Жалобы больного пpи поступлении

Паспортная часть

Фамилия,имя,отчество: Жук Валентина Михайловна.

Возpаст: 28.02.1938 г. (78 лет), русская, среднее специальное.

Адpес: РБ г. Уфа, ул. Энтузиастов д.1 кв.219

Место pаботы больного: пенсионер

Дата тpавмы: 11.10.2016 г. 14:00

Поступила 21.11.2016 г. 14:00

Тpавма бытовая.

Жалобы больного пpи поступлении

На боли в области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытках движений, невозможность опоры на левую ногу.

 

Анамнез заболевания

Травма бытовая. 11.11.2016 упала дома, никуда не обращалась, отказывалась от обследования. 21.11.2016 г. обратилась в РКГВВ.

 

Анамнез жизни

Хронические заболевания отрицает. ВИЧ, сахарный диабет, гепатиты, сифилис, туберкулез отрицает. Аллергические реакции отрицает. Переливание крови, ее компонентов и заменителей отрицает. Оперативные вмешательства отрицает. Курение, употребление алкоголя и наркотических средств отрицает. Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции, ГБ, ЖКБ.

 

Status localis.

Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Левая нижняя конечность уложена на шину Белера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 5 кг, ось вытяжения правильная, места выхода спиц без признаков воспаления. Отек травмированной конечности умеренный, мягкий. Симптом «прилипшей пятки» положительный.

 

Осмотр других отделов ОДС: Кожные покровы физиологической окраски, без рубцов и деформаций. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, атрофии нет. Пальпация и перкуссия: Болезненности нет. Сосудистых и неврологических нарушений обеих конечностей не выявлено. Чувствительность и кровообращение не нарушены. Тонус мышц в норме.

Измерение конечностей:

	Анатомическая длина	Относительная длина
Левая верхняя конечность	34+24=58см	72см
Правая верхняя конечность	34+24=60см	72см
Левая нижняя конечность	35+37=72см	86см
Правая нижняя конечность	36+39=75см	86см

Асимметрии, укорочения конечностей не выявлено.

Объем движений в суставах:

Сустав	Движение	Норма	Справа	Слева
Тазобедренный	Сгибание
	Разгибание	30-35
	Отведение Приведение	40-50 25-30
Коленный	Сгибание	40-45
	Разгибание
Голеностопный	Подошвенное сгибание	30-50
	Тыльное сгибание	20-30
Плечевой с плечевым поясом	сгибание
	разгибание
	отведение
Локтевой	сгибание	40-45
	разгибание
	пронация
	супинация
Лучезапястный	сгибание	60-70 (ладонное) 70-80 (тыльное)
	отведение:	20 (радиальное) 30 (ульнарное)
Пястно-фаланговые	сгибание	70-60
Межфаланговые	сгибание	80-90
	разгибание

Объем движений в суставах конечностей в норме.

 

Оценка силы мышц в баллах:

Конечность	Функция мышц	Баллы
Правая рука	Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего.
Левая рука	Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего.
Правая нога	Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего.
Левая нога	Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего.

Сила мышц конечностей в норме.

 

Предварительный диагноз:

Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости.

 

План и результаты обследования.

1. Рентгенография левого тазобедренного сустава

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

5. Определение группы крови и резус-фактора

6. Биохимический анализ крови

7. Коагулограмма

8. ЭКГ

9. Рентгенография грудной клетки

Рентгенологическое исследование (21.11.2016 г.)

Заключение: Чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков.

 

Общий анализ крови от 22.11.16

Hb 127,0 г/л,

эритроциты – 4.42∙10¹²/л,

тромбоциты 187·10⁹/л,

лейкоциты – 7.8·10⁹/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %,

СОЭ 14 мм/ч.

 

RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 22.11.16. отрицательные

 

Коагулограмма от 22.11.16.

Протромбиновый индекс 87 %

Фибриноген 3,25 г/л

 

Биохимический анализ крови от 22.11.16

Общий белок 67 г/л

Билирубин общий 8,2 мкмоль/л

Холестерин 7,0 ммоль/л

Глюкоза 5,9 ммоль/л

 

Общий анализ мочи от 22.11.16.

Цвет – желтый

Прозрачность – полная

Относительная плотность – 1012

Реакция (рн) – кислая

Белок – 0,05

Глюкоза – нет

Плоские эпителиальные клетки – немного

Слизь – умеренное количество

Соли – нет

 

ЭКГ от 13.03.11.

Синусовая тахикардия

 

План и результаты обследования.

10. Рентгенография левого тазобедренного сустава

11. Общий анализ крови

12. Общий анализ мочи

13. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

14. Определение группы крови и резус-фактора

15. Биохимический анализ крови

16. Коагулограмма

17. ЭКГ

18. Рентгенография грудной клетки

 

Коагулограмма от 14.03.11.

Протромбиновый индекс 87 %

Фибриноген 3,25 г/л

 

ЭКГ от 13.03.11.

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.

 

Лабораторное исследование

Группа крови III (В), резус +положительная от 19.09.16

Кровь на ВИЧ от 23.09.16:

Заключение: АТ к ВИЧ не обнаружены.

RW от 19.02.16:

Заключение: отрицательно.

ОАК от 16.09.16

Лейкоциты WBC 11,2*10^9/л (норма 4-9) повышено

Эритроциты RBC 4,1*10^12/л (норма 3,9-5)

Гемоглобин HGB 157 г/л (норма 110-160)

Тромбоциты PLT 201*10^9 /л (норма 180-360)

Гематокрит HCT 42,1% (норма 36-48)

Цветной показатель 0,9 (норма 0,80-1,05)

Заключение: повышение лейкоцитов может быть вызвано как воспалением, так и переломом.

 

 

Б/х крови от 19.02.16

Общий белок 77,0 г/л (норма 65-85)

Билирубин общий 11мкмоль/л (норма 4,8-20,5)

Мочевина 8,07ммоль/л (норма 1,7-8,3)

Глюкоза 4,4 ммоль/л (норма 3,9-6,4)

Заключение: норма.

 

Коагулограмма от 19.09.16

АЧТВ 32,5 сек (норма 26,1-36,3) норма

Фибриноген 3,7 г/л (норма 2-4) норма

Заключение: норма

 

ОАМ от 16.09.16

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция кисл

Относительная плотность 1016 г/л

Белок отриц

Желчные пигменты отриц

Уробилин отриц

Сахар отриц

Лейкоциты 2-0-1 в поле зрения

Эритроциты 1-0-1 в поле зрения

Заключение: норма

 

ЭКГ от 19.09.16:

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин, ЭОС не отклонена.

 

Обоснование диагноза

На основании

жалоб на боли в области грудного отдела позвоночника, усиливающаяся при попытке сесть, невозможность согнуть туловище;

анамнеза заболевания:14.09.16 упал в лесу с обрыва высотой 2м на ноги, после чего появилась резкая боль в грудном отделе позвоночника;

данных объективного исследования: наблюдается вынужденное положение: старается распрямить, вытянуть позвоночник, а при попытке сесть наблюдается поза Томпсона (упирается руками в кровать, старается распрямить позвоночник и приподнять таз). Отмечается сглаженность физиологических изгибов позвоночника. Симптом «вожжей» положительный (параллельно позвоночному столбу образуются 2 валика, сходящиеся к месту перелома). В грудном отделе позвоночника определяется гиперемия и отек мягких тканей. При надавливании на остистые отростки грудных позвонков отмечается болезненность. Положительный симптом осевой нагрузки (больной лежит, помощник удерживает его стопы, врач слегка надавливает на надплечья, возникает боль в области перелома). Движения в грудном отделе ограничены, болезненны. Симптом натяжения положительный. Сосудистых и неврологических нарушений обеих конечностей не выявлено;

лабораторно-инструментальной диагностики: КТ заключение: компрессионный оскольчатый перелом тела Th7 со смещением отломков. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий артроз грудного отдела позвоночника);

выставлен клинический диагноз:

Осн.: Компрессионный стабильный перелом тела Th7 позвонка без неврологических нарушений.

Соп.: Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

 

Дифференциальный диагноз

Остеохондроз

Наблюдается боль в позвоночнике, чаще иррадиирующая в конечности. На рентгенограмме наблюдается сужение суставной щели, остеофиты, разрежение костной ткани(остеопороз).

 

Невралгия

Часто наблюдается после обветривания. На рентгенограмме изменений нет.

 

Стенокардия

Боль появляется чаще после физической нагрузки или эмоционального стресса, иррадиирует в левую лопатку, купируется приемом нитроглицерина. На ЭКГ имеются соответствующие изменения.Положительная вело-проба. На коронарографии можно обнаружить стеноз коронарных артерий. Часто повышен холестерин в крови.

 

Анкилозирующийспондилоартериит (болезнь Бехтерева)

По своей природе данная патология является воспалительным заболеванием позвоночника. Встречается в основном среди молодых лиц мужского пола. В клинико рентгенологической картине наблюдаются симптомы двустороннего сакроилеита. Меняются и показатели лабораторных исследований: ускоряется СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови.

 

План лечения

1. Постельный режим на 4 недели на жесткой постели, вытяжение с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины.

2. Sol.: Procaini 1%-10ml

D.S.: Местная анестезия по Шнеку в области Th7

3. Валик-реклинатор под Th7 (в 1-2 дни 4см, в 3-5дни 6см, в 6-8дни 8см, в 9-11дни 10см, в 12-14дни 12см)

4. С 14 дня полукорсетна грудо-поясничный отдел для фиксации достигнутого положения до 4-6мес.

5. ЛФК (1-15 день дыхательная гиснастика, сгибание-разгибание конечностей не отрывая от постели;16-30 день сгибание-разгибание с отрывом от постели, «велосипед», «ножницы»; весь второй месяц – лежа на животе разгибание ног поочередно, затем вместе. Затем вытянув руки вдоль туловища разгибают торс, затем сочетают разгибание торса и нижних конечностей «ласточка». К концу 2го месяца больной должен удерживаться в положении «ласточки» не менее 3 мин.)

6. УВЧ на грудной отдел позвоночника

7. Массаж после 4 недели

8. Медикаментозная терапия:

Sol.Ketorolaci 3% - 1ml

D.S. при болях в/м 1р/день с обезболивающей целью

 

Sol. Chondroitinisulfati 100mg

D.S. в/м через день курс 25 инъекций с целью приостановки дегенеративно-дистрофических явлений в позвоночнике

 

Sol. Pentoxifyllini 2% - 5ml

Sol. Natriichloride 0,9% - 200ml

M.D.S. в/в капельно 1р/день с целью улучшения микроциркуляции

 

 

Sol.: Thiaminichloridi1ml

Sol.: Pyridoxynihydrochloride 1ml

Sol.: Cyanocobalamini 1ml

D.S.: Чередуя 1р/д в/м с целью нейропротекции

 

Дневник

20.09.16г. Состояние средней степени тяжести, жалобы на боли в грудном отделе позвоночника. АД 120/80 мм ртст, пульс 67уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления не нарушены. Двигательных, чувствительных нарушений нет. Пациент находится на вытяжении с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины на жесткой кровати с приподнятым головным концом.Реклинатор под Th7 6см. Местно отек и гиперемия сохраняются.

22.09.16 Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в грудном отделе позвоночника. Болевые ощущения стихают. АД 125/80 мм ртст, пульс 70уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Двигательных, чувствительных нарушений нет.Пациет на вытяжении. Реклинатор 8см. Отек и гиперемия уменьшаются. Лечение продолжает.

24.09.16Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в грудном отделе позвоночника. Боль стихает. АД 120/85 мм ртст, пульс 69уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Двигательных, чувствительных нарушений нет. Пациент на вытяжении. Реклинатор под Th7 10см. Гиперемия и отек незначительные.

26.09.16 Состояние удовлетворительное, жалобне предъявляет. АД 115/80 мм ртст, пульс 68уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Неврологическая симптоматика без отрицательной динамики.Пациент находится на вытяжении с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины на жесткой кровати в приподнятым головным концом. Реклинатор под Th7 10см. Гиперемия отсутсвует. Сохраняется незначительный отек. Лечение продолжает.

 

Эпикриз

Трифонов Александр Сергеевич 59лет поступил 16.09.16 в ГКБ№13 с жалобами на боли в области грудного отдела позвоночника, усиливающаяся при попытке сесть, невозможность согнуть туловище.

Из анамнеза заболевания: травма уличная. 14.09.16 упал в лесу с обрыва высотой 2м на ноги, после чего появилась резкая боль в грудном отделе позвоночника. Обратился в ГКБ№13, но от госпитализации отказался. 16.09.16 повторно обратился в ГКБ№13 в связи с продолжающейся болью, был госпитализирован.

После проведенного обследования:

Statuslocalis:старается распрямить, вытянуть позвоночник, а при попытке сесть наблюдается поза Томпсона. Отмечается сглаженность физиологических изгибов позвоночника. Симптом «вожжей» положительный. В грудном отделе позвоночника определяется гиперемия и отек мягких тканей. При надавливании на остистые отростки грудных позвонков отмечается болезненность. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения в грудном отделе ограничены, болезненны. Симптом натяжения положительный. Сосудистых и неврологических нарушений обеих конечностей не выявлено;

КТ заключение:компрессионный оскольчатый перелом тела Th7 со смещением отломков. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий артроз грудного отдела позвоночника);

Группа крови III (В), резус +положительная от 19.09.16, кровь на ВИЧ от 23.09.16 отрицательная, RWот 19.02.16 отрицательно, ОАК от 16.09.16 WBC 11,2*10^9/л, RBC 4,1*10^12/л, HGB 157 г/л, PLT 201*10^9 /л, HCT 42,1%, ЦП 0,9; Б/х крови от 19.02.16 Общий белок 77,0 г/л, Билирубин общий 11 мкмоль/л, Мочевина 8,07 ммоль/л, Глюкоза 4,4 ммоль/л; Коагулограмма от 19.09.16 АЧТВ 32,5 сек, Фибриноген 3,7 г/л; ОАМ от 16.09.16 Цвет светло-желтый, прозрачная, кисл, уд вес 1016 г/л, белок отриц, сахар отриц, Лейкоциты 2-0-1 в п/з, Эритроциты 1-0-1 в п/з; ЭКГ от 19.09.16 Синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин, ЭОС не отклонена.

Был выставлен диагноз:

Осн.: Компрессионный стабильный перелом тела Th7 позвонка без неврологических нарушений.

Соп.: Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

После проведенного лечения (постельный режим, вытяжение, анестезия по Шнеку, валик-реклинатор, ЛФК, УВЧ, Массаж, Корсет, Кеторолак, Хандроитина сульфат, пентоксифиллин, витамины группы В) наблюдается положительная динамика.

Прогноз для жизни благоприятный, прогноз для труда – трудоспособность временно утрачена.

Рекомендации после выписки

Режим свободный с фиксацией в полукорсете до 4-6мес.

ЛФК (1-15 день дыхательная гиснастика, сгибание-разгибание конечностей не отрывая от постели; 16-30 день сгибание-разгибание с отрывом от постели, «велосипед», «ножницы»; весь второй месяц – лежа на животе разгибание ног поочередно, затем вместе. Затем вытянув руки вдоль туловища разгибают торс, затем сочетают разгибание торса и нижних конечностей «ласточка». К концу 2го месяца больной должен удерживаться в положении «ласточки» не менее 3 мин.)

Массаж после 4 недели до снятия полукорсета.

 

Начало и дальнейшее pазвитие болезненных явлений:механизм тpавмы (пpи огнестpельных pанениях - выяснить хаpактеp и вpемя появления болей, огpаничение движений, появление повышенной темпеpатуpы,пеpенесенные заболевания, тpавмы, пpоф.заболевания, аллеpгические) Данные обьективного исследования

1.Конституационные особенности (астеник, ноpмостеник, гипеpстеник, пикник)

2.Состояние больного(степень тяжести,активность и пp.)

3.Положение(активное, пассивное,вынужденное, хаpактеpная поза, походка (хpомота, утиная походка, поддеpживает ногу pукой, сгибается и т.д.))

Общее обследование

а) кожа(цвет,влажность,потоотделение,pубцы и дp.)

б) видимые слизистые;

в) pазвитие подкожной клетчатки;

г) отеки и их локализация;

д) лимфатические узлы;

е) оpганы дыхания(фоpма гpудной клетки,обьем дыхательных движений, гpаница легких, данные пеpкуссии, аускультация, пpоводимость, голосовое дpожание, дыхание).

ж) оpганы кpовообpащения (гpаница сеpдца, аускультация, АД, пульс частота, pитмичность, и дp.)

з) оpганы пищеваpения (фоpма живота, участие бpюшной стенки в акте дыхания, пpитупление пpи пеpкуссии, данные пpи пальпации, симптомы pаздpажения бpюшины и дp.)

и) ЦНС (сознание, активность, адекватность в поведении,чеpепно-мозговые неpвы,паpаличи и паpезы, pасстpойства чувствительности, кожные, пеpиостальные, pоговичные, патологические pефлексы, зpение)

Паспортная часть

Фамилия,имя,отчество: Жук Валентина Михайловна.

Возpаст: 28.02.1938 г. (78 лет), русская, среднее специальное.

Адpес: РБ г. Уфа, ул. Энтузиастов д.1 кв.219

Место pаботы больного: пенсионер

Дата тpавмы: 11.10.2016 г. 14:00

Поступила 21.11.2016 г. 14:00

Тpавма бытовая.

Жалобы больного пpи поступлении

На боли в области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытках движений, невозможность опоры на левую ногу.

 

Анамнез заболевания

Травма бытовая. 11.11.2016 упала дома, никуда не обращалась, отказывалась от обследования. 21.11.2016 г. обратилась в РКГВВ.

 

Анамнез жизни

Хронические заболевания отрицает. ВИЧ, сахарный диабет, гепатиты, сифилис, туберкулез отрицает. Аллергические реакции отрицает. Переливание крови, ее компонентов и заменителей отрицает. Оперативные вмешательства отрицает. Курение, употребление алкоголя и наркотических средств отрицает. Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции, ГБ, ЖКБ.