Место психотерапии в сексологическом лечении.

Психотерапия играет важную роль в сексологическом лечении. В ряде случаев она является единственной формой терапии сексуальных расстройств либо - используется как форма дополняющего лечения или как один из компонентов комплексного лечения (К. Имелинский, 1986). Половые расстройства в силу большой личностной значимости сексуальной сферы могут привести к различным невротическим нарушениям, депрессии с суицидальными тенденциями, что еще больше повышает значение психотерапии в лечении таких больных (Г. С. Кочарян, 1994). Так, по данным суицидологической службы г. Москвы, среди лиц, обратившихся за помощью, 26 % составляют пациенты с интимно-личными и сексуальными проблемами (Н. Д. Кибрик, 1999).

В одних случаях, невротические нарушения и психологические проблемы являются основной причиной сексуальных дисфункций, а в других - возникают вторично, на фоне уже имеющихся расстройств половой сферы органического генеза, усугубляют их течение, препятствуя полноценному восстановлению сексуальной активности пациентов даже при эффективном лечении основной патологии. Причем сексуальные нарушения невротической природы являются самой частой формой половых расстройств у мужчин (Х. Каплан,1987; Г. С. Васильченко, 1990; З. Старович,1991 и др.). В связи с этим важнейшее место в сексологическом лечении пренадлежит эффективной психотерапевтической коррекции психологических механизмов (травмирующих переживаний и воспоминаний, неадекватных представлений, страхов и т. п.) половых дисфункций.

По мнению Л. Камерон-Бэндлер (1985), коррекция половых расстройств занимает уникальное место в психотерапии. В отличие от других психологических проблем, относительно которых сам психотерапевт должен интерпретировать достигнутые результаты лечения, успех или неудача в сексуальном функционировании вполне определены. Явные физиологические реакции пациента, его удовлетворенность половой жизнью являются прямой демонстрацией того, достигнуты ли желаемые изменения.

 Безусловно, что огромный арсенал психотерапевтических приемов и практик предполагает необходимость выбора наиболее адекватных из них, с учетом специфики сексологической проблематики и тесного взаимовлияния интимной жизни и супружеских отношений в целом.

Различные психотерапевтические школы по-разному объясняют причины половых расстройств и предлагают весьма отличающиеся друг от друга подходы к их коррекции. Так например, применение классического психоанализа основывается на представлении, что, например, нарушения эрекции являются результатом подсознательных страхов мужчин, связанных с эдиповым комплексом, в силу чего супруга воспринимается в качестве объекта, с которым должна существовать эмоциональная, но не половая близость (W. Lauman, 1972; J. Bieber, 1974). Сторонники другой психодинамической ориентации полагают, что сексуальные дисфункции у мужчин связаны с общими аспектами межличностных взаимоотношений и рассматриваются, как проявления враждебности, направленной на партнершу (D. Hastings, 1971; L. Salzman, 1972). Через призму базового внутреннего конфликта, обусловленного конфронтацией индивида с данностями человеческого существования, экзистенциальная психотерапия в ряде случаев позволяет понять истоки и найти адекватные пути решения сексуальных проблем, подчас являющихся лишь фасадом, за которым скрываются глубинные страхи пациентов перед конечностью бытия, личной свободой и вытекающей из нее ответственностью за свою жизнь, возможным одиночеством и отсутствием самоочевидного смысла жизни. (И. Ялом, 1999). Представители рационально-эмотивной психотерапии (РЭТ) помогают пациентам преодолевать затруднения в интимной сфере путем активной коррекции их иррациональных представлений, нереалистичных убеждений и надежд в отношении половой жизни, уделяя наибольшее внимание эмоциональным и когнитивным проявлениям сексуальных дисгармоний и улучшению межличностных отношений супругов (А. Эллис, 1985, 1990). Большое распространение получили приемы бихевиоральной (поведенческой) терапии, основанные на тщательном анализе проблематичного сексуального поведения и использовании положительных и отрицательных подкреплений, наиболее подходящих для данного случая (D. Wolpe, 1958, 1982; A. Mathews et al., 1976). Бихевиоральные техники используют как для устранения тревоги, являющейся стержнем любых невротических расстройств, в том числе и в сексуальной сфере (систематическая десенсибилизация на фоне мышечной релаксации, тренинг уверенности и т. п.), так и для уменьшения супружеских конфликтов и мотивации партнеров к конструктивному взаимодействию (структурированный тренинг общения, техника позитивных обменов и др.) (D. Wolpe, 1958; N. Jacobson, G. Margolin, 1979). Для коррекции психогенных сексуальных дисфункций также применяют гештальт-подход (F. Perls, 1973); телесно-ориентированные методы психотерапии (W. Reich, 1949; A. Lowen, 1965); гипнотерапию (D. Araoz 1980, D. Hamnond, 1991); нейролингвистическое программирование (L. Cameron-Bandler, 1985); метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (V. Wernie, 1993); символдраму или метод кататимного переживания образов (Х. Лейнер, 1996; В. Стюарт, 1998) и др. Следует отметить, что отличительной чертой всех перечисленных подходов является «встроенность» приемов работы с лицами, предъявляющими сексологические жалобы, в определенную модель психотерапии, например психоаналитическую либо бихевиоральную.

Автор мультимодальной психотерапии А. Лазарус (1985, 2001) предлагает опираться в выборе наиболее подходящих для конкретного пациента методов и техник психотерапии на тщательное изучение его BASIC I. D. Это сокращение, составленное из первых букв семи исследуемых модальностей: поведение, аффективные реакции, ощущение, воображение, когнитивные элементы, межличностные отношения, медикаментозное воздействие или иные биологически факторы. Согласно Лазарусу, полноценное лечение любых нарушений, включая сексуальные, заключается в коррекции дезадаптивного и девиантного поведения, неприятных чувств, негативных ощущений, нежелательных фантазий, дисфункциональных убеждений и биохимического дисбаланса. Мультимодальная терапия предполагает технически эклектичный подход, а использование тех или иных психотерапевтических методов основывается на определении того, «какое и кем проводимое лечение и при каких обстоятельствах окажется наиболее эффективным для этого человека, с этой конкретной проблемой. По мнению А. Лазаруса (1990), такой подход в высокой степени соответствует требованию, выдвинутому М. Эриксоном: «Каждый человек уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого существования».

Следует отметить, что по свидетельствам его учеников сам М. Эриксон весьма эффективно работал с пациентами, имеющими сексуальные проблемы. Эриксоновский подход к лечению половых дисфункций основан на определении и гибком изменении имеющихся дезадаптивных стереотипов межличностного взаимодействия и/или сексуального поведения одного из партнеров либо супружеской пары. Он базируется на широком использовании многоуровневого (по сути, гипнотического даже без формальной трансовой индукции) метода воздействия. Применяют различные варианты косвенных суггестий, включая сообщения метафорического типа и сложные аналогии, которые позволяют обойти сопротивление, реорганизовать бессознательные процессы и активизировать внутренние ресурсы пациента для улучшения его интимных отношений. Кроме предъявления адекватной информации о психофизиологии сексуальности и помощи супругам в обнаружении всего лучшего в их взаимоотношениях; партнёрам даются рекомендации по совместному выполнению специальных упражнений, во многом сходных с приемами из арсенала сексуальной терапии (Д. Зейг, 1990; Д. Хейли, 1991)..Характерной чертой эриксоновского подхода также является использование парадоксальных интервенций. Например, в терапии мужчин с психогенным торможением эрекции - наложение «строжайшего» запрета на любую сексуальную активность партнёров, которые при этом должны продолжать спать в одной постели. Или смена «ярлыков», навешиваемых на супружеские проблемы. Суть этого приёма состоит в позитивном переопределении симптома или дисфункционального поведения, которое даёт паре возможность по новому взглянуть на всю ситуацию в целом. Ситуация фиаско в первую брачную ночь может быть переопределена как следствие того ошеломляющего впечатления, которое произвела на мужа красота молодой жены, в результате чего он начал опасаться возможной неудачи, что фактически и произошло (Д. Уикс, Л.Л′Абат, 2002). Применение эриксоновских стратегий и недирективных гипнотических техник в коррекции психогенных нарушений половой сферы и семейно-сексуальных дисгармоний облегчает и существенно ускоряет достижение устойчивых позитивных изменений сексуального взаимодействия партнёров.

В настоящее время преобладающей тенденцией в сексологическом лечении является сочетанное использование различных методов психотерапии, нередко подкрепляемых назначением лекарственных препаратов, физиотерапевтическим воздействием и т. п. Такая интегрированная терапия часто используется в виде специальных лечебных программ, т. е. систематизированного и планового применения нескольких методов психотерапии (вместе со вспомогательными средствами) для устранения соответствующих сексуальных дисфункций или девиаций (К. Имелинский, 1986). Первой из подобных программ была сексуальная терапия, предложенная У. Мастерсом и В. Джонсон (1970) для лечения партнерской пары. Они разработали способы коррекции различных вариантов сексуальных дисфункций с использованием в ходе интимного взаимодействия партнеров специальных технических приемов. В основе модели У. Мастерса и В. Джонсон лежит бихевиоральный подход, а терапевтические усилия направлены на модификацию индивидуальных вариантов сексуального поведения и развитие подлинной, адекватной взаимосвязи между партнерами.

Х. Каплан (1974; 1994) объединила методы Мастерса и Джонсон с принципами психоаналитической терапии. В данном подходе симптомы психогенных сексуальных нарушений рассматриваются, как результат непосредственно действующих деструктивных ментальных и эмоциональных процессов и проявлений психологической защиты. Согласно многофакторной модели Х. Каплан (1979) все половые дисфункции имеют непосредственные (поверхностные) причины, например, беспокойство мужчины по поводу «изъянов» своих сексуальных действий, которое тормозит сексуальные рефлексы и/или блокирует эротические переживания. Вместе с тем во многих случаях эти непосредственно действующие факторы связаны с более глубокими проблемами человеческих взаимоотношений. Неосознанные сексуальные конфликты, негативные «сообщения» о сексе, неврозы, корни которых находятся в раннем психосексуальном развитии пациента, образуют глубинную этиологическую структуру в сексологической симптоматике супружеской пары.

По мнению Х. Каплан (1994), основная цель секс-терапии в ее поведенческом аспекте заключается в изменении «непосредственных» причин полового расстройства, ибо до тех пор, пока не устранены постоянно действующие стрессогенные факторы, пациенты сохраняют дисфункциональность, даже если они получили четкое представление о своих глубинных конфликтах, и ощущение вины, связанное с сексуальным удовлетворением. В то же время, если у супружеской пары имеются скрытые конфликты и проблемы во взаимоотношениях, нередко можно наблюдать сопротивление сексотерапевтическому вмешательству, для ослабления которого и требуются сеансы активной психодинамической терапии.

G.Arentewicz, G.Schmidt (1986) предложили несколько иную терапевтическую модель, отличающуюся большей интегрированностью сексотерапевтической практики и психоанализа. Она ставит перед собой следующие цели: 1) ослабление механизмов самоукрепления полового расстройства в результате проведения парной психотерапии, которая способствует устранению страхов сексуальной несостоятельности или стратегии уклонения; 2) ликвидация дефицита просвещенности в сексуальной сфере; 3) разъяснение значения сексуального расстройства в отношениях между партнерами и проработка лежащих в его основе конфликтов; 4) разъяснение и проработка первопричинных психодинамических конфликтов и страхов.

К условиям успешной психотерапии G.Arentewicz und G.Schmidt (1986) относят многократные предварительные собеседования с целью обследования партнеров вместе и по отдельности для установления вида сексуального расстройства и определения предварительных показаний к лечению; урегулирование вопросов контрацепции; выяснение жилищных условий и распределения свободного времени пар; их сексуального поведения в настоящее время; истории полового воспитания и отношения к сексу на данный момент. Все это позволяет разработать конкретную терапевтическую стратегию для пары и дать необходимые рекомендации относительно дальнейших совместных действий партнеров.

Следует отметить, что «в последние годы все большее число сексологов в США прибегают к эклектичным методам при лечении сексуальных расстройств, т. е. они используют самые разнообразные сочетания приемов терапии, учитывая особенности конкретного пациента настолько, насколько это возможно. Хотя они и могут заимствовать уже отработанные методы какой-либо известной научной школы, имеется понимание того, что необходимо проявлять гибкость и идти в ногу с меняющимися подходами и все возрастающим объемом научных знаний» (R. Rosen, S. Leiblum, 1995).

В России и других странах СНГ в работе с сексологическими пациентами наиболее широко используются традиционные для отечественных специалистов психотерапевтические методы и приемы: рациональная психотерапия (И. Е. Вольперт, 1972; Н. Д. Кибрик, 1999 и др.), аутогенная тренировка и самовнушение (В. В. Андрианов, 1968, 1993; Г. С. Кочарян, 1991 и др.), гипносуггестивная терапия (Д. Л. Буртянский, В. В. Кришталь, 1974; А. М. Свядощ, 1982); методики семейной и супружеской психотерапии (Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 2002 и др.). В последние годы появились сообщения о применении в сексологической практике иных психотерапевтических подходов: гештальт-терапии (Л. И. Козловская, 1996, 2001), психоанализа (Л. М. Щеглов, 1998; И. В. Белокрылов, 1999 и др.), нейролингвистического программирования (Г. С. Кочарян,1994, 2002; В. А, Доморацкий, К. Ю. Королёв, 1995), эриксоновского гипноза (В. А. Доморацкий, 1997).

В 1994 году в издательстве «Медицина» вышла в свет монография Г. С. Кочаряна, А. С. Кочаряна «Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов», в которой излагаются различные психотерапевтические методы, применяемые в сексопатологии. В книге описаны приемы и техники рациональной, косвенной, гипносуггестивной, поведенческой, групповой и семейной психотерапии. Кратко рассмотрены аутогенная тренировка, наркопсихотерапия, секс-терапия и психоаналитический подход, некоторые техники нейролингвистического программирования. Касаясь вопросов методологии, при выборе конкретной психотерапевтической стратегии авторы предлагают ориентироваться на диагностику у пациента психологических системных механизмов (защитных процессов и стратегий совладания). Они указывают на необходимость срыва в ходе психотерапевтического воздействия психологической защиты, дезорганизующей сексуальное поведение пациента, при одновременном усилении (формировании) механизмов совладания за счет правильного подбора компенсаторных техник и достижения устойчивой разрядки эмоционального напряжения (Г. С. Кочарян, А. С. Кочарян, 1994).

В. В. Кришталь и Б. Л. Гульман во втором томе руководства для врачей «Сексология» (1997) рассматривают систему психотерапевтической коррекции нарушений половой сферы, которая состоит из трех основных элементов: 1) когнитивного (информационного), заключающегося в повышении уровня знаний в области общения, культуры межличностных отношений, улучшении взаимопонимания супругов и их информировании в вопросах психогигиены половой жизни; 2) аффективного (эмоционального), направленного на дезактуализацию переживаний, связанных с конфликтной ситуацией в семье, снижение неадекватных эмоциональных реакций и негативного отношения друг к другу; 3) конативного (поведенческого), который предполагает оптимизацию межличностных отношений супругов и их сексуальноповеденческих реакций. Подчеркивается непрерывность цепи лечебных воздействий, их комплексный и дифференцированный характер, последовательность (этапность проведения) психотерапевтических мероприятий.

В общем виде первый этап состоит в формировании у пациентов здоровых психологических установок с помощью цикла индивидуальных и групповых психотерапевтических бесед. Второй этап психотерапии служит преодолению невротических реакций больных на свою сексуальную несостоятельность и супружескую дисгармонию. Учитывают наличие и характер внутриличностных и межличностных конфликтов, характерологические особенности супругов, уровень их социально-психологической адаптации, клинические проявления и динамику сексуального расстройства, дисгармонии и самой невротической реакции. На этом этапе рекомендуется использовать рациональную и гипносуггестивную (в ее директивном варианте) психотерапию, аутогенную тренировку и самовнушение, наркопсихотерапию, групповую патогенетическую психотерапию, опосредованную и потенцирующую психотерапию. Третий этап психотерапии имеет целью непосредственно восстановление и активизацию сексуальных функций пациентов, научение правильному поведению, в частности сексуальному. С этой целью проводятся парная, супружеская психотерапия, тренинг общения, сексуально-эротический тренинг, а также сексуальная терапия (В. В. Кришталь, Б. Л. Гульман, 1997).

 Отметим, что данная, по сути, интегративно-эклектичная, психотерапевтическая модель хорошо разработана, но в нее не вошел целый ряд высокоэффективных методов психотерапии (эриксоновский гипноз, НЛП, ДПДГ и т. п.). Кроме того, ориентация на супружескую пару с обязательным привлечением партнера к обследованию и лечению, безусловно целесообразна (с учетом парного характера сексуального функционирования), но не всегда осуществима на практике. Так, по мнению Ю. А. Решетняка (1974), «в аспекте различных ценностных ориентаций супругов: интеллектуальных, моральных, эмоционально-сексуальных, материальных, можно предполагать, что не всякий партнер окажется полезным в психотерапевтической работе». Автор полагает, что вопрос об участии обоих партнеров в сексологическом лечении у сексопатолога следует решать дифференцированно с учетом мотивов брака и факторов, связывающих супругов в их совместной жизни. Более того, жесткая установка на работу не только с пациентом, но и с его партнершей, при всех ее очевидных положительных моментах, невыполнима при отсутствии у мужчины стабильной сексуальной связи, а тем более каких-либо интимных отношений в принципе, например из-за сильного страха перед возможной несостоятельностью. В сексологической практике мы не можем игнорировать факт нередкого обращения за помощью мужчин, подолгу избегающих сексуальных контактов либо предпринимающих очередные, как правило, неудачные попытки коитуса со случайными партнерами, что ведет к еще большей их невротической фиксации на половой сфере и усугублению сексуальной дисфункции. Индивидуальная психотерапия одиноких мужчин, страдающих половыми расстройствами, может помочь им вновь обрести сексуального партнера и дает шанс на супружество. Современные психотехнологии существенно расширяют терапевтические возможности для решения этой задачи, а также позволяют более эффективно работать с супружескими парами.

Итак, на сегодняшний день существуют две основные тенденции применения психотерапии у пациентов с сексуальными проблемами. Большинство психотерапевтов осуществляют лечение психогенных сексуальных дисфункций исключительно в рамках того психотерапевтического подхода, которого они придерживаются в своей работе. Напротив, профессиональные сексологи, ориентированные психотерапевтически, чаще используют интегрированные лечебные программы, в которых на Западе сочетаются бихевиоральный и психодинамический подходы, а в странах СНГ достаточно широко применяется эклектичный набор приемов рациональной, поведенческой и гипносуггестивной психотерапии, реже - при работе с парой, техники семейной и супружеской терапии. Несмотря на предпринимаемые исследователями попытки выделить последовательные этапы психотерапии половых дисфункций, за исключением бихевиоральных программ сексуальной терапии, большинство психотерапевтических подходов в сексопатологии отличают декларативность и недостаточная структурированность. Это существенно затрудняет воспроизводимость предлагаемых психотерапевтических моделей в работе с реальными пациентами.

Всё вышесказанное и побудило автора к систематизации оптимальных стратегий и техник психотерапии мужчин, страдающих сексуальными дисфункциями, в рамках изложенного ниже оригинального интегративного подхода.