Г. Ингибиторы секреции пролактина.

Бромкриптин (парлодел) - полусинтетическое производное алкалоида спорыньи эргокриптина. Выпускают в таблетках по 2,5 мг и в капсулах по 5 мг. Стимулируя центральные допаминовые рецепторы, оказывает тормозящее влияние на секрецию гормонов передней доли гипофиза, особенно пролактина и соматотропина. В результате стимуляции допаминергической передачи в нигростриальной системе уменьшает симптомы паркинсонизма. Эффективен при различных расстройствах, обусловленных повышенным уровнем пролактина. У мужчин гиперпролактинемия может проявляться снижением либидо и потенции, клиникой гипогонадизма, галакторий и гинекомастией. В 50 % случаев гиперпролактинемию вызывают пролактинсекретирующие макро- и микроаденомы гипофиза. Другие причины гиперпролактинемии - параселлярная опухоль (менингиома, краниофарингиома), которая сдавливает ножку гипофиза или гипоталамус, гипотиреоз, патология печени, почек, прием медикаментов, стимулирующих секрецию пролактина. Иногда возникает умеренная, но стойкая пролактинемия неясного происхождения (идиопатическая).

 При пролактиномах назначают ежедневно по 2,5-3,75 мг (по 0,5 таблетки 2-3 раза в сутки) с постепенным повышением дозы до терапевтически эффективной. В небольших дозах (1,25 мг/сутки) бромкриптин как стимулятор Д2-допаминовых рецепторов может применяться для повышения либидо у мужчин даже при отсутствии стойкой гиперпролактинемии. Противопоказания: гипотония, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при нарушениях сердечного ритма; ангиоспазмах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и психических расстройствах.

Достинекс - производное алкалоида спорыньи эрголина. Выпускается в таблетках, содержащих по 0,5 мг каберголина. Является новым селективным агонистом допамина. Его сродство к допаминовым рецепторам в 20 раз выше, чем у бромкриптина. Обеспечивая снижение уровня пролактина, достинекс не влияет на концентрацию других гормонов, в частности гормона роста. Препарат применяется для лечения дисфункций, обусловленных или сочетающихся с гиперпролактинемией. В их числе снижение либидо и потенции у мужчин.

Терапию гиперпролактинемии начинают с приема 0,25-0,5 мг достинекса 1 раз в неделю. В зависимости от терапевтического эффекта и под контролем уровня пролактина недельная доза увеличивается на 0,5 мг в месяц. Обычная недельная терапевтическая доза составляет 1 мг (2 таблетки). Противопоказания: печеночная недостаточность. С осторожностью назначают больным с сердечно-сосудистой патологией, синдромом Рейно, печеночной недостаточностью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, психическими заболеваниями в анамнезе.

Д. Антиандрогены.

Андрокур (ципротерона ацетат) - оказывает выраженный антиандрогенный эффект за счет конкурентного ингибирования андрогенных рецепторов. Дозозависимые эффекты препарата: атрофия половых желез, уменьшение оволосения кожных покровов, снижение сперматогенеза и полового влечения. Андрокур выпускают в таблетках по 50 мг и в ампулах по 300 мг для внутримышечных инъекций.

 У мужчин препарат угнетает либидо без изменения психосексуальной ориентации. Применяется при патологической гиперсексуальности, особенно если повышенное половое влечение направлено на детей, выражается в угрожающих актах насилия или других сексуально мотивированных действиях противоправного характера (эксгибиционизм). Терапия антиандрогенами не устраняет сексуальных парафилий, однако вследствие снижения либидо пациенты становятся более управляемыми, упорядочивается их поведение, облегчается проведение обязательных в этих случаях психокоррекционных и социотерапевтических мероприятий. Предпосылкой к назначению антиандрогенов, как правило, является осознание пациентом необходимости терапии и добровольное согласие на лечение. Для устранения сексуальной расторможенности и склонности к импульсивным поступкам андрокур назначают в дозе от 100 до 200 мг в сутки в течение 2-4 недель или до достижения отчетливого эффекта (снижение либидо, ослабление эрекции и оргазма). Затем дозу постепенно снижают до 75-50-25 мг в сутки, этого обычно достаточно для длительного поддерживающего лечения. В ряде западных стран для принудительного лечения по приговору суда применяется андрокур-депо по 300 мг (1 ампула) внутримышечно 1 раз в 10-14 дней с последующим уменьшением дозы.

Среди побочных эффектов андрокура отмечают геникомастию, снижение фертильности, депрессивные состояния. Препарат противопоказан при гепатитах, депрессии, наклонности к тромбоэмболиям.

 

Вазоактивные препараты

А. Общего дествия.

Трентал-400 - ретардированная форма, содержащая в 1 драже 400 мг пентоксифиллина. Механизм действия препарата связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови и других органах и тканях. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом, особенно в конечностях и ЦНС. Применяют при атеросклеротической и дисциркуляторной энцефалопатии, нарушениях периферического кровообращения атеросклеротического генеза, в том числе при диабетических ангиопатиях. В сексологической практике трентал-400 используется при васкулогенных эрекционных дисфункциях, обусловленных атеросклеротическим поражением артерий, кровоснабжающих гениталии мужчины. Обычно его назначают внутрь в дозах 400 мг 2-3 раза в сутки. Курс лечения 1-2 месяца. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с выраженным атеросклерозом церебральных и коронарных артерий, нарушениями сердечного ритма, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка в анамнезе. Трентал-400 противопоказан при остром инфаркте миокарда и кровоизлиянии в мозг.

Йохимбин – блокатор пресинаптических центральных и периферических a2-адренорецепторов. Повышает двигательную активность. Оказывает антидиуретическое действие. Улучшает периферический кровоток, способствует усилению кровенаполнения пещеристой ткани кавернозных тел за счет некоторого увеличения притока крови по генитальным артериям. При сексуальной стимуляции йохимбин уменьшает спастические реакции артерий, кровоснабжающих половой член, чем можно объяснить позитивный эффект в ряде случаев психогенных эрекционных дисфункций. В комплексе с другими препаратами показан при сексуальных дисфункциях инволюционного генеза. Назначают по 5 мг 3 раза в сутки. Курс лечения около одного месяца. Йохимбин может применяться по 1-2 таблетки перед предстоящим половым актом. Курение существенно ослабляет действие препарата. Противопоказания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, заболевания печени и почек.

Танакан – растительный препарат, который выпускают в таблетках по 40 мг стандартизированного экстракта из листьев реликтового дерева Гинкго билоба, а также в растворе для приема внутрь (в 1 мл – 40 мг действующего вещества). Препарат улучшает мозговое кровообращение, обладает вазорегулирующим влиянием на всю сосудистую систему (артерии, вены, капилляры). Уменьшает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Нормализует метаболические процессы, обладает антигипоксическим действием на ткани. Препятствует перекисному окислению липидов клеточных мембран. Оказывает противоотечное действие как на уровне головного мозга, так и на периферии. Влияет на нейромедиаторные системы, усиливая высвобождение из пресинаптических терминалий и ингибируя обратный захват биогенных аминов, чем объясняется определенный антидепрессивный эффект тонакана. Отмечен положительный эффект препарата при периферических нейропатиях. Танакан применяется при дисциркуляторных энцефалопатиях различного генеза, нарушениях периферического кровоснабжения и микроциркуляции. Его назначают по 1 таблетке или 1 мл раствора (40 мг) внутрь 3 раза в сутки во время еды. Средняя продолжительность курса лечения – 3 месяца.

Уменьшая церебрастенические явления, танакан способствует улучшению общего тонуса и может усиливать либидо у мужчины пожилого возраста, а также у лиц, перенесших черепно-мозговую травму либо инсульт. При нарушениях эрекционной функции вследствие атеросклеротического поражения артерий, кровоснабжающих половой член (в том числе, при диабетических ангиопатиях и сопутствующих иннерваторных нарушениях генитальной области), препарат используется в дозе 120-160 мг/сутки в течение 2-4 месяцев. Наилучший эффект у больных с васкулогенными эрекционными дисфункциями достигается при сочетанном применении танакана, сермиона и различных общетонизирующих средств. Противопоказания к приему танакана не установлены.

Сермион – обладает a2- адреноблокирующим, а также активизирующим метаболизм действием. Выпускают в таблетках для приема внутрь, содержащих по 5 или 10 мг ницерголина, а также в виде порошка для инъекций в ампулах по 4 мг действующего вещества в комплекте с растворителем. Препарат уменьшает сопротивление мозговых и легочных артерий, расширяет периферические сосуды. Повышает скорость кровотока в артериях верхних и нижних конечностей. У пациентов с артериальной гипертензией сермион может вызывать постепенное снижение кровяного давления. Препарат применяют при наличии показаний для усиления церебрального кровотока и активизации метаболических процессов мозга, а также для улучшения периферического кровоснабжения. Сермион назначают внутрь по 5-10 мг 3 раза в сутки до 2-3 месяцев. В случаях более выраженных нарушений кровотока начинают с парентерального введения препарата: внутримышечно по 2-4 мг раза в сутки, внутривенно капельно в дозе 4-8 мг разведенных в 100 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. При эрекционных дисфункциях вследствие патологии артериального русла, кровоснабжающего гениталии, сермион применяется в вышеуказанных дозировках, нередко в сочетании с другими вазоактивными препаратами: тренталом, ксантинола никотинатом, актовегином. Следует отметить, что в случаях выраженных атеросклеротических изменениях артерий малого таза пораженные сосуды могут утратить способность реагировать даже на высокие дозировки сосудорасширяющих средств. Иногда это приводит к еще большему ослаблению эрекций у больных при назначении им сермиона и других вазоактивных препаратов, что связано с развитием своеобразного феномена «обкрадывания тазового кровотока», т. е. перераспределением крови через непораженные артерии в пользу нижних конечностей. Сермион противопоказан при повышенной к нему чувствительности.

 

Б. Вазоактивные препараты селективного действия.

Папаверина гидрохлорид – миотропное спазмолитическое средство. Препарат является ингибитором фермента фосфодиэстеразы и вызывает внутриклеточное накопление цАМФ, способствующее релаксации гладкомышечных волокон органов брюшной полости и периферических сосудов. При интракавернозном введении 2 % раствора папаверина гидрохлорида от 20 до 100 мг (1-5 мл) усиливается кровенаполнение пещеристых тел полового члена, что вызывает эрекцию. С 1982 года препарат используется в лечении эрекционных дисфункций различного (преимущественно органического) генеза. Эффективная доза подбирается индивидуально, начиная с 20 мг (1 мл). Такое количество препарата в ряде случаев способно вызвать полноценную эрекцию у больных с поражениями проводящих нервных путей, например при диабетической нейропатии. Оптимальной является дозировка препарата, которая обеспечивает возникновение полноценной эрекции продолжительностью от 30 до 90 минут. Причем фармакологически индуцированная эрекция сохраняется у мужчин на протяжении этого отрезка времени даже после эякуляции. При импотенции органического генеза может проводиться длительная терапия, в ходе которой папаверина гидрохлорид вводится 1-2 раза в неделю в течение многих месяцев. Пациентов обучают самостоятельному выполнению интракавернозных инъекций препарата непосредственно перед половой близостью.

В качестве нагрузочной пробы 20-30 мг папаверина гидрохлорида используют при ультразвуковой допплерографии генитальных артерий. Препарат можно применять как скрининг-тест для исключения васкулогенного характера нарушений эрекционной функции. Возникновение полной эрекции после внутрикавернозного введения 20 мг (1 мл) папаверина гидрохлорида указывает на отсутствие нарушений кровотока в половом члене. Напротив, слабая эрекция или ее отсутствие после инъекции 60 мг (3 мл) препарата с высокой вероятностью свидетельствует о патологии генитального кровотока.

К достоинствам препарата следует отнести его низкую стоимость и достаточно высокую эффективность. Вместе с тем многочисленные осложнения и побочные эффекты существенно ограничивают его использование у пациентов, особенно для длительного курсового лечения. Наиболее серьезное осложнение – развитие затяжной эрекции, которая сохраняется свыше 4 часов. В ряде случаев мужчина может добиться ее исчезновения самостоятельно: приняв ванну с прохладной водой и/или при помощи физической нагрузки на нижние конечности (приседания и т. п.). При эрекции, продолжающейся 6 часов и более, говорят о приапизме. Вероятность его возникновения на фоне интракавернозного введения папаверина гидрохлорида составляет около 5 %. Длительно сохраняющийся приапизм приводит к деструктивным изменениям в пещеристых телах полового члена с постепенной заменой гладкой мускулатуры пещеристых тел фиброзной тканью, что в дальнейшем влечет за собой грубые и стойкие нарушения эрекционной функции. Основным способом лечения данного осложнения является пункция одного из кавернозных тел с выпуском крови и промыванием пещеристой ткани раствором гепарина. При сохраняющейся эрекции интракавернозно вводят раствор адреналина или норадреналина (0,05-0,1 мг), чтобы вызвать сужение артерий, кровоснабжающих половой член. Как правило, этих действий бывает достаточно для снятия фармакогенного приапизма.

Иногда отмечаются более легкие осложнения: гематома в месте инъекции, понижение артериального давления из-за выхода сосудосуживающего препарата в общий кровоток. Среди других осложнений зарегистрированы нарушения сердечного ритма, токсические поражения печени и почек. При длительном регулярном использовании препарата (свыше 12 месяцев) по различным оценкам у 16-57 % больных наблюдаются фиброзы и деформации кавернозных тел (E. Wespes, 1989).

Даже единичные интракавернозные инъекции папаверина гидрохлорида противопоказаны больным с нарушениями атриовентрикулярной проводимости сердца, заболеваниями крови, болезнью Пейрони.

Каверджект – синтетический простагландин Е 1. Выпускается в виде стерильного порошка алпростадила для интракавернозного введения по 10 и 20 мкг во флаконе в комплекте с растворителем.

Простагландин Е 1 (алпростадил) стимулирует аденилатциклазу, что приводит к увеличению цАМФ, которая вызывает расслабление гладкомышечных волокон кавернозных артерий и синусоидов пещеристых тел, обеспечивая развитие эрекции полового члена.

Внутрикавернозное введение каверджекта используется в терапии наиболее тяжелых нарушений эрекционной функции, в первую очередь при патологии генитального кровотока и поражениях структур, связанных с иннервацией полового члена. В зависимости от характера расстройства доза препарата, обеспечивающая достаточную для полового акта эрекцию, может составлять от 2,5 до 60 мкг. Подбор эффективной дозировки осуществляют в кабинете врача, начиная с интракавернозной инъекции 5-10 мкг каверджекта. Если у пациента возникла полная эрекция, продолжающаяся свыше 2 часов, доза для следующего введения уменьшается в 1,5-2 раза, при недостаточной эрекции она увеличивается на 5 мкг. Оптимальной считается наименьшая дозировка препарата, обеспечивающая полноценную эрекцию через 5-10 минут после его введения длительностью 30-60 минут. Рекомендуемая частота инъекций не превышает одной в день и не более 3 раз в неделю. При хранении в холодильнике в оригинальном флаконе разведенный раствор каверджекта сохраняет свою стабильность 7 суток и в течение этого времени может использоваться повторно. Для проведения длительной терапии в домашних условиях пациентов обучают самостоятельному выполнению инъекций препарата. Непосредственный эффект при использовании каверджекта наблюдается по разным данным в 70-94% случаев (В. Morik et al., 1988; W. Michaelis,1989 и др.). Имеются указания, что в случаях длительного применения препарата при различных эрекционных дисфункциях органического генеза, около трети пациентов отмечает улучшение качества самостоятельных эрекций, которые начинают возникать и без предварительного введения каверджекта (А. Bücher et al. Н. Porst, 1992).

Каверджект может использоваться в качестве скрининг-теста для диагностики нарушений генитального кровотока. Отсутствие полной эрекции с максимальной ригидностью полового члена в течение 10 минут после введения 20 мкг препарата либо задержка его отвердения более чем на 15 минут, как правило, свидетельствуют о патологии артериального кровоснабжения гениталий. Если же у пациента возникает неполная эрекция и наблюдается ранняя (уже через несколько минут) потеря ригидности пениса могут быть заподозрены аномалии венозного оттока из кавернозных тел. Каверджект также широко применяется в качестве фармакологической нагрузки при допплеровском ультразвуковом сканировании пенильных артерий, ангиографических и радиоизотопных исследований состояния генитального кровотока. Побочные эффекты отмечаются существенно реже чем при использовании папаверина. В месте инъекции иногда возникают гематомы. Некоторые больные отмечают болезненные ощущения и жжение в половом члене после введения препарата. Затяжная эрекция и приапизм наблюдаются примерно у 1,3 % пациентов, причем в подавляющем числе случаев они самостоятельно редуцируются. Доля пациентов, потребовавших медицинского вмешательства для устранения приапизма составляет 0,2 %. При длительном применении каверджекта описаны лишь единичные случаи фиброза кавернозной ткани и искривлений полового члена. Системные побочные эффекты также редки. При использовании препарата в дозах более 20-30 мкг иногда снижается артериальное давление, учащается пульс, возможны кратковременные нарушения сердечного ритма.

Интракавернозное введение каверджекта противопоказано больным с серповидно-клеточной анемией, лейкозом, а также при наличии анатомических деформаций полового члена.

Виагра – первый пероральный препарат, который оказывает прицельное активизирующее воздействие на гемодинамические механизмы эрекции. Выпускается в таблетках для приема внутрь, содержащих соответственно 25, 50 или 100 мг активного вещества силденафила цитрата. Препарат облегчает естественный ответ на половое возбуждение в виде наступления эрекции.

При сексуальной стимуляции в тканях полового члена мужчины происходит высвобождение оксида азота, который активизирует образование цГМФ. Повышение уровня цГМФ ведет к расслаблению гладких мышц кавернозной ткани и усиленному кровенаполнению полового члена. Виагра является мощным селективным ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5), которая расщепляет цГМФ. Поэтому при наличии у мужчины полового возбуждения препарат, угнетая ФДЭ5, активно усиливает расслабляющий эффект оксида азота на пещеристую ткань, облегчая возникновение полноценной эрекции.

Виагра применяется при эрекционных дисфункциях различного генеза (органических, психогенных, смешанных) у мужчин в любом возрасте. Препарат обнаруживает отчетливый клинический эффект в 78 % случаев. Виагра недостаточно эффективна у мужчин со сниженным половым влечением или его отсутствием, а также при выраженных нарушениях генитального кровотока. Страх перед возможной сексуальной неудачей в некоторых случаях также блокирует действие препарата, вероятно, из-за нарушений тонуса генитальных артерий и биохимического дисбаланса в кавернозной ткани, связанных со страхом.

Психотерапевтическая коррекция имеющейся у пациентов тревожно-фобической симптоматики приводит к улучшению качества эрекции на фоне приема виагры при половых дисфункциях психогенной и смешанной этиологии.

После перорального приема виагра начинает действовать через 30–60 минут и сохраняет свою эффективность в облегчении достижения эрекции около 5 часов. Наряду с усилением эрекции препарат может вызывать повышение яркости сексуальных переживаний и остроты ощущений при оргазме.­

Рекомендуется первый прием виагры в дозе 50 мг (1 таблетка) примерно за час до планируемой сексуальной активности. В последующем в зависимости от эффективности и переносимости дозы может быть увеличена до 100 мг или уменьшена до 25 мг. Максимальная частота применения препарата – 1 раз в сутки. Виагру можно принимать независимо от приема пищи, хотя её присутствие в желудке (особенно жирной) может снизить скорость абсорбции. Не отмечено существенного отрицательного взаимодействия виагры с алкоголем, антибиотиками, антидепрессантами, сахароснижающими и гипотензивными препаратами. Препарат может усиливать гипотензивное действие нитратов, поэтому виагру не следует назначать больным, которые принимают нитросодержащие препараты в любой форме. С осторожностью следует подходить к назначению виагры лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку сексуальная активность сама по себе имеет определенную степень риска осложнений со стороны сердца и сосудов. Необходимо соблюдать осторожность при использовании виагры у больных с анатомической деформацией полового члена (фиброз кавернозных тел, болезнь Пейрони) и лиц, страдающих заболеваниями, предрасполагающими к развитию приапизма (серповидноклеточная анемия, множественная миелома или лейкоз).

Среди побочных эффектов отмечаются головная боль, приливы жара к лицу, головокружение, диспептические явления, заложенность носа, легкие и преходящие изменения цветовосприятия и кратковременное нарушение четкости зрения. Частота побочных эффектов возрастает с увеличением дозы препарата.