Влияние АД на мозговое кровообращение

Нередко указывают на возможность повреждения мозга на фоне нормализации повышенного АД. Однако ауторегуляция мозгового кровообращения при АГ длительно остаётся эффективной, защищая капиллярное русло от высокого АД и его резких перепадов.

При повышении перфузионного давления до опасного уровня просвет артерий сужается, увеличивается шунтирование крови в венозные сплетения мозга, что обеспечивает постоянство давления в капиллярной сети. В ответ на снижение АД артерии расширяются, увеличивается их пропускная способность, прекращается артерио-венозное шунтирование крови.

Если болезнь запущена и цифры артериального давления много лет превышают уровень 140/90 мм рт.ст.,просвет артерий оказывается стабильно сужен. Это приводит к угрожающему снижению диапазона ауторегуляции мозгового кровообращения. Способность уплотнённых, резистентных артерий к адекватной дилатации уменьшается. Понижения системного АД могут способствовать ишемизации тех зон мозга, которые кровоснабжаются наиболее изменёнными сосудами. Доказана необходимость постепенного, осторожного снижения АД. Темп снижения и уровень, до которого его можно снизить, определяют индивидуально для каждого больного, ориентируясь на его самочувствие и данные обследования. Необходимо целенаправленно расспрашивать пациентов с целью выявления симптомов избыточного снижения АД, что нередко встречается при стремлении достичь теоретически оптимальных цифр. Данные проведённых исследований показали, что гипертензия должна лечиться у всех пациентов в возрасте 60 – 80 лет, и АД должно быть снижено до уровня < 160/90 мм рт. ст. Необходимо иметь в виду, что неадекватное снижение АД может быть не менее опасным, чем гипертензия.

Немедикаментозное лечение АГ

Показаны: отказ от курения, уменьшение потребления алкоголя, ограничение потребления кофеина (чай, кофе и т. д.); снижение и/или нормализация массы тела (достижение ИМТ < 25 кг/ );

Полезны регулярные динамические физические нагрузки (по 30 – 40 минут не менее 4-х раз в неделю). Они тренируют сердечно-сосудистую систему. Рекомендуются быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, игра в теннис, волейбол.

Диета – рекомендуется увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых; магния, содержащегося в молочных продуктах; уменьшение потребления соли до 5 г/сутки сверх того количества, которое имеется в естественных продуктах (овощи, фрукты).

У всех больных необходимо оценивать психосоциальные факторы риска (депрессия, хронический стресс, низкое социально-экономическое положение) и применять методы психопрофилактики (психотерапия, обучение больных навыкам аутогенной тренировки).

Общие подходы к лечению АГ

Тактика ведения больныхс АГ (целесообразность и выбор медикаментозного лечения, целевой уровень АД и сроки его достижения) зависит от риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также степени повышения АД.

Изменение образа жизни (немедикаментозное лечение) показано всем больным, кроме пациентов с высоким нормальным АД без ФР. При АГ I степени без факторов риска следует начать медикаментозной лечение при отсутствии достижения целевого уровня АД через несколько месяцев после начала изменения образа жизни; при АГ I и II степени при наличии 1-2 ФР – начать медикаментозной лечение при отсутствии достижения целевого уровня АД через несколько недель после начала изменения образа жизни; при АГ I и II степени при наличии ≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД – начать медикаментозной лечение; при АГ III степени, а также при АГ любой степени при наличии АКС – немедленно начать медикаментозное лечение.

В настоящее время можно использовать два подхода к начальному лечению АГ: монотерапию и низкодозовое комбинированное лечение для достижения максимального антигипертензивного действия и минимизации нежелательных эффектов.

Лечение гипотензивными средствами начинают с их назначения в средней терапевтической дозе, а при наличии у препарата эффекта «первой дозы» – с минимальной терапевтической.

Поскольку антигипертензивное действие многих препаратов развивается не сразу, и АД достигает целевого уровня только после 1 – 4 недель регулярного приёма, следует избегать преждевременной смены лекарственного средства или быстрого увеличения дозы.

Недостаточный гипотензивный эффект может быть связан с несоблюдением рекомендованного режима (физические и эмоциональные перегрузки, чрезмерное потребление соли, алкоголя, несистематическое лечение и пр.), неправильным выбором или недостаточной дозой препарата, приёмом других лекарственных средств, наличием у больного вторичной артериальной гипертензии.

При плохой переносимости снижения АД (головокружение, головная боль, ортостатическая артериальная гипотензия, обмороки, утомляемость, слабость, усталость, не объяснимые другими причинами; сердцебиение, аритмии, увеличение ФК стенокардии, ухудшение остроты зрения, нарушение координации движений, шум в ушах; проявление признаков депрессии, тревоги и малых психиатрических жалоб) его снижают в несколько этапов. На каждой ступени АД снижают на 10 – 15 % исходного уровня за 2 – 4 недели с последующим перерывом для привыкания больного к более низким величинам АД. При хорошей переносимости снова увеличивают дозу препаратов. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния, целесообразно вернуться на предыдущий уровень ещё на некоторое время.

При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110 мм рт. ст. и ДАД до 70 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличивалось пульсовое АД у пожилых больных, что происходит преимущественно за счёт снижения ДАД.

Для длительного приёма необходимо использовать препараты продолжительного действия, обеспечивающие поддержание АД в пределах целевых значений на протяжении 24 ч при однократном назначении. Преимущества таких препаратов: большая приверженность больных к лечению, меньшая изменчивость АД в течение суток, что способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.