Данные объективного исследования

Общий осмотр

Нормостеник, общее состояние средней степени тяжести, положение вынужденное лежачее, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, нормальной степени влажности, без рубцов. Подкожная клетчатка развита умеренно. Мышечный тонус и сила сохранены, несколько снижены. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Органы дыхания

Дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют, носовых кровотечений нет, крылья носа не участвуют в дыхании.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостенического типа, эпигастральный угол равен 90 градусам, симметричная, межреберные промежутки не расширены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, дыхание симметричное, ритмичное 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание симметрично, не изменено.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия: высота стояния левого легкого спереди - 4 см выше ключицы, правого легкого 4,5см выше ключицы; ширина полей Кренига слева 7,5см, справа 7см.

Нижняя граница легких	Левое легкое	Правое легкое
Lin. parasternalis	-	VI межреберье
Lin. сlavicularis	-	VII межреберье
Lin. axillaris ant.	VIII ребро	VIII ребро
Lin. axillaris med.	IX ребро	IX ребро
Lin. axillaris post.	X ребро	X ребро
Lin. scapularis	XI ребро	XI ребро
Lin. paravertebralis	XII ребро	XII ребро

 

Подвижность нижних легочных краев	Левое легкое	Правое легкое
Lin. сlavicularis	4см	4см
Lin. axillaris med.	4,5см	4,5см
Lin. scapularis	5см	5см

 

Аускультация легких

Дыхание везикулярное. Патологических шумов нет. Бронхофония симметрична, не изменена.

Органы кровообращения

Исследование артерий и вен

Имеется видимая пульсация сонных и лучевых артерий. Венный пульс отрицательный, варикозного расширения вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный, частота 68 в минуту, дефицит пульса не выявляется. Пульс нормального наполнения, напряжения, величины и скорости. Артериальное давление 140/80 мм рт ст.

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивание в области сердца отсутствует, видимая пульсация в области сердца отсутствует, видимая надчревная пульсация также отсутствует, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок при пальпации определяется в IVмежреберье на 1,5 смкнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, по силе нормальный. Дрожание в области сердца (кошачье мурлыкание) отсутствует. Болезненность при пальпации не определяется.

Перкуссия сердца

Граница относительной тупости сердца определяется: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в IVмежреберье. Верхняя граница расположена в IIIмежреберье.

Граница абсолютной тупости сердца определяется: правая по правому краю грудины, левая на 1,5 смкнутри от левой срединно-ключичной линии в IVмежреберье. Верхняя граница расположена в IVмежреберье.

Ширина сосудистого пучка 5,5 см, поперечник сердца 15 см, конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца

Выслушиваются I и II тон. ЧСС 68 в минуту. Сердечные сокращения ритмичные, ясные. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта

Язык розовый, влажный, имеется бледный налет, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Кариеса нет, протезов нет, полость рта санирована. Мягкое и твердое небо розового цвета, без налета и геморрагий. Задняя стенка глотки розовая. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого.

Исследование живота

Живот обычной конфигурации, симметричный. Грыжевых выпячиваний и расхождений мышц нет. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Передняя стенка живота участвует в акте дыхания. Варикозного расширения вен живота нет.

При перкуссии живота свободная жидкость не обнаружена.

При аускультации перистальтика кишечника выслушивается, шума трения брюшины нет.

Поверхностная пальпация

Поверхностная пальпация безболезненна. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) отрицательный. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая пальпация по Образцову и Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3см. Подвижна.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна.

Аппендикс не пальпируется.

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в области правого фланка в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 3 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется области левого фланка в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

Большая кривизна желудка методом пальпации не определяется. Методом стетакустической пальпации и методом шума плеска большая кривизна определяется на 4 см выше пупка.

Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, малоподвижен.

Печень не увеличена, пульсации нет. Нижний край ее находится по краю правой реберной дуги, острый, гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 7см-8см-9см.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Френикус симптом (иррадиация боли в правое подреберье при надавливании в область проекции диафрагмального нерва справа - между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области справа) отрицательный. Симптом Ортнера (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный.

Поджелудочная железа не пальпируется, зона Шоффара безболезненна. Симптом Гротта (атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка) отрицательный.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет. При перкуссии селезенки определяется длинник 6см, поперечник 4 см.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, адекватный в поведении, нарушений функций черепно-мозговых нервов не выявлено, параличи и парезы отсутствуют, расстройств чувствительности не наблюдается.

Status localis.

Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Левая нижняя конечность уложена на шину Белера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 5 кг, ось вытяжения правильная, места выхода спиц без признаков воспаления. Отек травмированной конечности умеренный, мягкий. Симптом «прилипшей пятки» положительный.

 

Осмотр других отделов ОДС: Кожные покровы физиологической окраски, без рубцов и деформаций. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, атрофии нет. Пальпация и перкуссия: Болезненности нет. Сосудистых и неврологических нарушений обеих конечностей не выявлено. Чувствительность и кровообращение не нарушены. Тонус мышц в норме.

Измерение конечностей:

	Анатомическая длина	Относительная длина
Левая верхняя конечность	34+24=58см	72см
Правая верхняя конечность	34+24=60см	72см
Левая нижняя конечность	35+37=72см	86см
Правая нижняя конечность	36+39=75см	86см

Асимметрии, укорочения конечностей не выявлено.

Объем движений в суставах:

Сустав	Движение	Норма	Справа	Слева
Тазобедренный	Сгибание
	Разгибание	30-35
	Отведение Приведение	40-50 25-30
Коленный	Сгибание	40-45
	Разгибание
Голеностопный	Подошвенное сгибание	30-50
	Тыльное сгибание	20-30
Плечевой с плечевым поясом	сгибание
	разгибание
	отведение
Локтевой	сгибание	40-45
	разгибание
	пронация
	супинация
Лучезапястный	сгибание	60-70 (ладонное) 70-80 (тыльное)
	отведение:	20 (радиальное) 30 (ульнарное)
Пястно-фаланговые	сгибание	70-60
Межфаланговые	сгибание	80-90
	разгибание

Объем движений в суставах конечностей в норме.

 

Оценка силы мышц в баллах:

Конечность	Функция мышц	Баллы
Правая рука	Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего.
Левая рука	Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего.
Правая нога	Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего.
Левая нога	Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего.

Сила мышц конечностей в норме.

 

Предварительный диагноз:

Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости.

 

План и результаты обследования.

1. Рентгенография левого тазобедренного сустава

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

5. Определение группы крови и резус-фактора

6. Биохимический анализ крови

7. Коагулограмма

8. ЭКГ

9. Рентгенография грудной клетки