Зубков Владимир Вячеславович

Башмаков Алексей Игоревич

Врач-стоматолог, менеджер по профессиональному образованию Ivoclar Vivadent в Российской Федерации, член Academy of Dental Materials.

Истомина Майя Владимировна

Специалист по направлению Эстетическая Стоматология в S.T.I. Dent.

Сазонов Алексей Олегович

Веду прием: Арт-Профи

Врач-стоматолог терапевт, ортопед, керамист. Главный врач в стоматологической клинике "Арт-Профи" (Москва).

Сошников Алексей Сергеевич

Веду прием: Maestro

Врач-реставратор. Директор стоматологической клиники "Маэстро" (г. Курск). Автор собственных лекционных и практических курсов для стоматологов.

Василиадис Роман Алекович

Веду прием: Denta-Vias

Врач-стоматолог терапевт, главный врач и владелец стоматологической клиники Denta-Vias (Саратов). Врач консультант компании Dentsply по реставрации зубов и эндодонтии.

Липкинд Жанна Александровна

Веду прием: Дизайн улыбки

Кандидат медицинских наук, главный врач стоматологической клиники "Дизайн Улыбки" (Москва). Клинический консультант компании Coltene / Whaledent (Швейцария).

Ткачук Ольга Евгеньевна

Веду прием: ВалеоDent

Врач-стоматолог терапевт, пародонтолог. Кандидат медицинских наук. Ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС РостГМУ.

Гаммадаев Мурад Адамович

Веду прием: Эстет

Врач-стоматолог терапевт, ортопед. Заведующий отделением в НУЗ ОКБ ОАО РЖД (Сургут).

Беретарь Руслан Саферович

Веду прием: Дента

Врач-стоматолог в стоматологической клинике "Дента" (Майкоп).

Денисов Максим Анатольевич

Веду прием: Самарский центр дентальной имплантации

Врач-стоматолог ортопед высшей квалификационной категории.

Ерохин Михаил Андреевич

Веду прием: PerfectSmile

Врач-стоматолог ортопед.

Зубков Владимир Вячеславович

Веду прием: Maestro

Врач-стоматолог ортопед. Автор нучных статей и методических реккомендаций для врачей и студентов. Член Стоматологической ассоциации России.

Максутов Алиби Айнадинович

Веду прием: Радикс

Врач-стоматолог ортопед, заведующий ортопедическим отделением в стоматологической клинике "Радикс" (Южно-Сахалинск).

Бочаров Василий Сергеевич

Веду прием: Ивея

Врач-стоматолог ортопед в стоматологической клинике "Ивея" (Владивосток).

Малхасян Артем Федорович

Врач стоматолог-ортопед (Ростов-на-Дону).

Штанько Наталья Тимофеевна

Старший эксперт по научным и образовательным программам направления терапии в РФ (Компания 3М Россия).

Чеченина Оксана Сергеевна

Бренд-менеджер FGM (Dentscare, Бразилия)

Производители:

Kerr, 3M

В целях улучшения сцепления стоматологического реставрационного материала с тканями зуба в последние годы особое внимание стали уделять адгезивным средствам. А исследования, касающиеся применения адгезивных методов при реставрации зубов, ведутся уже около 50 лет.

Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «прилипание», «сцепление поверхностей двух разнородных твердых или жестких тел». Термины «адгезия» и «адгезивная система» в рамках стоматологической терминологии характеризуют материалы, которые при нанесении на рабочую поверхность усиливают силу сцепления материалов и твердых тканей, сопротивляясь разъединению и передавая нагрузку через поверхность связывания.

На рынке сегодня представлено множество разновидностей адгезивов и адгезивных систем. Но какие же адгезивы в практике стоматологов используются с наибольшим клиническим успехом? Каковы особенности работы с ними в определенных клинических ситуациях? Об этом и о многих других аспектах применения адгезивов мы поговорим с нашими стоматологами-экспертами.

 

С чего это все начиналось?

Еще до того, как Buonocore в 1955 году опубликовал свою работа «A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces» («Простой метод повышения адгезии акриловых пломбировочных материалов к поверхности эмали»), с которой в принципе и началось развитие адгезивной стоматологии, Oskar Hagger в 1949 (!) году работая на компанию DeTrey/Amalgamated Dental Company уже представил первый бонд - Sevriton Cavity Seal (из диметилкрилата глицеролфосфатной кислоты). Ирония также состоит в том, что адгезив разработанный Hagger по сути являлся самопротравливающим, и согласно современных подходов должен был бы относится к 7-ому поколению. То есть, еще не понимая начала – уже начали приближаться к концу. И так в адгезии часто.

По правде говоря, адгезивные протоколы настолько разнообразны, что кажется, чем больше внедряешься в детали, тем больше возникает ответов без вопросов. Поэтому, дабы ограничить себя от мистификаций по поводу бондинга врачи предпочитают тщательно изучить алгоритм применения какого-то конкретного материала, и после этого – долго и успешно работать им достаточно долгое время, пока кто-то, или что-то (чаще всего – осложнения) не переубедят их: все-таки пришла пора что-то менять, но что?

 

Бонды: поколения или типы?

Классификация поколений адгезивов предусматривает выделение 8 отдельный категорий. Первые два поколения бондов требовали лишь проведения протравки эмали и модифицировали слой дентина, в то время как третье поколение уже предусматривало кондиционирования дентина, а четвертое и пятое – и вовсе тотальное протравливание. Шестое, седьмое и восьмое поколения в этой линейке развития бондов являются самопротравлиющими аналогами. При этом сила бондинга прогрессивно увеличивает при применение каждого последующего поколения адгезива (исходя конечно же из слов исследователей), но 4-ое при этом остается «золотым стандартом». Врачи иногда плутают 6-ое, 7-ое и 8-ое поколения, но разница между ними довольно проста: 6-ое – это самопротравляющий праймер+адгезив, 7-ое – «все в одной бутылочке» (смешано и готово к использованию), 8-ое – адгезив с наночастицами, который позволяют глубже проникнуть в структуру гибридного слоя и минимизировать размерные изменения слоя. Размер частиц в структуре адгезива 8-го поколения больше 15-20 нм или же увеличение количества таковых больше 1% по весу значительно повышает густоту бонда и может быть чревато эффектом аккумуляции наночастиц наполнителя на влажной поверхности дентина. Такие аккумуляции-депо в дальнейшем провоцируют развитие трещин и ухудшение прогнозированного силы бондинга в будущем. Но это вопрос к конкретно 8-ому поколению бондов, а мы пока что говорим об общей картины адгезии.

Но насколько актуально на сегодня разделение бондов на поколения – вопрос дискуссий. Новые современные классификации предполагают выделение двух типов адгезивов: самопротравливающие, и те, перед применение которых следует дополнительно использовать ортофосфорную кислоту. Долгое время основным преимуществом применения самопротравливающих адгезивов считали отсутствие послеоперационной чувствительности. Принцип был прост: поскольку адгезив сам травит, то внедрение жидкой фазы полимера точно соответствует глубине протравливания. При использовании же ортофосфорной кислоты, глубина проникновения адгезива не всегда соответствует глубине травления эмали и дентина, следовательно, развивается механизм движения жидкости по дентинным трубочкам и, как следствие такого эффекта – гиперчувствительность. Нюанс состоит лишь в том, что аккуратная и точная реализация протокола адгезивной обработки при предварительном внесение в полость травящего агента – это ведь тоже путь к минимизации эффекта постоперационной гиперчувствительности. С другой стороны, с какой поры наличие или отсутствие гиперчувствительности стало единственным критерием качества адгезивного протокола.

Между тем, понятие «эффективный бонд» - практическое, и в меньшей мере – философское. Поэтому, давайте услышим, какими же адгезивами и протоколами пользуются наши эксперты, и чем они аргументируют свой выбор.

Так, например, целый ряд экспертов придерживаются спиртового протокола:

Алексей Сазонов:

«В своей практике я пользуюсь двухкомпонентными адгезивами – Kuraray Clearfil SE и Kerr Optibond FL. При этом уровень влажности в отпрепарированной полости контролирую спиртом, и всегда прибегают к протравливания эмали. В своей практике пользуюсь адгезивами именно 4-го и 6-го поколений, поскольку считаю, что уровень их высокой эффективности идентичен.»

Алексей Сошников:

«Я использую два бонда: Enabond, так как работаю исключительно композитом Enamel hri и хорошо знаю эту систему, и Clearfil, который использую в основном на боковых зубах. Наиболее предсказуемой считаю спиртовую технику адгезивной обработки, которую и использую в своей практике, при этом всегда прибегаю к протравке как дентина, так и эмали. Адгезивы 5 поколения применяю с дополнительным нанесением композитной смолы и 6 поколения в любой клинической ситуации в зависимости от предварительного опыта. Бонды 4-го поколения не использую, так как они создают слишком толстый слой адгезива, который не приемлем в технике минимальной инвазии, постоянно используемой мною на приёме.»

Роман Василиадис:

«В своей работе я применяю Prime Bond etch & rinse (бывший Xр Bond), поскольку адгезив 5 поколения тотального травления прост в работе. Растворитель данного бонда также представлен бутаноловой основной, испаряемость при работе которого меньшая, чем у адгезивов на ацетоновой основе и обычного этанола. Для непрямых реставраций использую Kerr Optibond FL. Считаю, что неудобства использования 4 поколения представлены толстой адгезивной пленкой, возникающей за пределами реставрации, которую нужно тщательно убрать. Контроль влажности обработанной полости провожу паралоновыми губками: эмаль после их применения высушивается, а дентин остается влажным. Кроме того, часто использую 96% раствор спирта после удаления травящего агента, что уже много лет дает более предсказуемые результаты. Самопротравливающие адгезивы использую исключительно при временных реставрациях. При фиксации стекловолоконных шифтов в канале провожу химическую активацию адгезива. При этом не считаю бонды 4-го поколения совершенными адгезивами и определенным золотым стандартом. Да, сила адгезии выше чем у 5 поколения, но, как показывает моя практика и мои клинические опыты с сотнями и тысячами зубов за последние 12 лет, адгезивы 5 поколения абсолютно устраняют все проблемы с адгезией, что подтверждается фотографиями работ эксплуатированных зубов с реставрациями от 7-12 лет. Нужно создавать правильное адгезивное соединение (основа - адгезив-композит) и работая даже бондами 5 поколения мы получим адгезию от 35-40 МПа и выше, а этого более чем достаточно для работы с прямыми или непрямыми реставрациями.»

Владимир Зубков:

«Чаще всего использую Syntac для адгезивной фиксации керамических реставраций. Он является классической адгезивной системой 4-го поколения. Так же последнее время все чаще использую Adhese Universal от Ivoclar. В ходе обработки использую спиртовой протокол, который позволяет получить предсказуемый результат. Adhese Universal, как самопротравливающий адгезив, я использую со стандартным протоколом тотального протравливания. Думаю, можно использовать его в любых ситуациях.»

Некоторые доктора отдают предпочтение конкретному адгезиву, а именно OptiBond FL:

Михаил Ерохин:

«В процессе своей работы использую OptiBond fl. Так получилось, что мое знакомство с адгезивной техникой началось сразу же с этого адгезива. Слышал очень много хороших отзывов, и многие известные доктора работали им уже много лет на тот момент. Соответственно выбор был сделан в его пользу. В работе пользуюсь этим адгезивом уже 5 лет, и меня полностью всё устраивает. Уровень влажности поверхности особо не контролирую, стараюсь аккуратно подсушить легкой струей воздуха. При этом не использую самопротравливающие адгезивы. Мне не сложно самому протравить поверхность и потом нанести адгезив. Считаю такой подход надежнее. Стараюсь проводить такое препарирование, чтобы всегда имелся эмалевый клапан и всегда провожу динамическое протравливание. Протравочный гель наношу сначала на эмаль, и потом уже перераспределяю по всей обрабатываемой поверхности.»

Руслан Беретарь:

«В своей практике использую Optibond FL. И хотя 4-е поколение принято считать не очень удобным, я отталкиваюсь в выборе адгезива от других свойств системы: толщина и наполненность гибридного слоя, долгосрочный прогноз выживаемости реставраций. При этом удаляю влагу из полости пылесосом, без применения пустера, протравливание же дентина провожу на протяжении от 3 до 8 секунд согласно инструкции. В ортопедии использую 4-е поколение для немедленной герметизации дентина, 5-е поколение для адгезивной подготовки на этапе фиксации керамических реставраций.»

Алиби Максутов:

«Использую Optibond FL, поскольку это надежность, проверенная временем. В ходе адгезивной обработки главное не пересушить воздухом. Начинаю с травления эмали, а затем перехожу на дентин - травление эмали динамическое! Можно прям в мокрую полость капнуть сначала праймер, распределить, затем продуть воздухом. А дальше по схеме. Адгезивную систему 5-го поколения использую для фиксации временных виниров.»

Максим Денисов:

«Предпочитаю использовать адгезивную систему 5-го поколения one-step от компании bisco при фиксации керамических реставраций в жевательных отделах, так как фиксацию провожу на цемент duolink, потому что быстро, удобно, надёжно! Если же речь идёт о фиксации реставраций в эстетически значимой зоне, то фиксация проводится на цемент variolink veneer, в комплекте которой имеется своя адгезивная система. Этот цемент менее удобен в работе, затрачивается большее количество времени на подготовку и фиксацию реставраций, в комплекте имеются примерочные гели разных цветов на глицериновой основе для более точного подбора цемента по цвету в той или иной клинической ситуации. Контроль уровня влажности поверхности для фиксации провожу при помощи бумажных пинов. Самопротоавливающие адгезивы не использую вообще.»

Артем Малхасян:

«В своей практике при выполнении непрямых реставраций отдаю предпочтение адгезивным системам 4 поколения, а именно Kerr Optibond FL. Это всеми признанных золотой стандарт для достижения химической адгезии. Особое значение для меня имеет высокая наполненность данной адгезивной системы. Cухость рабочего поля - одно из ключевых условий успешности адгезивного протокола. В зависимости от клинической ситуации, я использую различные виды изоляции: от рефракционной нити и тефлона до раббердама. В своей практике я использую модифицированный спиртовой протокол. Важными ключами к успешной адгезии с дентином считаю избирательное динамическое протравливание и понимание работы ортофосфорной кислоты в целом. Важно не пересушить дентин и провести качественное праймирование дентина. Самопротравливающиеся адгезивные системы использую для провизорных работ: временное приклеивание к зубу, работа с провизорными коронками.»

Как правило, для каждой клинической ситуации должен быть свой подход, поэтому наши эксперты часто в арсенале имеют весь спектр различных адгезивных систем:

Мурад Гамадаев:

«В своей практике я в основном использую адгезивные системы 4, 5 и 7 поколения, в частности OptiBond FL, OptiBond Solo Plus и Bond Force 2. OptiBond это, конечно, ветеран, который на протяжении долгого времени по праву считается одним из лучших адгезивов. Высокая наполненность, стабильность в долгосрочной перспективе и отсутствие постоперационной чувствительности - это то за что мы все его так любим. Из 7 поколения я использую Bond Force 2. Несмотря на предвзятое отношение к 7 поколению, этот представитель за счет своего нового мономера формирует химическую связь адгезивного слоя с гидроксиапатитами твердых тканей зуба. Это создает очень прочное и стабильное соединение в долгосрочной перспективе, о чем свидетельствуют и данные на technical report. Еще один плюс для меня - это 10 сек. полимеризации. Адгезивная система, на мой взгляд, должна не только обеспечивать хорошую адгезию, но и быть удобной в работе. Скорость работы и удобство использования очень приятный бонус к высоким и стабильным показателям адгезии. Контроль уровня влажности зависит от адгезивной системы, которую я использую. Если это 4 или 5 поколение, дентин должен оставаться влажным, а эмаль сухой перед внесением адгезива, поэтому после смывания протравочного геля прикладываю ко дну полости губку так, чтобы она закрывала дентин, и провожу осушку. Можно использовать тефлон, плотно уложив его в полости до эмалево-дентинного соединения. В работе с 6 и 7 поколением влажный бондинг не обязателен. В последнее время все чаще использую «самотрав», но пока только Bond Force 2. Чаще всего его использую в случаях работы с «проблемным субстратом», то есть в случаях с девитальными зубами, зубами с некариозными поражениями, связанными с деминерализацией твердых тканей. 4 поколение - это, конечно, золотой стандарт. Но если верить данным на technical report, на сегодняшний день мы имеем на рынке адгезивные системы, не уступающие 4 поколению и даже превосходящие его по ряду показателей. В моей практике нет привязки к одному адгезиву, все зависит от клинической ситуации. Травление эмали и дентина зависит опять же от адгезивной системы, которую мы используем. К примеру 4 и 5 поколение подразумевает тотальное травление. 6 и 7 же поколение подразумевает травление только эмали зуба для обеспечения наилучшего краевого прилегания и во избежание краевого прокрашивания.»

Ольга Ткачук:

«Я использую параллельно OptiBond FL, PrimeBond NT и Gaenial Bond в зависимости от клинической ситуации. PrimeBond NT и Gaenial Bond хорошо смачивают поверхность, легко раздуваются воздухом без риска излишнего истончения адгезивной пленки, наносятся в один слой. OptiBond FL значительно уступает по удобству применения, однако, как известно, является золотым стандартом адгезии. Считаю, что для контроля влажности необходимо обеспечить идеальную изоляцию полости. После установки коффердама, матриц и т.д. промыть полость, высушить и понаблюдать в течение 30 сек., поскольку подтекания могут проявляться не сразу. Высушивание полости при работе с системами тотального травления проводится средней интенсивностью воздушного потока в течение 3-5 сек. На этапе изоляции и адгезивной подготовки полости очень важен хороший визуальный контроль. Поэтому помогает работа с увеличением. Самопротравливающие адгезивы использую в молочном и сменном прикусе, а также в ситуациях острого течения кариеса. В ходе адгезивной обработки не использую дополнительных средств: только промывание водой и высушивание полости, а также визуальный контроль уровня влажности. Считаю, что многокомпонентные адгезивы должны использоваться только врачами с высокой квалификацией и без жестких ограничений по времени в работе.»

Василий Бочаров:

«В своей практике я использую Scotchbond Multi-purporse, All bond 3, Single Bond Universal, поскольку они воссоздают тонкий слой, их удобно использовать, и они являются надежными системами. При этом обрабатываю поверхность бумажными штифтами либо губками в ходе реализации спиртового протокола.»

Жанна Липкинд:

«Я использую самопротравливающий бонд 6 поколения Se Bond (Kuraray) и OptiBond Fl (Kerr) 4 поколения для протокола с тотальным протравливанием. При этом уровень влажности контролирую с помощью увеличительной техники – бинокуляров. Самопротравливающие бонды использую у лиц со слабой кариесрезистентностью или минерализацией эмали. В области не витальных зубов и с достаточно хорошей минерализаций, а также у пациентов с индексом КПУ менее 9 прибегаю к адгезивам 4 поколения с тотальным протоколом травления, поскольку считаю таковые действительно золотым стандартом. В своем адгезивном протоколе я не использую ни спирт, ни хлоргексидин, поскольку в проведенном мной эксперименте длительностью в 1 год результаты показали, что конечная эффективность является одинаковой.»

 

Качество адгезии зависит от...

Конечно же в первую очередь от самого типа используемого бонда. Мериться силой адгезивам разных типов не стоит: при тотальном травлении сцепления все же лучше, чем при самопротравливании. По крайней мере это доказано рядом довольно уважаемых исследований. Систематический обзор и мета-анализ, проведенный Oliveira da Rosa и коллегами в 2015 году, позволил установить, что дополнительное применение фосфорной кислоты с целью протравливания перед нанесением универсального адгезива заметно улучшается его связь с эмалью зуба, в то время как на дентине подобного эффекта не наблюдалось. В результате авторы рекомендовали проводить селективное травление эмали при любых типах универсальных адгезивных систем.

Результаты отдельных исследований также указывают на то, что чрезмерное препарирование дентина также компрометирует его связь с адгезивным агентом. По мнению авторов глубина препарирования дентина должна быть минимальна и строго ограничена кариозно-пораженным слоем, расширение же границ редукции тканей вглубь уже интактного дентина характеризуется наличие ряда побочных эффектов (например, закрытием дентинных тубул микроошурками), которые в результате ослабляют интерфейс соединения. Однако интересный результата был получен Heintze S.D. и коллегами (2015), который в процессе проведения мета-анализа установили, что между параметром силы сцепления и клинической успешностью результатов композитной реставрации существует лишь слабая статистическая связь. Иными словами говоря, клиническая успешность адгезивной связи определяется не только силой соединения, но и качеством последующей маргинальной адаптации адгезивов, субстратом нанесения (состоянием дентина), качеством реализации протокола.

Авторы отдельных систематических обзоров также пришли выводу, что при восстановлении некариозных дефектов зубов при отсутствии этапа препарирования тканей зуба, или же при их исключительно минимальной редукции, ни одна из тестируемых адгезивных систем не продемонстрировала статистические более успешные результаты, чем другие. Такой вывод позволяет предположить лишь, что на силу адгезии влияет уровень удаления не только кариес инфицированного дентина, но и дентина смежного к нему – так именуемого аффектированного («caries-affected» dentin). Американские ученые даже смогли доказать, что интерфейс между кариес-аффектированным дентином и бондом был значительно шире и сложнее, по сравнению с таковым в области полностью интактного дентина. И хоть изменения и были небольшими, они предполагают возможность развития вторичных структурных деформаций в коллагеновых составляющих дентина, которые в результате дезорганизации уменьшают силу адгезивной связи.

 

Каково же мнение наших экспертов относительно необходимости удаления пигментированного дентина для повышения качества адгезии? Практически все эксперты единогласны в своем мнении и если пигментированный дентин плотный, то нет смысла в его удалении.

Жанна Липкинд:

«Пигментированный дентин, если он плотный и блестящий, удалять не требуется. Кариес-маркер может быть полезен, если есть сомнения. Адгезия в клинической практике к пигментированному дентину надежная.»

Алексей Сошников:

«Пигментированный плотный дентин допустимо оставлять только на дне полости по причине высокого риска вскрытия нерва.»

Роман Василиадис:

«Умеренно плотный, но пигментированный дентин я всегда оставляю, а для контроля поражённого дентина использую боры Comet. Сила адгезии в таком случае особо не изменится, ведь прокрашенный пищевыми красителями дентин - это не поражённый дентин.»

Мурад Гамадаев:

«Пигментированный дентин, если мы говорим о CAD дентине, имеет меньшие показатели адгезии по сравнению со здоровым, незатронутым кариесом дентином. Если мы проводим реставрацию, к примеру, по 1 классу и пигментированный (но неразмягченный) дентин находится не слишком близко к внешним границам полости, я его не препарирую. В случае со вторым же классом, не оставляю CAD дентин на придесневой стенке полости во избежание дебондинга и микроподтеканий в дальнейшем.»

Ольга Ткачук:

«Несмотря на снижение адгезии, я считаю допустимым оставлять пигментированный дентин по дну кариозной полости. Для обеспечения долговечности реставрации достаточно высокой адгезии с эмалью и стенками кариозной полости. которые препарируются до светлого и плотного дентина. Сохранение витальности очень важно для благоприятного долгосрочного прогноза зуба в целом.»

Руслан Беретарь:

«Удаляю только инфицированный дентин (CID). Метод воздушной абразии позволяет работать по дентину минимально инвазивно.»

Артем Малхасян:

«Конечно, пигментированный дентин не является идеальным условием для адгезии. Однако, при условии, что граница реставрации находится в зоне здоровой эмали или дентина, считаю допустимым оставить плотный, крипетирующий пигментированный дентин.»

Михаил Ерохин:

«Если пигментированный дентин плотный, то нет смысла в его удалении.»

Максим Денисов:

«Наличие пигментированного дентина на мой взгляд не влияет на качество адгезии. Необходимым условием для отличного результата, на мой взгляд, является наличие «эмалевого клапана» по границам реставрации, потому что самым крепим химическим соединением будет соединение керамики с тканями эмали зуба.»

Владимир Зубков:

«Пигментированный дентин оставляю только в проекции пульповой камеры, когда есть риск её вскрытия.»

 

Чем нас удивят сегодня?

В последнее время все большей популярности приобретают так именуемые «наполненные» адгезивы, ведь современные модификации бондов также в большей мере касаются именно мономерного состава. Не стоит также забывать, что каждый бонд по своим физическим свойствам является одновременно как гидрофильным – для связи с влажной поверхностью дентина, так и гидрофобным – для связи с интерфейсом композитного материала. В структуре адгезивов преимущественно используются два вида мономеров HEMA (гидроксиэтил метакрилат) и bis-GMA (бисфенол глицидил метакрилат), первый из которых отлично полимеризуется в условиях влаги, а второй может адсорбировать лишь до 3% воды в процессе полимеризации.

Наличие значительного объема структурных частиц в матрице таковых способствует снижению полимеризационного стресса композита посредством его частичной абсорбции на интерфейсе соединения, укреплению гибридного слоя (хотя данный аспект еще требует дальнейшего изучения) и оптимизации процесса перекрытия дентинной поверхности за одну аппликацию вместо нескольких. Из новшеств: внедрение в состав MDPB-мономера, являющегося антибактериальным, метакриламидов вместо обычных эфирных групп, которые позволяют сформировать связь с карбоксильными группами коллагена, PEM-F-мономер – инкорпорированный фторид, а также – NMSA-мономер с салицилатной группой для хелирования кальция и достижения максимального эффекта снижения чувствительности.

Не стоит также забывать о роли растворителей в структуре адгезивных систем. В качестве таковых обычно используют воду, этанол, бутиловый спирт и ацетон. Первые три хорошо взаимодействуют с влагой на поверхности дентина, в то время, как ацетон вытесняет ее из применяемой поверхности.

 

Давайте услышим мнения представителей компаний-производителей одних из наиболее распространенных бондов на стоматологическом рынке России: какие преимущества их бондов и как их следует применять, что нового у них и чем они порадуют в будущем?

Наталья Штанько (Старший эксперт по научным и образовательным программам направления терапии в РФ, Компания 3М Россия)

Состав адгезивной системы Single Bond Universal разрабатывался много лет и удалось стабилизировать следующие компоненты:

· MDP мономер-кислотный мономер, который улучшает силу адгезии к эмали и дентину, а также участвует в адгезии к материалам для непрямых конструкций, включая цирконий.

· Силан-компонент, обеспечивающий адгезию к керамическим поверхностям (с его помощью в составе агезива стало возможным сокращать количество шагов при фиксации непрямых конструкций. Достаточно следовать протоколу, разработанному лабораторией.)

· Сополимер Vitrebond – патентованный компонент, который поддерживает качество адгезии даже при пересушенном дентине. Человеческий фактор всегда присутствует при любой стоматологической манипуляции, поэтому никто не застрахован от пересушивания тканей дентина, а это для стабильной адгезии делать нежелательно. Но даже если это возникнет, то при нанесении Single BondUniversal произойдет реувлажнение дентина и коллагеновых волокон в его составе, что в последующем способствует образованию качественного гибридного слоя, являющегося одним из важнейших условий качественной адгезии к дентину.

· Спирт и вода в одном флаконе. Спирт является универсальным растворителем с оптимальной летучестью, вода также является гидросольвентом и необходима для качественного действия адгезивной системы.

pH адгезива равен 2.7, на сегодняшний день, согласно исследованиям, данный показатель является наиболее оптимальным для работы с дентином.

Single Bond Universal относится к типу универсальных адгезивных систем, которые выведены в отдельное поколение. Универсальность заключается в вариабильности протоколов работы с ним. В зависимости от клинической ситуации, адгезив можно использовать в технике тотального протравливания, селективного, или же самопротравливания.

Благодаря входящему в состав сополимеру Vitrebond и высокой степени конверсии (согласно исследованиям Dr.Lorenzo Breschi), адгезив обладает свойством увлажнения дентина и коллагеновых волокон, оптимальным pH 2.7, что позволяет щадяще воздействовать на структуры дентина, а также высокой способностью к запечатыванию дентинных канальцев. Эти и другие свойства данной системы в комплексе сделали его одним из лучших в мире по результатам отсутствия постоперативной чувствительности и отдаленным результатам отсутствия вторичных изменений (кариес, микроподтекания и т.д.) у пациентов.

Успешность любой адгезивной системы зависит от СОБЛЮДЕНИЯ прописанных в инструкции протоколов, но универсальные адгезивы наименее чувствительны к техникам работы с ними, так как риск ошибок при работе с такими системами минимален.

 

Универсальность как отличие

Если проанализировать развитие большинства отраслей в 21 веке, то станет очевидным, что оптимизация процесса и уменьшение количества этапов выполнения какой-либо манипуляции (при сохранении, или даже повышении качества конечного результата) являются приоритетными тенденциями восходящего прогресса. Аналогична ситуация и с бондами. Разработка и развитие современных универсальных адгезивов позволило сократить количество шагов необходимых для обеспечения связи между зубом и композитом, таким образом также уменьшая чувствительность самой манипуляции к потенциальным ошибкам во время ее проведения.

Кроме того, даже с учетом имеющейся критики относительно несколько меньшей силы связи универсальных бондов по сравнению с таковыми 4-го поколения, было доказано, что эти различия никак не влияют на клинический исход манипуляции с точки зрения долговечности функционирования реставрации – в обеих случаях прогноз является достаточно успешным. Универсальные адгезивы подходят как для техник тотального, так и селективного протравливания, а также обеспечивают возможности для реализации самопротравливающего протокола. В исследовании Wagner A. и коллег (2014) было установлено, что аппликация ортофосфорной кислоты перед нанесением универсальных адгезивов хоть и повышает параметры глубины их проникновения в структуру дентина, но почти никак не влияет на силу бондинговой связи ни через 24 часа, ни через 5000 циклов исследования.

Наличие в составе таковых MDP-мономера способствует формированию химической связи последнего с ионизированным кальцием с образованием солей на границе интерфейса, которые и являются той составляющей связи, которая объединяет воедино композит и дентин. Также наличие MDP-мономера позволяет использовать подобные универсальные адгезивы и при фиксации непрямых типов стоматологических реставраций.

Наиболее популярными и доказавшими свою клиническую эффективность универсальными адгезивами являются Single Bond Universal от компании 3М и Tetric N-Bond Universal от Ivoclar Vivadent. Обе компании позаботились о всех преимуществах адгезивных систем в составе своих продуктов. Ко всему этому ими также были предусмотрены аспекты эргономики работы со своими продуктами. Так, 3М предложил две формы адгезива: в бутылочке, благодаря дизайну которой удается строго продозировать одну каплю бонда, а также в форме известного «чупа-чупса» - унидозы L-Pop.

Tetric N-Bond Universal также может использоваться в бутылочке, но дополнительно Ivoclar Vivadent позаботились и о новом методе внесения бонда VivaPen - приспособлению в форме обычной шариковой ручки, которое минимизирует растраты материала и позволяет повысить точность его внесения.

Оба вышеупомянутых бонда независимо от формы внесения одинаково эффективно работают как на сухом, так и на влажном дентине, обеспечивая одинаковую высокую прочность сцепления, а также аналогично хорошо работают как с прямыми, так и непрямыми реставрациями.

Но, это то, что видим мы клинически, как врачи. А какие специфические отличия каждого из этих материалов – об этом расскажут наши эксперты.

Что же стоит принимать во внимание в первую очередь? Что порекомендуют эксперты молодым врачам для учета в ходе выбора или использования того или иного бонда?

 

Выводы

В конце концов не стоит забывать, что адгезив – это лишь часть протокола. Ему предшествует формирование дизайна полости, использование различных травящих агентов и всевозможные подходы к минимизации эффекта металлпротеиназ (которые согласно данным исследований разрушают интерфейс соединения), по типу применения использования хлоргексидина или спирта. Что же следует делать? Тщательно ознакомиться с рекомендацией производителя того бонда, который Вы используете в практике, проанализировать все возможные протоколы его нанесения и ссылаясь на данные многочисленных исследований и собственный опыт выбрать из них наиболее подходящий. Ведь путь к успеху – это путь не только через ошибки, даже если таковых иногда кажется слишком много, но и через возможности их избегания!

 

Башмаков Алексей Игоревич

Врач-стоматолог, менеджер по профессиональному образованию Ivoclar Vivadent в Российской Федерации, член Academy of Dental Materials.

Истомина Майя Владимировна

Специалист по направлению Эстетическая Стоматология в S.T.I. Dent.

Сазонов Але