Травмы носа и околоносовых пазух.

Травмы носа и околонос.пазух-частые повреждения. Это обусловлено местополож.носа и тем,что он выступ.над пов-ю скелета.Различ.травмы военного и бытов.х-ра (производств.,спортивн.,транспортн.) и возникш. Во время припадка.Травмы м.б.открыт.-с поврежд. кожн. покрова, закрыт.-без поврежд.кожн.покрова.Закрыт.травмы встреч. в виде ушиба,кровоподтёка в мягк. ткани,ссадины;при большой силе возник. переломы костей носа со смещ. или без смещен.стенок околонос. пазух, глазницы, скулов. кости, ячеек решетч. лабиринта. М.б. кровоизл. в камеры глаза (гифемы), смещ.глазн.яблока,сдавлен.глазодвиг.мышц.

Открыт.переломы м.б.проникающ.и не проникающ.в полость носа.Частая причина проникающ.ранений –травма носа остроконечн.предметами.При этом возникают поврежд.слиз.оболочки с носов. кровотеч.,инфицир.полости носа и околон.пазух,гематома перегородки носа с абсцедиров.Часто набл. боков. смещен. наружн. носа. Классификац. наружных деформаций носа:

Риносколиоз-боков.смещ.носа

Ринокифоз-деформац.носа с образов.горба

Ринолордоз-западение спинки носа(седлов.нос)

Платириния-приплюснутый нос

Брахириния-чрезмерно широкий нос

Лепториния-чрезмерно узкий нос

Моллериния-мягкий,податлив.нос

Травмы в обл.проекции лобных пазух привод. к перелом.передн. стенки, западен.в этой обл.может сопровожд.нарушен. проходимости канала лобной пазухи. Поврежден.решетчат кости сопровожд.разрывом слизист.и появлен.п\кожн.эмфиземы на лице.При поврежден. передн.решётчат.а.м.б.кровотечен.в ткани глазницы. Переломы в обл.передн.стенки верхнечел.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Перелом клиновидной кости может сопровожд. поврежд. зрительн.нерва и внутр.сонной а. со смертельн.кровотечен. DS устанавл.на основан.жалоб, анамнеза, внешн. осмотра, пальпации, зондиров.,эндоскопии,Rg,КТ.При осмотре и пальпации выявл.болезнен.припухлость тканей в обл.травмы. При переломе носов.костей пальпаторно обнаруж.костные выступы на спинке и скатах носа (симп.ступеньки), патологич.подвижн.костей;возможна крепитация.Травма лицев.скелета часто сопровожд.кровоизлиян.в обл.век и вокруг глазницы-симп.”очков”.О переломе решётч.пластинки с разрыв.твёрд.мозгов.оболочки свидет.назальн.ликворея.В 1-е сут. Хар-н симпт.”двойног пятна”(светлое кольцо вокруг пятна крови).Ценные сведения о характере и распростр.поврежден.дают инструмент.м-ды исследован. (Rg,КТ,МРТ). Лечение. Зависит от хар-ра и глубины травмы,тяжести общих и неврологич.симпт.При ушибах и ранениях мягких тканей дез поврежден.костн.структур лицевого скелета делают ПХО и останавл.кровотеч. Обязат.введение п\столбнячн.сыворотки.Для уменьш. кровоизлиян.и отёка мягких тканей в первые 5-6 ч.прикладыв.лёд на обл.травмы.При налич.переломов со смещен.костных отломков проводят репозицию костей носа и стенок околоносов.пазух с послед.фиксац. отломков. Наидол.оптимал.репозиция в 1-е сут.Отломки вправляют в полож.сидя или лёжа с использ.аппликац.анестезии(10% р-р лидокаина).Репозицию при боковом смещении производ. давлен.большого пальца-пальцев.репозиция.При вдавленных переломах для репозиции использ.носовые элеваторы по Волкову(после обезболив.в полость носа вводят носов.элеватор на заранее измерен.глубину и тракцией кпереди и кверху восстанавл.анатомич.положение спинки носа.Если смещен.отломков кзади и в сторону делают пальцеинструментальное вдавление тракцией кпереди элеватором и большим пальцем.После репозиции иногда необходима фиксация костных отломков посредством тампонады носа(при подвижн.костн.отломков).Травмы носа со стойкими дефектами и деформациями требуют хирургич.(косметич.,пластич.)коррекции.Доступ при пластич. операц.на наружном носе м.б.открытым или закрытым.Переломы стенок верхнечелюстн.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Оперативн. вмешател.направл.на устранен. косметич. дефекта. Если ч\з 3-4 дня после травмы у б-го появл.признаки воспаления необходима пункция пазухи с промыван.антисептик.и введен.антиб.При переломах стенок лобн.пазухи провод. оперативн. лечение, направлен. на репозиц.передней стенки и формиров.лобно-носового соустьяс фиксац.дренажа по Преображенскому на 3 нед.Для борьбы с назальной ликвореей использ.консерват.или хирургич.тактику.Показан.постельн.режим при повышен. полусидяч.положении,антибиотикотерап.,дегидратацион.средства(в\в 40% р-р глю,гипертонич.р-р хлорида кальция), седативн. средства и диета с огранич.жид-ти.При отсутств. эффекта-пластика дефекта с использов.слиз.оболочки верхн. или средн.носов.раковины.При сочетан.травмах назнач. ненаркотич. Анальгетики (баралгин,максиган), седетивн. Средства (фенобарбитал).Для борьбы с раневой инфекцией и профилакт.вторичн.осложнений примен.общ. и местн. антибактер. терапию, гемостатич. терапию и симптоматич. средства.

3. Иннервация гортани (чувствительная, двигательная). Причины и уровень поражения возвратного нерва, характеристика нарушений функций гортани при этом, методы диагностики, лечебная тактика. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва: • верхним гортанным нервом; • нижним гортанным нервом. Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего нерва. Позади большого рога подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь — двигательную, которая иннервирует перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани. Нижний гортанный нерв смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных гортанных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый — в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные гортанные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви к трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней поверхности пищевода слева. Нарушение иннервации мышц возвратными нервами объясняется топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызвать нарушения функций нерва. Это опухоли пищевода, средостения, увеличенные лимфоузлы, сифилис, рубцовые изменения верхушки легкого, аневризма дуги аорты (левый), аневризма правой подключичн.артерии (правый), хир.вмешательства, дифтерийные невриты. При параличах и парезах- расстройства речи, нарушение дыхания и судороги. Диагностика: необходимо выявить причину заболевания, РГ, КТ органов грудной полости, RW Лечение: лечение основного заболевания, специфич.терапия при сифилисе, противовоспалит. терапия при невритах, оперативное лечение при опухолях. Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла.

Билет № 9

1..Звукопроводящая система. Звукопров-е, т.е. доставка звуков. энергии к рецепторн. аппарату улитки; Звукопроведение. Осущ-ся при участии ушн. Раков., наружн. Слух. прохода, бараб. Перепон.,цепи слух-х косточек, жидк-ей внутр. уха, мембраны окна улитки, а также преддверной мемб., базилярн.пластинки и покровной мемб-ы 

Основн. путь доставки звуков к рецептору явл. воздушный. Звуков. колебания пост-т в наружн. Слух.проход, достиг-т бараб. перепонки и вызыв-т ее колебан.. В фазе повышен-го давления бараб. Перепонка вместе с рукояткой молоточка движ-ся кнутри. При этом тело наковальни, соед-ое с головкой молоточка, благод. Подвешив. связкам смещ-ся кнаружи, а длинная ножка наковальни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавл-сь в окно преддверия, стремя толчк-но привод. к смещен. перилимфы преддверия. Дальн-е распрост-е звук. волны проис-т по перилимфе лестницы преддверия, ч\з геликотрему перед-ся на бараб. лестницу и вызыв-т смещен. мембраны окна улитки в стор. Бараб. полости. Колебан. Перилимфы ч\з преддверную мембр. Перед-ся на эндолимфу и базилярн. пластину, на котор. Наход-ся спиральн. Орган с чувств-ми волосков. Клетк. Распростр-е звук. волны в перилимфе возможно благод. Наличию эластичн. Мембр. окна улитки, в эндолимфе — вследств. Эластичн. Эндолимф-го мешка, сообщ-ся с эндолимф-им простр-ом лабиринта ч\з эндолимф-ий проток.Воздушн. путь доставки звуков. волн во внутр. Ухо явл. основным. Но сущ-ет и др. путь проведен. звуков к спиральн. органу — костно-тканевый, когда звуков. колебан. Попад-т на кости черепа, распрост-ся в них и дох-т до улитки. Различают инерционный и компрессионный типы костн.проведен. Инерционный Тип(при воздейств. низких звуков череп колебл-ся как целое, и благодаря инерции цепи слух-х косточек получ-ся относит-е перемещ-е капсулы лабиринта относит. стремени, что выз-т смещение столба жид-ти в улитке и возбужд-е спиральн-го органа). Компресс-й тип имеет место при передаче высок. звуков, когда энергия звуков. волны вызыв-т периодич. сжатие волной кост. лабиринта, что привод. к выпячив.мембраны окна улитки и в меньшей степ. основания стремени. Инерцион. путь передачи звуков. волн нужд-ся в нормал. Подвиж-ти мембран обоих окон. При компресс. типе достаточно подвиж-ти одной из мембран.Колебан. костей черепа можно вызвать прикос-ем к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. Костн. путь передачи приобр-т особое значение при нарушен. передачи звуков ч\з воздух. Ушная раков. играет роль коллектора,направ-го высокочаст-е звуков. колебания ко входу в наруж. Слух. проход. Ушн. Раков. имеют также опред-е значение в вертикал-й ототопике. При изменен. Положен. Ушн. раковин вертикал. ототопика искаж-ся, а при выкл. их путем введен. в наружн.слух. проходы полых трубочек исчезает. Наружн. Слух. проход Явл-ся проводником звуков. волн к барабан. перепонке..Полное заращен. просвета наруж. Слух. прохода или его обтурац. Препятств-т распростр-ю звуков. волн и приводят к заметн. Ухуд-ю слуха.В слух. проходе вблизи барабан. перепонки поддер-ся постоян. уровень темп-ы и влажности независ. от колебан. их во внешн.среде, и это обесп-т стабильность упругих свойств барабан. перепонки. В наруж. слух. проходе происх-т избират. усилен. на 10—12 дБ звуковых волн частотой ок. 3 кГц. Полость ср. уха и слух. труба. Выравн-ие давления обеспеч-ся вентиляц-й функ-й слух. трубы. Помимо вентиляц., слух. труба выпол-т также защит. и дренажн. Функ-и. Защитн. Функ-я обеспеч-ся слизист.оболочк., которая богата слизист. железами.Их секрет содер-т лизоцим, лактоферрин, иммуноглоб-ны —эти факт-ры препят-т проник-ю возб-й в бараб. полость. Дренажн. Фун-ю слух. труба выпол-т благод. Мерцат. Эпител., движения ресничек котор. Направл. в сторону глоточн. отверстия слухов. трубы. Барабанная перепонка и слуховые косточки. Явл. тем мех-м, котор. компенсир-т потерю акустич. энергии при переходе из возд-й среды в жидк.Т.К. площадь основ-я стремени в окне преддверия значит. меньше рабоч. площади бараб. перепонки, увелич-ся сила звуков. Колебан. за счет уменьшен. амплитуды волн. Увелич-е силы звука происх-т также в результ.рычажного способа сочлен. Слух-х косточек.. Благодаря бараб. Переп. и слух. Косточк. воздушн.колебан. большой амплит.и малой силы трансфор-ся в колебания перилимфы с относит. малой амплитуд., но большим давлением. Слуховые мышцы. В бараб. полости распол-ны мышцы: напряг-я бараб. перепонку и стременная. Обеспеч. Оптимал. натяжение отдел-х элем-в звукопров-го аппарата, эти мышцы регул-т передачу звуков разной частоты и интенс-ти,выпол-т аккомодационную функцию.

Острый ринит.

Острый ринит(ОР) — очаг остр. инфекции в полости носа, одно из самых частых воспал. заболев.слизис. оболочки, вызыв. наруш. ее фун-й.Наблюд. как самостоят. заболев. — неспецифич. воспал. и при различ.инфекц. заболев. — специфич. ринит. Этиология и патогенез. Основн. значение имеет наруш. местной и общ. иммун.защиты организма и активац. в полости носа и носоглотке сапрофитной МФ. Обычно это происх. при общ.или местном переохлажд. тела. Предраспол. фактор. м.б. различн.травмы слизист. оболочки и инород. тела в полости носа, после оператив.вмешат. в полости носа, производ. фактор — механич. и химич. раздражит. камне-, деревообрабатыв., химич. и др. промышлен. Патоморфология- В слизис. Оболоч. носа изменения характ. Развит. воспаления. Замедляется, затем прекращ. движение ресничек мерцат. эпителия, а патогенный фактор оседает на слиз.оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа постеп. пропитыв. клетками воспаления, отмеч.десквамация эпителия и эрозии слизист. оболочки. Клиника. Для ОР харак-ны остр. начало и поражен. сразу обеих половин носа. Основн. симптомы:расстройство общ. состоян., выделен. из носа и затруднен. носового дыхания.В типичн. Клинич. картине выдел. три стадии течения: I — сухая стадия раздражения, II — стадия серозн. выделений, III —стадия слизисто-гнойн. выделений.I стадия продолж. несколько часов. Б-го беспок. сухость в носу и носоглотке, ощущен. щекотания,царапанья, жжения. Одноврем. Появл. недомогание,познабливан., тяжесть и боль в голове. Нередко наблюд.повышение t до 37 "С и более. При передн. риноскопии отмечают гиперемию и инъецирован. Сосудов слизист. оболочки, ее сухость, отсутст. Отдедяемого. II стадия хар-ся нарастан. воспаления, появл. большое колич. прозрачн. водянист. жид-ти, пропотевающ. из сосудов (транссудат). Усилив. Ф-я бокаловидн. клеток и слизистых желез. Кожа преддверия станов. красной, припухшей, с болезнен. трещинами. В этот п-д ощущение жжения и сухости уменьш., однако наруш. дыхан. Ч\з нос усилив., ощущение заложен. и шум в ушах. III стадия наступает на 4—5-й день. Хар-ся появлен. густого слизисто-гнойн., желтовато-зеленоват. Отделяемого.В послед. дни кол-во отделяем. Уменьш.,припухлость слизист.оболочки исчезает, восстанавл.носовое дыхание, улучш. общее состояние. Спустя 8—12 дней острый насморк прекращается.При ОР умеренное воспал. распростр. на слизист. оболочку околоносов. Пазух.Продолжит.ОР зависит от иммунобиологич. состоян. организма и состоян. слизист. оболочки полости носа.Осложнен.ОР - нисходящ. фаринголаринготрахеобронхит, воспал. околоносов. пазух, слух. трубы, средн. уха и слезных путей, дерматит преддверия полости носа. Острый ринит у детей протекает тяжелее и возник.чаще, чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощ. течение заболев.- узость носов. ходов, незрелость иммун. Мех-мов, налич. аденоидных вегетации, отсутств. Навыков высмаркиваться.У грудн. Детей процесс захват. Одновремен. слизистую оболочку носа и носоглотки-ринофарингит. Для детского возраста хар-на выражен. р-я организма, сопровожд. высокой t (до 39—40 °С), м.б.судороги, реже менинг. явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескол. глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохн. воздух, поэтому быстро утомл.и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появл. признаки наруш. функц. ЖКТ (рвота, метеоризм, понос). В детском возрасте слух. трубакоротк. и широк., что также способств. распростр. воспал. процесса в среднее ухо. DS и диф DS: Диагноз устанавл. на основан. жалоб, данных анамнеза и Риноскопии.ОР дифференцир. от острого специф. ринита, который явл. симптомом инфекцион.заболев. (гриппа, дифтерии, кори, скарлатины,гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции); от хронич. форм — вазомоторн. и гипертрофич. ринита. Лечение амбулаторное. В редких случ. показан постел. режим. В начал. стадии ринита рекоменд. потогонные и отвлекающ. процедуры. Назнач. горяч. ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, сочет. с горчичн. на икроножн.мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной б-й выпивает горячий чай с малиной,  принимает внутрь 0,5—1,0 г раствор. в воде аспирина или парацетамола и ложится в постель, закутавш. в одеяло.В I стадии прим.препараты местн. симптоматич. действия: интерферон, лизоцим, ИРС-19, вяжущ. и обволакив. Ср-ва — р-ры 3—5 % протаргола или колларгола. Назнач.а\гистаминные ср-ва (диазолин, димедрол, тавегил).Во II стадии применяют инсуффляции смеси сульфаниламид., антиб. — биопарокс, каметон, ингакамф.Для восстанов. Носов. дыхания использ. сосудосужив. препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин). Полезны физиопроцедуры: УВЧ на обл. носа, УФО в полость носа, микроволнов. Воздействие.В III стадии- препараты вяжущ.и противомикробн. действия; 3—5 % р-р колларгола или протаргола, 20 % р-р альбуцида. Продолж. физиопроцедуры, назнач. поливитам.Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляции не следует проводить дольше 8—10 дней. Отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без усилия и поочередно каждую полов. носа, при этом рот должен быть приоткрыт. Прогноз. При ОР у взрослых в неосложн.случаях прогноз благоприят.Медикам. терапия имеет отличия у грудных детей. При остром ринофарингите важнейш.фактором лечен. явл. восстановл. носового дыхания на п-ды кормлен. грудью. Перед кормлением необходимо отсасыв. баллончиком слизь из каждой половины носа. Если в преддвер. полости носа есть корки, их размягч. Растит. маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком. За 5—10 мин до кормлен. в обе половины носа закап. 0,05 % р-р галазолина или 0,1 % эмульсию санорина, грудное матер. молоко. М\у кормлен. 3—4 р\д в каждую половину носа вливают по 3—4 кап. 2 % р-ра протаргола. Эти в-ва, обволакивая слиз. оболочку носа и глотки, оказыв. вяжущее и противомикр. действие, что уменьш.кол-во отделяемого и благопр. влияет на течение заболевания. ОР при инфекц. заболев. (специфич. ринит) имеет симптоматич.х-р и явл. вторичн. Проявл. основного заболевания.ОРна фоне гриппа- часто сопровожд. носов. кровотеч.и осложняется воспал.околоносов. пазух и среднего уха. Клиника:повыш.t, головн. боль, невралгия тройничн. нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия и потливость. Показан постел. режим, а\вирусн. препараты (лейкинферон), вит. А и С, аскорутин. Дифтерийный насморк. Риноскопич. Хар-ся налич. грязно-серых пленок на слизист. оболочке полости носа и носоглотки, затрудн. носовое дыхание. Кровянист. выделения из носа и поверхностн. изъязвл.Дифтерия часто сопровожд. признаками общ. интоксикации, дистрофич. поражен. сердечной мышцы,нарушен. ф-и языкоглоточн. (IX) и блужд.(X) нервов.Необход. экстрен. госпитализация в инфекц. отделение, введение противодифтер. Сыворотки. Скарлатинозный ринит -полость носа,носоглотки и зева вовлек. в патол.процесс(обильн. выделен. из носа,выражен. головн. Боль). В процесс вовлек. Также небные миндалины с воспал. по типу лакунарн. Ангины. На шее, лице и в послед. по всему телу появл.мелкоточ. сыпь. Лечение провод. в инфекц. стационаре. В первые дни заболев. делают инъекцию поливал. Противострептокок. сыворотки, проводят общую и местн. терапию (капли в нос), лечение пенициллином. Коревой насморк -воспалит. явления в полости носа характ. для остр. катарал. ринита, сопровож. чиханьем, повыш.t, конъюнктив., слезотечен. При риноскопии на слизист. оболочке полости носа и рта, на губах - мелкие белые пятнышки. Патогенет. лечения не существует. Необх. изоляция б-го и симптоматич. терапия.Острый ринит гонокок. (сифилитической)этиологии наблюд. у новорожд. от б-й матери ч\з 24—48 ч после рождения. Зараж. Происходит во время родов, сопровожд. повыш.t и густыми желто-зелеными гнойн. выделен. из носа.Назнач. капли в нос, антиб. широкого спектра действия, проводят лечение гонореи у матери и ребенка.

3. Методы исследования гортани, трахеи, бронхов. Показания, диагностические и лечебные возможности этих методик, эндоскопическая картина, способы обезболивания. Методика исследования гортани I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают шею, конфигурацию гортани. 2. Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный; определяют хруст хрящей гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально. 3. Пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, предгортанные, пред- и паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. В норме лимфатические узлы не пальпируются.     II этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия). Картина при непрямой ларингоскопии.1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху (они кажутся позади), задние — внизу (кажутся впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют действительности — не изменяются. 2. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — ямки надгортанника, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. 3. Во время фонации видны голосовые складки, в норме они перламутре во-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру, 4. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки, они розового цвета, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — желудочки гортани. 5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпаловидные хрящи, они имеют розовый цвет, с гладкой поверхностью, представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерп ало видное пространство. 6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям лепестка надгортанника идут черпал о над гортанные складки, они розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральное черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (синусы) — нижний отдел глотки, слизистая оболочка которых розовая, гладкая. 7. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани. 8. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривают нижний отдел гортани — подголосовую полость; часто удается увидеть верхние кольца передней стенки трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой. 9. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и оценить состояние отдельных ее частей. Исследование трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целью. Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований, возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют при наличии инородных тел и склеромы, когда в подголосовой полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовоЙ ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из основных мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого. Не меньшую роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней — через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеобронхоскопию проводят чаще детям и лицам, у которых уже имеется трахеостома. Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), имеются специальные дыхательные бронхоскопы (система Фриделя). Осмотр начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани для гистологического исследования производят с помощью специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так как в этом периоде возможно возникновение отека гортани и стенотического дыхания.

Билет № 10

1. Кондуктивн., нейросенсорная и смешанная тугоухость. Нейросенсор. (звуковосприним-я, перцептивная) тугоухость(НТ) — это поражен. различн. отделов слух. анализатора—от кохлеарных рецепторов до слух. зоны коры больш. мозга. Различ-т кохлеарн. (рецепторн., периферичес.), ретрокохлеарн.(поражен. спиральн. узла или преддверно-улитков. нерва) и.центральн. (стволов., подкорков. и корков.) тугоухость. Может набл-ся смешанная тугоухость(сочетан.нарушение звукопровед. и звуковосприят.)- одноврем. и кондуктив., и Нейросенсор.тугоухость. Р азгранич. НТ на: • внезапн. (с начала возник-я прошло не бол. 12ч); • остр. (до 1 мес); • хрон.(^более 1 мес). Причины НТ разнообразны, чаще это инфекц. Забол-я(вирусн. инфекции, менингокок. менингит,скарлатина,тифы, сифилис.),расстр-во кровооб-я(в сосудах вертебробазил. Системы), интоксикац.(ототоксич. Антибиот., цитостат.,хинин,производные АСК., бытовые и промышл.),воспал. в ср. и во внутр., травма(механич.,аку-, вибро-, баротравма, воздуш. Контузия), возрастн. изменен. слухов. анализат.(пресбиакузис), невринома предверно-улитков. нерва, аллергия, общесом-е заболевания и т.д. В патогенезе ведущ.ю роль- наруш. Микроцирк., что приводит к ишемии и нарушен. питания чувств-х кл. и др. нервн. Элем-в. Клиника. Жалобы на снижен. слуха и субъект. шум в ушах,м.б. головокр-е и расстр-о равновес. Шум высокочаст. (писк, свист, звон и др.).Снижение слуха может наступ. внезапно, без к.-л. предвест-в в виде залож-ти и шума. Проис-т мгновенная потеря слуха (внезапная НТ). Если снижение слуха проис-т в сроки до одного мес., то это острая НТ(хар-но постеп. Развит)., Выдел-т прогрессирующ. Тугоухость. Д-ка. Важн. Роль- тщател. Собран. анамнез и клинич. данные. Ведущ. Значен.- методы аудиометр-го иссл-я. При камертонал. Исслед. Отмеч. Укороч. времени восприят.высокоч-х камертонов на стор. Хужеслыш-го уха. Опыты Ринне, Федеричи, Желле,Бинга положит., набл-ся латерал-я звука в опыте Вебера в лучшеслыш. ухо. При отоскопии бараб. перепонка не измен., подвиж-ть ее норм. Вентил. Ф-я слух. трубы не нарушена, после продуван. ушей улучш. слуха не отмеч-ся.При тональн. Порогов. аудиометрии тональн. Пороги воздушн. и костн. Провод-и повыш., Тугоухость различ. Степ. Выраж-ти: • повыш. порогов воспр-я на 20—40 дБ соот-т I ст. тугоухости; • 41—60 дБ — II ст., • 61—80 дБ — Ш ст.; • более 80 дБ — IV ст. или практич.глухота; - Локал-я пат.процесса в улитке проявл.арушен.восприят. высок. тонов. Характ-м для кохлеарн. формы явл. выявление при надпорог. аудиометрии феномена ускорен. Нараст. громкости (ФУНГ). Леч. НТ При внезап. и острой должно быть начато как можно раньше, в п-д обратим. Изменен. нервной тк.;экстренн. Госпитализац. Лечен. направл. на устран. или нейтрализ. причин забол-я. При тугоухости инфекц. Природы-назнач. Неототоксичн.антибиотики: пенициллин по 1 000 000 ЕД в\м 4р\д; рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день; верцеф по 0,375 г внутрь 2 раза в сут.   Лечение токсич. форм- прекращен. поступлен. токсинов и срочн. вывед. их из организма. В первые 3 дня назн-т реополиглюкин_иди_гемодез по 250 мл в\в кап.; Этиотр.ср-ом при токсич.НТ явл. антидот унитиол, котор. вводят в\м (из расчета 1 мл 5 % раст-ра на 10 кг массы тела)+ вит. Гр. В (мильгамма). В 1 -е сутки унитиол ввод. 3 р., на 2-е — 2 р., в послед. 7 дн. - по 1—2 раза. Для улучш. Кровосн-я внутр. Уха- ежедн. 2 % р-р трентала по 5 мл в\в кап. В 250 мл изот. Р-ра хлорида натрия или 5 % р-ра глюкозы. С этой же целью прим-т кавинтон, стугерон, вазобрал. Для улучш.общ. церебральн. гемодинамики испол-т парент. эуфиллин, папаверин, дибазол, никошпан, спазмолитин,компламин.По показаниям прим-т НПВС,кортикостероиды. Для улучш. Синаптич. передачи использ. прозелин, галантамин в инъекциях и с помощью электрофореза. Патогенетич. Терапия- ср-ва, обеспеч-е улучш. и восст-е обменных процессов и регенер. Нерв. Тк.Назн-т предуктал (по 0,02 г внутрь 3 р.\д во время еды), милдронат (по 0,25 г в капсулах для приема внутрь 3 р\сут). Препар.метаболич. действия (ноотропил, солкосерил, церебролизин) оказ-т полож-е влияние на обмен. процесы, усил-т кровоток в ишем-ых его участках.

К безлекар-м мет-м лечен. Относ.ГБО, лазеров-ие, стимул. переменными токами, квантовая гемот-я, плазмаферез, иглорефл-ия, гомеопат.ср-а, методика трансплант. Эмбрионал. Тк. Чел-ка.С целью уменьш. ушного шума прим-т интрамеатальные или заушн. Новокаин. (или лидокаиновые) блокады, различн. методы иглорефлексотерапии. Для купирован. Вестибул. симптоматики, сопров-й слухов.нарушения, испол-т антагонист Н-рецепторов внутр-го уха бетасерк.Используют эндауральный фонофорез, фоноэлектрофорез, суперфонофорез

2..Клинические формы хронического ринита.

Хроническ.катаральн.ринит (ХКР)-характер-ся разлитой застойн. гиперемией слизист. оболочки, равномерн. припухлостью носовых раковин.Основн. симптомы — нарушен. носового дыхания, выдел. из носа слизистого или слизисто-гнойн.хар-ра. Нарушен. носового дыхан. Усилив. на холоде. Иногда наблюд. нарушение обоняния (гипосмия),переход воспал. процесса на слизист. оболочку слух. трубы (тубоотит).При передн. риноскопии определ. небольшая гиперемия и набух. слизистой оболочки в обл.нижних и средних носов. раковин, пастозность, цианотичн. оттенок, скудное слиз. отделяемое.Для отличия катар. формы ринита от гипертрофич. выполняют пробу с анемизацией: смазыв. Утолщен.слизистую оболочку сосудосуж. средством (0,1 % р-ром адреналина, галазолином). Уменьш. объема нижних носовых раковин свидет. Об отсутств. истинной гипертрофии. Если сокращение их выражено незначит. или отсутствует, это-гипертроф.процесс. Лечение. Устраняют экзогенные (производств., климатич.) и эндогенные (искривл. перегородки носа, удален. аденоидных вегетации) факторы. Для мест. лечения применяют вяжущие в-а: 3—5 % р-р протаргола по 5 кап. 2—3 р\д в полость носа,смазыв. слизист. оболочки 3—5 % р-ром нитрата серебра (ляписом), 2 % салицил. мазью. Теплов. процедуры — УВЧ на обл. носа,эндоназально УФО (тубус-кварц). Хроническ. гипертрофич. ринит(ХГР)- хар-ся разрастан. слизистой оболочки надкостницы и костн. в-ва носов. раковин. М.б.диффузн. и огранич. формы. Часто разрастан. и утолщен. слизист. оболочки происх. на нижней носов. раковине, реже — средней, в местах локализ. кавернозной ткани. Поверхн. гипертрофир.участков м.б. гладкой, бугрист. или крупнозернист., иметь широкое основание и значит. размеры. Клиника. Харак-ся длител. течен., постоян. затруднен. носового дыхания, не проходящ.после вливания в нос сосудосуж. препаратов,слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодич. головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У некоторых б-х отмечается пониж. обоняния и вкуса различн. выраженности. Постоян. заложенность носа обусловл.появл-е закрытой гнусавости. Гипертрофия заднего конца нижней носовой раков. может нарушить вентиляцию слух.трубы с признаками заложен. уха и понижен. слуха (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носов. раковины может сдавлив. отверстие носослезного протока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнктивит.При передн. риноскопии отмеч.характ-е признаки гиперплазии слизист. оболочки носа,преимущ. в местах локализ. кавернозной ткани.Повер-ть гипертрофир. участков м.б. гладкой, бугристой, крупнозернистой. Слизист. оболочка умеренно гиперемиров., утолщена, слегка цианотична. У некоторых б-х наблюд. полипозное перерожден. слизистой оболочки. Диагностика. Установить DS помогает эндоскопич.исследов., которое позволяет определ. хар-р гипертрофии, уточнить локализ. и распростран. процесса,состоян. др. ключевых зон полости носа. При ринопневмометрии определяют объем воздуха, проходящ. ч\з полость носа за определен.время, можно оценить функцион. состоятельность носа. При ХГР объем воздуха,проходящ. ч\з нос, снижен, а носовое дыхание форсировано из-за сужен. носовых ходов. Лечение. Применяют различн. методы хирург. лечения, целью которых явл. восстановл. носового дыхания за счет удален. или уменьш. Гипертрофир. участков слизист. оболочки. При небольш. гипертрофии, когда после анемизации слизист. оболочка умеренно сокращ. и носов. дыхание улучшается,применяют щадящие хирург. Вмешательства подслизист. ультразвуковую дезинтеграцию нижн. носовых раковин, лазеродеструк-цию, вазотомию. При выражен. фиброзной гипертрофии слизист. оболочки и костной основы носовых раковин, сопровожд.значит. наруш. дыхания ч\з нос,показана резекция гипертрофир.носовых раковин: щадящ. нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижн. носов. раковины (остеоконхотомия) с примен. эндоскопов или микроскопа.Эти операции можно сочетать со смещен. носовых раковин латерально к боков. стенке носа— латеропозицией(сублюксацией).Оперативн. вмешательства в полости носа произв.под мМА инфильтративным и аппликацион.обезболиван. с предварит. премедикацией.Использ. наркотические анальгетики, а\гистаминные и антихолинергич. препараты (промедол, димедрол, атропин). Для инфильтрац. анестезии применяют 1 % р-р новокаина, 1—2 % р-р лидокаина. При аппликац. анестезии слизист. оболочку смазыв. 2 % р-ром дикаина, 10 % р-ром лидокаина.Эффективн.методом восстановл. носов. дыхания при ХГР явл. резекция гиперплазирован. участков носов. раковин — щадящая нижняя конхотомия. В лежачем полож.б-му делают местную инфильтрац. Анестезию слизистой оболочки нижн. носов. раковин. На всю длину слизист. оболочки наклад. зажим на 1 мин для уменьш. кровотечения. После снятия зажима отсекают гипертрофир. часть раковины по ее краю. Гиперплазиров. задний конец раковины легко снимается полипной петлей. Операцию заканчив. петлевой передн. тампонадой марлев. турундами, пропит. индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластич. тампоном. Для удален. гипертрофир. участков в полости носа эффективны различ.микродебридеры (присоедин. к отсосу вращающ. Микрофреза).В амбул.услов. можно производ. Ультразвуков. дезинтеграцию нижн. носов. раковин.Стойк. рубцев. кавернозной ткани можно добит.путем подслизист. вазотомии нижн. носов. раковины-делают небол. разрез на передн.конце нижн. носов. раковины, ч\з который отсепаровыв. мягкие ткани от верхн.поверхности кости в виде узкого канала от передн. до задн.конца раковины. Атрофический ринит –огранич. или диффузн. неспецифич. изменения слизист. оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспал., а дистрофич. процесс. Процесс м.б. локальн. или диффузн., в завис. От этиолог.-первичн.(озена) и вторичн. Этиология.Первичн м.б.проявлен.системного заболев. (Fe-дефиц. Анемия). Причина вторичн.-неблагопр.ф-ры окруж. среды, произв., климатич.ф-ры.Способст-т травмы, хирург. вмешат.в полости носа.Эндокринно-гормонал. нарушения,част. воспал. забол. полости носа.Патоморфолог.-метаплазия цилиндр. эпителия в плоский, уменьш. Кол-ва ресничек, уменьш. сосудов. Клиника.Жалобы на сухость в носу,образов. корок, затрудн. носов. дыхания, пониж. обоняния.Корки вызыв. зуд. При передн. риноскопии выявл. широкие носов. ходы.В общем носовом ходе-густое, желто-зелен. отдел.,корки. Лечение. Общ.и местн. консерват. терапия.1-2 р\д рпомыв. полость носа изотон.р-ром хлорида натрия с добавл. йода.Маслян. р-р вит.А и Е в виде кап. в нос,смазыв. слизист.йод-глицерином 1 р\д в теч. 10 дней.Щелочн. и маслян. ингаляц. в нос, орошен. полости носа 2-3% р-ром морской соли.Стимул. и улучш-т трофику слизистой гелий-неоновый ла