине, под МА или общим обезбол.В преддверии полости рта под верхней губой делают горизон.разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолж. До 5-6 зуба(длина разреза 4 см). Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажен. клыковой ямки. Стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передн. стенки верхнечел. пазухи делают небольшое отверстие, котор.затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позвол.производить ревизию пазухи и удаление патологич. Измененных тканей. В среднем костное трепанац. отверстие около 2 см в D. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабл. всю патологич. Измененную слизист. оболочку, гнойные, некротич.массы, полипы. При хрон. воспал.верхнечелюст. пазухи в процесс вовлекаются и решетчат.ячейки,поэтому их вскрывают и удаляют патол. измененные ткани в обл.верхнего медиал. угла верхнечел. пазухи. Операцию заканч. наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижн. носов.хода со стороны пазухи размером 2,5х1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа.Для предотвр.п\операцион.кровотечения в полость пазухи и обл. решетч.лабиринта вводят марлевую турунду, пропит. йодоформом или антиб. мазью. Конец турунды выводят из пазухи ч\з контрапертуру в нижн. носовой ход, а затем ч\з преддверие полости носа выводят наружу.Турунду удаляют ч\з 1 сут после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху можно ввести спец. резиновый (латексный) раздувной баллон (пневмотампон).При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с операцией по Колдуэллу—Люку производ. пластич. закрытие перфорац. отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.После операции б-й наход. в стационаре 6—7 дней,за это время пазуху промывают ч\з контрапертуру 2—3 раза р-рами антисептиков. Назнач. анальгетики, а\гистаминные препараты, симптоматич. средства. Целесообразна антибактер. терапия в течение нескол. дней.

3 Острый стеноз гортани. Этиология, патогенез, симптомы, диагноз, лечебная Тактика при различных стадиях. Медикаментозное дестенозирование. Острые стенозы гортани – острое сужение просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дых.пути, приводя к расстройствам внешнего дыхания вплоть до гипоксии. Острое сужение дыхательных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы. Основными клиническими факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются: • степень недостаточности внешнего дыхания; • реакция организма на кислородное голодание. Гипоксия и гиперкапния нарушают трофику тканей, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит мобилизация резервов организма. Приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича. К приспособительным реакциям относятся: • дыхательные (одышка); • гемодинаминеские (тахикардия, повышение тонуса сосудов); • кровяные (мобилизация эритроцитов из селезенки, стимуляция эритропоэза), • тканевые. Нарастание стеноза и гипоксии ведет к прогрессированию пат.реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются. Этиол. Этиологические факторы острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания — отек гортани и трахеи, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы—опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма"— острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее часто инородные тела; травмы гортани и трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Клиника. Основной симптом- одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. Возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей" I—стадия компенсации; II— стадия субкомпенсации. III — стадия декомпенсации; IV — стадия асфиксии (терминальная стадия). Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии. Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсиропанной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероиды. При воспалительных процессах в гортани назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные средства- При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки. Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования (показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл пипольфсна внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг в/м), в/м 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты). При декомпенсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию —над перешейком щитовидной железы, нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее. Более приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца, при нижней 4—5 колец. Техника верхней трахеостомии: положение больного обычно лежачее под плечи необходимо "положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Обезболивание местное-— раствор новокаина с примесью] нораадреналина. Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по срединной линии, перешеек щитовидной железы имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией. необходим тщательный гемостаз. Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца трахеи. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической трубки.

Билет № 15