И интрапсихическими конфликтами

 

Важно учитывать, что сфера сексуальности насыщена у человека когнитивными конструктами, которые в немалой степени влияют на его ожидания, убеждения и установки в отношении интимной жизни. Нередко сексуальные проблемы возникают или приобретают остроту в результате недостаточной либо искаженной информации. Поэтому разъяснение и сообщение пациентам адеватных сведений о различных сторонах психологии и физиологии половой жизни, а нередко и технических нюансах интимного взаимодействия - важная составная часть психотерапевтического процесса. При необходимости используются специальные приемы когнитивной терапии, направленные на выработку более реалистичных ожиданий и установок в сфере сексуальных отношений. Причем высокоинтеллектуальные пациенты - не самые подходящие кандидаты для когнитивной психотерапии, поскольку они оказывают самое сильное сопротивление попыткам изменить их привычные схемы мышления. Более открыты когнитивному подходу пациенты, которые мало размышляют о своих чувствах и поведении, а также в случае расстройств, затрагивающих лишь отдельные аспекты их жизни (неуверенность в определенных ситуациях, в частности, при интимных встречах, трудности общения и ограниченные фобии). В рамках интегративного подхода элементы когнитивной терапии используются для того, чтобы установить рациональные причинноследственные связи и нейтрализовать дисфункциональные схемы мышления пациента, что способствует выработке у него более адаптивных образцов сексуального поведения. Для этой цели применяются следующие когнитивные техники: обнаружения автоматических мыслей, когнитивных ошибок и искажений, а также эмпирическая проверка реалистичности (А. Бек,1990).

Автоматические мысли отличаются тем, что возникают очень быстро, не являясь плодом размышлений, и часто не замечаются пациентом. Они существуют в вербальной форме или в виде образов и картинок, а их появление предшествует возникновению негативных эмоций, неприятных ощущений или подавлению активности определенных функциональных систем организма человека (например, функциональной системы, обеспечивающей копуляцию). В когнитивной терапии коррекция автоматических мыслей осуществляется в четыре этапа:

1. Распознавание автоматических мыслей, для чего пациенту предлагают представить сексуальную неудачу и вспомнить, какие мысли обычно приходят при этом.

2. Вербализация. Пациент должен произнести эти мысли вслух, от первого лица и, по возможности, в утрированно преувеличенной форме: «У меня опять ничего не получается с женщиной - пора уходить в монастырь».

3. Анализ. Вместе с пациентом анализируются причины возникновения и негативные последствия подобных установок. Соответствует ли констатация неудачи реальным фактам? Что конкретно утвердило пациента во мнении о своей сексуальной несостоятельности? Соответствует ли этот вывод действительности? Не является ли он односторонним и нелогичным? (Например,учитывая сохранные спонтанные утренние эрекции, эрекции при мастурбации и в обстановке, исключающей интимную близость). К каким возможным негативным последствиям ведут эти "самореализующиеся пророчества" новых сексуальных неудач? Что произойдет если и в дальнейшем все останется по-прежнему?

4. Изменения. Уже первые три этапа создают предпосылки для более реалистичной оценки пациентом своих сексуальных проблем, могут вести к изменениям установки. Дополнительно врач указывает пациенту на те его качества, опыт, предшествующие события, которые несовместимы с его негативной установкой. Если в истории жизни пациента удается найти убедительные факты, которые говорят об обратном (случаи весьма успешной половой близости, полноценные эрекции при просмотре эротического фильма или поверхностных ласках с партнершей), то существующая установка в силу потребности в согласованности убеждений и личного опыта начинает осознаваться как неадекватная, подлежащая исправлению. Полезно продемонстрировать пациенту ошибочный характер автоматических мыслей, этих молниеносных негативных интерпретаций ситуации, прослеживая шаг за шагом все их возможные последствия, которые способны довести его личную жизнь до полного абсурда.

Обнаружение когнитивных ошибок строится на выявлении умозаключений пациента, которые основаны на предубеждениях и ложных выводах. Перечислим наиболее типичные когнитивные ошибки:

1) сверхобобщение - использование единичных негативных фактов для построения общей пессимистичной картины развития аналогичных событий в будещем: «У меня были уже два срыва, поэтому и дальше ничего хорошего от интимных отношений ждать не приходится»;

2) дихотомическое мышление, осуществляемое по принципу «все или нечего», что проявляется тенденцией видеть мир «черно-белым», не замечая полутонов: «Или я буду всегда соответствовать самым высоким стандартам в сексе, или вообще не стоит вступать в половые контакты»;

3) преувеличение и преуменьшение - поляризованная оценка событий и навыков: «Чтобы удовлетворить мою супругу, я должен ежедневно проводить с ней половые акты»;

4) выборочное абстрагирование - фокусировка на деталях, вырванных из общего контекста: «Последние две недели я потерял всякий интерес к половой жизни», - говорит мужчина, фирма которого более месяца подряд подвергалась интенсивным проверкам контролирующих органов;

5) произвольная интерпретация - процесс, в ходе которого делаются выводы, не подкрепленные фактами или противоречащие им: «Женщины избегают меня, потому что догадываются о моей половой слабости»;

6) утопические ожидания - нереалистичные представления о себе или других: «Если бы я встретил идеальную женщину, то смог бы совершать с ней половые акты сколь угодно долго»;

7) персонализация - тенденция связывать внешние события, особенно негативные, с собой, даже когда для этого нет оснований: «Стоит уединиться с женщиной - обязательно кто-нибудь помешает»;

8) противопоставление недостатков достоинствам - тенденция в любом положительном переживании всегда находить отрицательные моменты. Это мышление по схеме: «Да, но...». Например: «Сегодня мне, наконец, удалось совершить половой акт, но эрекция была неполной, да и продолжительность маловата»;

9) нормативное мышление - убежденность субъекта в том, что все происходящее должно строго соответствовать установленным нормам и правилам: «В моем возрасте следует вступать в половые контакты 2-3 раза в неделю».

Коррекция выявляемых когнитивных ошибок проводится через вопросы, обнажающие суть недостаточно продуманных, порой алогичных и умозрительных интеллектуальных построений индивида. Это способствует более адекватному восприятию себя и имеющихся проблем в интимной жизни, дает понятную рациональную основу для определения возможных путей их решения.

Еще один прием когнитивной терапии - эмпирическая проверкареалистичности. Его суть состоит в том, чтобы представить умозаключения пациента в виде проверяемых гипотез, что делает его мышление более объективным и реалистичным. Например, если одинокий пациент утверждает, что все женщины избегают знакомства с ним, совместно с врачом формулируется следующая гипотеза: «Если я попытаюсь подойти и заговорить с понравившейся женщиной, она обязательно проигнорирует меня». Далее в форме домашнего задания мужчине предлагается в выходной день прогуляться по городу, чтобы на практике подтвердить гипотезу о полном отсутствии к нему интереса со стороны противоположного пола. Он должен заговорить не менее чем с пятью женщинами и попытаться познакомиться с ними. На следующем сеансе пациент обсуждает с врачом результаты проделанного задания. Как правило, реальность опровергает представления мужчины, основанные на единичном негативном опыте. А в ряде случаев, к его большому удивлению, женщины проявляют интерес к продолжению неожиданного знакомства. Это заставляет пациента серьезно усомниться в истинности его прежних убеждений и позволяет с более конструктивных позиций строить дальнейшие отношения с понравившейся женщиной.

Далеко не все личностные особенности, искажающие восприятие пациентом окружающей реальности и себя самого, могут быть успешно скорригированы на рациональном уровне. Наличие глубинных личностных проблем и интрапсихических конфликтов требуют их тщательного анализа и выяснения бессознательных мотивов сексуальных затруднений. Здесь могут использоваться различные психодинамические подходы и гипноанализ. Выявление серьезных внутренних противоречий предполагает работу с полярными частями личности (в модели гештальт-терапии, эриксоновского гипноза или НЛП).

 Основной задачей техники полярностей является интеграция конфликтующих частей. В частности, сексуальные проблемы, порождаемые тревожным ожиданием очередной неудачи, могут быть представлены таким образом, что становится возможным проработать их более глубинные, личностные аспекты в технике работы с полярностями. Для этого мы условно рассматриваем крайне дискомфортное для мужчины противоречие между страстным желанием близости с партнершей и сильными тревожными опасениями неудачи при коитусе с ней как внешнее проявление метафорического внутреннего конфликта различных частей личности. При работе с полярностями в технике эриксоновского гипноза пациенту предлагают как-то обозначить эти полярные части личности, назвать их. Например, он выделяет опасающуюся часть, которая боится сексуального срыва, и желающую часть, которая стремится к половому контакту. Далее его просят представить, что эти части размещаются по разным рукам, причем надо дать возможность пациенту самому выбрать, какая рука будет представлять ту или иную часть, а фактически разнопропорциональный негативный и позитивный опыт интимных отношений с партнершей. Пациент приподнимает перед собой согнутые в локтях и прижатые к туловищу руки, обращенные ладонями друг к другу, удерживая их на весу. Используются техники быстрой индукции транса, чтобы руки не устали раньше, чем войдут в каталепсию. В ходе трансового погружения пациента врач неоднократно подчеркивает: «Сейчас вы передаете рукам возможность узнать и понять что-то важное о себе и о тех частях, опасающейся и желающей, которые представлены на правой и на левой руке... И благодаря различиям в ощущениях или движениях рук вы можете начать осознавать, что означают эти различные части, посылающие столь противоречивые сигналы... И можно даже обратиться к одной из них или обеим с каким-то важным вопросом и понять ответ по изменению характера ощущений в той руке, которая представляет эту часть, или тем движениям, которые она совершает. А возможно, он будет получен в виде образов или внезапно возникшей мысли... Какая-то подсказка, что можно изменить в отношениях этих частей, или даже позволить им договориться между собой... И когда руки двинутся навстречу друг другу, это может свидетельствовать о происходящем контакте частей, обмене информацией... И может быть благодаря этому вы обретаете новые знания, новое понимание имеющихся проблем... И если руки сойдутся, части скажут друг другу "да", и это может означать начало реальных изменений в вашей личной жизни». Каталептическое бессознательное схождение рук в символической форме обозначает некий консенсус, достигнутый между конфликтующими частями личности.

В эриксоновском гипнозе возможен и иной, еще менее директивный вариант работы с полярностями, который не носит завершенного характера, а скорее является разновидностью техник гипноанализа. В этом случае врач, отслеживая малейшие движения рук, комментирует их через вопросы, активизирующие подсознательные процессы: «И что означает там, на уровне бессознательного, когда ваша рука так осторожно движется, и то направление, которое она выбирает?.. О чем говорит ваша правая рука, которая медленно, как бы нехотя, опускается на бедро?..» Или «разрешите рукам говорить, используя свой особый язык, понятный бессознательному... И потому, что руки обретают сейчас возможность говорить от имени представленных на них частей, вы можете почувствовать, понять истоки своих проблем, а может быть, искать и находить, сейчас или потом, оптимальные пути их решения». При этом врач избегает каких-либо собственных интерпретаций движений рук пациента, лишь констатируя сам факт таковых, и серией достаточно неопределенных вопросов, побуждает его к интенсивной внутренней работе, направленной на поиск новых знаний и новых возможностей решения своих сексуальных проблем. Этой же цели может послужить гештальттерапевтическая техника двух стульев (F. Perls,1951), позволяющая получить доступы к тем частям своего Я, которые ранее не были интегрированы в целостную индивидуальность. Техники телесно-ориентированной терапии также дают возможность эффективно работать с отвергаемыми частями собственного Я, способствуя гармонизации личности (А. Лоуэн, 1997, 1998).

Ряд экзистенциально-ориентированных авторов указывают на то, что столкновение человека с экзистенциальными данностями своего существования (смерть, свобода, одиночество, бессмысленность) вызывает сильную тревогу, которая может смещаться и символизироваться проблемами сексуальности (И. Ялом,1997,1999; Р. Мей, 1998 и др.). Опыт показывает, что в ряде случаев осознание пациентом некоторых очевидных фактов собственного бытия и глубинных страхов способствует смягчению его тревоги перед возможной сексуальной несостоятельностью, что позволяет гораздо успешнее работать с симптомами сексуальной дисфункции и непосредственно связанной с ними, более поверхностной психологической проблематикой (В. А. Доморацкий, 2000). Глубинный страх смерти, актуализирующийся при столкновении индивида с фактом смерти близких людей или знакомых, нередко приводит к попыткам смягчить его путем активизации половой жизни, гипертрофированного отношения к ней. Сексуальная активность позволяет выстроить мощный бастион отрицающей защиты неизбежной старости и угасания витальных функций (И. Ялом, 1999). Секс-символ жизнеутверждающего начала, потенциально он позволяет продлить себя в своем потомстве. Одновременно сексуальный контакт - проявление максимальной жизненной активности индивида. Поэтому за фасадом конкретного страха перед импотенцией у мужчин нередко можно обнаружить глубинную тревогу перед конечностью бытия.

Сексуальная поглощенность и компульсивность некоторых людей может быть понята через призму экзистенциальной тревоги смерти, от которой они защищаются чередой беспорядочных сексуальных контактов (И. Ялом, 1999). Психотерапевтическая работа над осознанием смерти может катализировать процесс личностных изменений и помогает легче достичь изменений на поведенческом уровне, в том числе и в сфере сексуального функционирования. Для этой цели используются различные упражнения с последующим обсуждением. Например, пациенту предлагают начертить отрезок, один конец которого его рождение, а другой - смерть. Просят поставить крестик, где он находится сейчас, и поразмышлять над этим в течение пяти минут. Или проводят «шоковую терапию», по сути десенсибилизируя пациента к факту собственной смерти. Ему предоставляется возможность написать на себя некролог. Затем представить свою смерть и последующие похороны с подробным описанием своих фантазий. В некоторых случаях конфронтация со смертью приводит к переопределению жизненных приоритетов, что сопровождается всплеском подавленного сексуального влечения и активизицией половых контактов.

Осознание ответственности (свободы) для многих людей также является источником тревоги. По словам Ж. П. Сартра, «быть ответственным - означает быть автором своего жизненного замысла». Избегание ответственности происходит через создание субъективного мира, в котором нет переживания свободы, а есть лишь существование под властью некой «неодолимой силы». Индивид, охваченный непреодолимой, завораживающей силой сексуального желания, часто снимает с себя ответственность за возможные негативные последствия его реализации как для себя, так и для других людей. «Я человек, и ничто человеческое мне не чуждо», - этой фразой конкретная личная ответственность за свои поступки иногда подменяется их абстрактной биологической детерминированностью. С другой стороны, избегание ответственности в глубинном, экзистенциальном смысле может привести к ее гипертрофии на локальном, поведенческом уровне и, в частности, чрезмерно ответственному и от того пропитанному тревогой перед возможной неудачей отношению к выполнению определенных сексуальных действий, которые утрачивают свою спонтанность и естественность, нередко вызывая дезавтоматизацию генитальных реакций мужчины. Кроме того, принятие на себя роли «исполнителя супружеского долга», позволяет без излишних хлопот и тревог следовать привычным жизненным путем, избегая столкновения с проблемой личного выбора и необходимостью принимать ответственные решения по радикальному изменению отношений в браке, которые во многих аспектах совершенно не удовлетворяют, но приносят иллюзию устойчивой стабильности и предсказуемости. Поскольку пациенты обычно более или менее осознанно сопротивляются принятию реальной ответственности за свои жизненные затруднения (в том числе и сексуальные), пытаются переложить их на других людей, важно заставить их осознать, каким образом они сами создают проблемы в межличностных отношениях. Наиболее подходящий приём для этого - концентрация «на здесь и теперь». Пациенты склонны воспроизводить в терапевтической ситуации (особенно в ходе групповой психотерапии) те же поведенческие паттерны, что и в реальной жизни. Поэтому концентрация на том, что происходит непосредственно во время психотерапевтической сессии, позволяет врачу прямо указать на неадекватные способы реагирования на других людей, а также помочь пациенту найти им более конструктивную замену.

Столкновение человека с экзистенциальной изоляцией (одиночеством, обусловленным непреодолимым разрывом между субъектом и другими людьми) вызывает тревогу, которую он пытается рассеять через межличностные контакты. Сексуальные отношения в браке или стабильном партнерстве, создавая иллюзию слияния с близким человеком, в наибольшей степени позволяют избежать пугающего осознания одиночества в этом мире. При этом могут возникать невротические отношения созависимости, когда любое отдаление партнера вызывает сильную тревогу одиночества. В этом случае даже незначительные проблемы в интимной жизни актуализируют страхи индивида оказаться покинутым, никому не нужным, абсолютно одиноким, что, в свою очередь, влечет за собой нарастание у него сексуальных затруднений.

Другим способом преодолеть чувство изоляции являются беспорядочные половые связи, в которых люди используют друг друга как средство борьбы со своим одиночеством. Бесконечная череда сексуальных контактов служит для них лучшим подтверждением, что в этой жизни они не одиноки. Психотерапевтическая работа с экзистенциальной изоляцией заключается в развенчивании попыток иллюзорных решений пациентом этой до конца неразрешимой проблемы, а также в повышении его способности к продуктивным отношениям с другими людьми.

Отсутствие самоочевидного смысла жизни - еще одна экзистенциальная проблема, с которой так или иначе сталкивается любой человек. Для многих людей вполне удовлетворяющим объяснением их жизненной позиции является стремление к удовольствию как самоцель. Такой гедонистический подход легко может быть реализован через поглощенность сексуальными отношениями, поскольку они позволяют регулярно испытывать чувственное наслаждение. Некоторые мужчины заполняют все свободное время фантазиями на тему секса и поисками все новых сексуальных объектов. Однако в полном согласии с В. Франклом (1990), «чем больше человек намеренно ищет удовлетворение, тем больше оно ускользает от него». Так, нарушается эрекция у мужчины, который всячески стремится побыстрее возбудиться, пытаясь сознательно усиливать непроизвольные механизмы, обеспечивающие его генитальные реакции.

По мнению И. Ялома (1999), «человек ищет смысл и уверенность в мире, не имеющем ни того, ни другого... Эффективный психотерапевт должен помочь пациенту отвернуться от вопроса: "Зачем я живу?" Ибо поиск смысла, как и поиск счастья, возможен только косвенным путем... Нужно переориентировать человека на вовлеченность в жизнь... Вовлеченность - самое эффективное терапевтическое средство: обрести дом, заботиться о других, искать, творить, любить - все это обогащает и является мощным противовесом дисфории бессмысленности».

Очевидно, что в рамках рассматриваемого интегративного подхода фокусировка на экзистенциальных проблемах пациента осуществляется лишь по мере необходимости, а психотерапевтическая проработка ограничивается отдельными их аспектами. Вместе с тем даже краткое, на протяжении нескольких сессий, обращение к базисным проблемам человеческого существования может уменьшить у пациентов проявления глубинной тревоги, способствуя более адекватному отношению к собственной сексуальности и, создавая предпосылки, для эффективной терапии половых дисфункций.

 

Психотерапия нарушений

Межличностностных отношений