Основные подходы к лечению изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых людей

§ Начальные дозы антигипертензивных ЛС должны быть вдвое меньше, чем у больных молодого и среднего возраста.

§ Соблюдение осторожности при повышении доз антигипертензивных ЛС с обязатель-ным измерением АД в положении больного стоя и после приёма пищи.

§ Избегать снижения диастолического АД менее 70 мм рт. ст.

Показания к госпитализации

§ Плановая госпитализация:

¾ неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

¾ трудности в подборе медикаментозного лечения (частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ).

§ Экстренная госпитализация:

¾ гипертонический криз, не устранённый на догоспитальном этапе;

¾ осложнённый гипертонический криз;

¾ злокачественная АГ.

Медикаментозное лечение АГ

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных ЛС:

¾ ингибиторы АПФ;

¾ БРА;

¾ БКК;

¾ ß – адреноблокаторы;

¾ диуретики.

В качестве дополнительных классов антигипертензивных ЛС для комбинированного лечения можно использовать α – адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Недавно зарегистрирован и разрешён к применению прямой ингибитор ренина алискирен, который оказывает антипротеинурическое действие.

По данным научных исследований, ни один из пяти первых классов антигипертензивных препаратов не имеет значительного преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с другим.

Ингибиторы АПФ угнетают активность ангиотензинпревращающего фермента, тем самым нарушается образование ангиотензина II, ослабляются его эффекты, что способст- вует снижению артериального давления.

По фармакокинетическим свойствам ингибиторы АПФ делятся на 2 группы.

1. Ингибиторы АПФ – активные вещества:

§ каптоприл;

§ лизиноприл (диротон).

2. Пролекарства:

§ эналаприл (энап, ренитек);

§ периндоприл (престариум);

§ фозиноприл (моноприл);

§ хинаприл (аккупро);

§ моэксиприл (моэкс);

§ рамиприл (хартил);

§ трандолаприл.

Пролекарства всасываются в кишечнике, затем в печени превращаются в активную форму. Из этого следует, что данные препараты необходимо с осторожностью применять у лиц с печёночной недостаточностью.

Лишь несколько ингибиторов АПФ в настоящее время можно считать препаратами с доказательным действием: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл. Именно этим препаратам следует отдавать предпочтение в клинической практике. Препарат I класса каптоприл незаменим для оказания неотложной медицинской помощи при повышении АД.

Действие ингибиторов АПФ при АГ:

¾ тормозят превращение Ангиотензина I в Ангиотензин II;

¾ уменьшают секрецию альдостерона, вазопрессина;

¾ улучшают органный кровоток, в том числе в почках, усиливают функцию почек;

¾ увеличивают образование депрессорных простагландинов;

¾ снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, устраняют застой в малом круге кровообращения, увеличивают сердечный выброс;

¾ оказывают антиатеросклеротическое действие.

Ингибиторы АПФ не нарушают метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты; благоприятно влияют на течение диабетической ретино- и нефропатии. Особенно хорошо совместимы ингибиторы АПФ с диуретиками и БКК.

Побочные эффекты

Артериальная гипотензия. Чаще развивается после приёма первой дозы (эффект «первой дозы»). Особое внимание должно быть уделено пациентам с предшествующей диуретической терапией. Если это возможно, рекомендуется прервать лечение диуретиками, а также нитратами, БКК и др. вазодилататорами перед первым применением ингибитора АПФ.

Кашель развивается у 5 – 10% больных. По способности вызывать кашель ингибиторы АПФ не отличаются. При выраженном кашле возможна замена на БРА.

Гиперкалиемия. Её развитие связано со снижением секреции альдостерона.

Ухудшение функции почек. Основной путь элиминации практически всех ингибиторов АПФ – почечная экскреция. Поэтому у больных с явной или скрытой почечной недостаточностью, особенно у пожилых пациентов, дозы ингибиторов АПФ должны быть уменьшены. Возможно повышение уровня азотистых шлаков в начале лечения (допустимо повышение креатинина сыворотки в пределах 265 мкмоль/л). У большинства больных концентрация креатинина остаётся неизменной или снижается при продолжении лечения. После отмены препаратов этой группы функция почек практически у всех больных восстанавливается.

Протеинурия. Ингибиторы АПФ могут вызывать протеинурию, однако её наличие не относят к противопоказаниям для назначения препаратов данной группы.

Ангионевротический отёк – редкий побочный эффект.

Другие побочные эффекты: вовлечение печени, поджелудочной железы, ЖКТ – тошнота, боль в эпигастрии, рвота, диарея, запоры, потеря аппетита, отсутствие или другие нарушения вкуса. Могут возникать тревожность, депрессия, нарушение сна, снижение слуха, нарушение зрения, невралгии, невропатии, парестезии, тремор, головокружение, нейтропения.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) - лозартан, валсартан, кандесартан.

Препараты данной группы блокируют специальные рецепторы, через которые осуществляет своё влияние ангиотензинII, поэтому они близки по терапевтическим эффектам и показаниям к применению к ингибиторам АПФ.

Действие БРА при АГ

Снижение АД происходит за счёт уменьшения ОПСС при отсутствии изменений сердечного выброса и ЧСС. Препараты этой группы можно использовать для вторичной профилактики инсульта и для снижения АД в остром периоде инсульта. Показаны в тех случаях, что и ингибиторы АПФ, при непереносимости последних (кашель).

Очевидное достоинство качественных сартанов – высокая эффективность в сочетании с отличной переносимостью. Особенно хорошо совместимы БРА с диуретиками и БКК.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) – группа препаратов, основным свойством которых является способность тормозить ток кальция внутрь гладкомышечных клеток через специальные каналы, называемые “медленными кальциевыми каналами”.

Табл. 2. Основные группы блокаторов кальциевых каналов

 

Группа	I поколение	II поколение	III поколение
Фенилалкиламины	Верапамил	Галлопамил Тиапамил Анипамил Фалипамил
Бензодипины	Дилтиазем	Дилтиазем SR
Дигидропиридины	Нифедипин	Нимодипин Фелодипин Исрадипин Нитрендипин Никардипин	Амлодипин Лацидипин Лерканидипин

Поколения блокаторов кальциевых каналов (см. табл. 2).

§ Поколение I. Препараты этой группы короткого действия, что требует многократного (3-4 раза в сутки) приёма.

§ Поколение II. Препараты этой группы длительного действия, их можно назначать 1 – 2 раза в сутки.

§ Поколение III. Препараты этой группы наиболее длительного действия, что позволяет получать стойкий эффект при однократном приёме в течение суток.

Действие БКК при АГ

Уменьшение внутриклеточного содержания ионов Са ведёт к снижению тонуса артерий и артериол (общего периферического сосудистого сопротивления – ОПСС) и АД. Наиболее выражено сосудорасширяющее действие у производных дигидропиридина (нифедипин, фелодипин, амлодипин). БКК неоднородны по своим фармакологическим характеристикам. Имеются значительные различия в способности БКК влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему сердца. Дигидропиридины оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферические артерии, не влияют на проводящую систему сердца и практически не вызывают снижения сократительной функции миокарда. Для недигидропиридиновых БКК (верапамил и дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. Все БКК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшают риск развития мозгового инсульта и являются препаратами первого выбора у пациентов с изолированной систолической АГ.

При лечении АГ предпочтительны пролангированные БКК. Все блокаторы кальциевых каналов хорошо сочетаются с диуретиками и ингибиторами АПФ, а препараты группы дигидропиридина, особенно амлодипин, и с блокаторами ß – адренорецепторов.

 

Табл. 3. Рекомендации применения БКК при АГ

 

Показания при АГ	Отрицательные свойства	Противопоказания
Короткодействующие дигидропиридины
Пожилой возраст ИСАГ Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Беременность	§ Увеличение симпатической стимуляции § Синдром «обкрадывания» у больных с ИБС	Тахиаритмии   ХСН
Группа верапамила и дилтиазема
Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахикардии	§ Замедление скорости проведения – брадикардия вплоть до асистолии § Отрицательное инотропное действие – резкое снижение сердечного выброса § Периферические отёки (за счёт влияния на тонус вен и лимфатических сосудов) § Удлинение интервала PQ вплоть до формирования АВ - блокады	АВ-блокада II - III степени ХСН Синдром слабости синусо-вого узла (СССУ)

 

Примечания

§ Короткодействующие БКК действуют в две фазы: вначале они снижают АД, а через несколько часов происходит активация симпатической нервной системы с подъёмом АД, развитием осложнений.

§ Синдром «обкрадывания» у больных ИБС заключается в расширении здоровых коронарных артерий и оттоку крови от ишемизированного участка миокарда в эти сосуды, что приводит к усугублению ишемии, развитию инфаркта миокарда.

При приёме БКК может возникать дистония гладкомышечной мускулатуры пищевода и желудка, приводящая к гастроэзофагеальному рефлюксу, а также избыточное расслабление мышц мочевого пузыря с развитием недержания мочи или учащённого мочеиспускания. Верапамил и реже дилтиазем могут вызывать запоры.

Пролонгированные БКК более эффективны при первичной профилактике инсульта у больных АГ, чем другие антигипертензивные ЛС.

Блокаторы ß – адренергических рецепторов (ß – адреноблокаторы). Фармакологи-ческий эффект блокаторов ß – адренорецепторов основан на конкурентной блокаде стимулирующего действия норадреналина и адреналина на ß – рецепторы органов-мишеней.

Классификация блокаторов ß – адренорецепторов

§ Некардиоселективные: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) - блокируют ß1 и ß2, рецепторы).

§ Кардиоселективные ß – адреноблокаторы – избирательно блокируют ß1 – адреноре-цепторы миокарда и почти не оказывают влияние на ß2 – адренорецепторы бронхов: метопролол (беталок – ЗОК, эгилок, эгилок-ретард); атенолол; бисопролол (конкор, конкор кор);

§ ß – адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами: небиволол (небилет); карведилол.

Действие ß – адреноблокаторов при АГ

За счёт блокады ß1 – адренорецепторов в сердце они предотвращают кардиотоксическое действие катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при их назначении также обусловлено удлинением диастолы и «обратным коронарным обкрадыванием» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.

При артериальной гипертензии ß – адреноблокаторы обладают меньшей эффективностью по влиянию на прогноз у больных без ИБС и ХСН, чем антигипертензивные ЛС других классов. Определённых предпочтений при выборе препарата не существует.

Побочные эффекты

Сердечно-сосудистая система: брадикардия, АВ – блокады, похолодание конечностей и развитие синдрома Рейно, усиление клинических проявлений облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Эти побочные действия выражены меньше у препаратов с вазодилатирующим действием и селективных ß – адреноблокаторов.

Нарушение метаболизма углеводов и липидов.

Дыхательная система. ß – Адреноблокаторы могут приводить к жизнеугрожающей бронхообструкции.

ЦНС: слабость, головная боль, нарушение сна, бессонница.

Сексуальная дисфункция – импотенция.

Синдром отмены. После резкой отмены ß – адреноблокаторов возможно повышение АД, появление аритмий, ухудшение течения стенокардии в результате повышения чувствительности ß – адренорецепторов к катехоламинам.

При применении селективных ß – адреноблокаторов побочные эффекты возникают существенно реже. Передозировка ß – адреноблокаторов приводит к артериальной гипотензии, нарастанию симптомов сердечной недостаточности, брадикардии.

 

Диуретики способствуют снижению АД преимущественно вследствие повышения экскреции натрия.

Диуретики, применяемые при АГ:

§ тиазидные диуретики (ТД) и тиазидоподобные, подавляющие реабсорбцию в проксимальных канальцах и блокирующие транспорт NaCl в дистальных: гидрохлортиазид (гипотиазид), индапамид (арифон);

§ петлевые, действующие на уровне восходященй части петли Генле: фуросемид, этакриновая кислота, диувер;

§ антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон).

Действие диуретиков при АГ:

¾ усиливают диурез, снижают ОЦК и сердечный выброс;

¾ уменьшают отёк стенки сосудов и чувствительность к сосудосуживающему действию катехоламинов;

¾ снижают содержание кальция в клетках артериол.

Для лечения АГ используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики прекрасно сочетаются с другими гипотензивными средствами (ингибиторами АПФ, блокаторами ß – адренорецепторов, БКК) и значительно потенцируют их действие.

Отрицательные свойства: в больших дозах диуретики могут нарушать электролитный баланс, метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты, повышать эктопическую желудочковую активность, снижать потенцию.

Большинство побочных эффектов не выражены при назначении диуретиков в малых дозах и отсутствуют у индапамида (арифона).

Особое место среди диуретиков занимает индапамид (арифон).Индапамид не вызывает нарушений электролитного, липидного и углеводного обмена даже у больных сахарным диабетом. Другой отличительной особенностью индапамида является выраженное дилатирующее и протективное влияние на сосуды. Лекарственная форма с постепенным высвобождением 1,5 мг активного вещества – арифон ретард –обеспечивает надёжный гипотензивный эффект на протяжении суток и при этом значительно уменьшает массу гипертрофированного левого желудочка.

Петлевые диуретики показаны при ХПН, ХСН; используются при лечении ГК. При плановом лечении артериальной гипертензии предпочтительнее диувер.

Диуретики антагонисты альдостерона показаны при ХСН, перенесённом ИМ; противопоказаны при гиперкалиемии, ХПН. Данные препараты редко используют для монотерапии АГ. Как правило, калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен) назначают в комбинации с тиазидным или петлевым диуретиком с целью предупреждения потери калия.

Блокаторы α – адренорецепторов (фентоламин, празозин, теразозин, доксазозин) за счёт блокады α 1 – адренорецепторов сосудов снижают общее периферическое сосудистое сопротивление с последующим снижением АД. Основным представителем этой группы является доксазозин. Главным достоинством доксазозина является благоприятное действие на липидный обмен.

 

Агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов (АИР) - клонидиноподобные антигипертен-зивные препараты центрального действия. Преимуществами их являются хорошая переносимость, удобный режим дозирования и отсутствие негативного влияния на биохимические показатели крови.

Основными представителями этого класса лекарственных препаратов являются моксонидин (физиотенз) и рилменидин (гипериум).

Возбуждение I₁-имидазолиновых рецепторов сопровождается угнетением активности симпатической нервной системы с уменьшением высвобождения катехоламинов из окончаний симпатических нейронов, уменьшением симпатической импульсации к сосудам и сердцу. Проявляется это снижением АД и ОПСС, умеренным уменьшением ЧСС, уменьшением выделения ренина, снижением концентрации альдостерона и ангиотензина II, уменьшением реабсорбции натрия и воды, улучшением электрической стабильности миокарда, уменьшением агрегации тромбоцитов.

Для моксонидина и рилменидина характерен выраженный гипотензивный эффект, иногда сопровождающийся незначительным седативным действием. Гипотензивный эффект препаратов при однократном приёме сохраняется в течение суток. При их длительном применении не развиваются толерантность, синдром отмены.

Моксонидин улучшает параметры углеводного обмена, поэтому в первую очередь рекомендуется пациентам с сахарным диабетом. Моксонидин у пациентов с умеренной АГ эффективен в дозе 0,2 – 0,4 мг/сут. Рациональна комбинация моксонидина с гипотиазидом, амлодипином и эналаприлом.

Побочные эффекты препаратов данной группы: сонливость или бессонница, астения, головная боль, головокружение, слабость при физических нагрузках, чувство страха, депрессия, судороги, сердцебиение, похолодание конечностей, ортостатическая гипотензия, приливы, сухость во рту, боль в эпигастрии, диарея, тошнота, запор, периферические отеки, расстройства половой функции, кожные высыпания, зуд.

Основным путём элиминации препаратов является почечная экскреция, поэтому рекомендуется соответствующая коррекция их дозы при назначении пациентам с нарушенной функцией почек.

 

Рекомендации по выбору антигипертензивного препарата. При наличии установ-ленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов.

Факторы, влияющие на выбор группы антигипертензивных препаратов:

§ наличие у больного определённых ФР, ПОМ, АКС, а также МС, СД;

§ сопутствующие заболевания и состояния;

§ предыдущие индивидуальные реакции на препараты;

§ вероятность взаимодействия с ЛС, которые назначены больному по другим поводам;

§ социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

 

Табл. 4. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных ЛС

 

Класс препаратов	Противопоказания
	абсолютные	относительные
Тиазидные диуретики	Подагра	МС, НТГ, дислипопротеинемия, беременность
ß – Адреноблокаторы	АВ-блокада II - III степени, бронхиальная астма	Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные больные, ХОБЛ
БКК дигидропиридиновые		Тахиаритмии, ХСН
БКК недигидропири-диновые	АВ-блокада II - III степени, ХСН
Ингибиторы АПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отёк
БРА	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики (антагонисты альдостерона)	Гиперкалиемия, хроническая почечная недостаточность
α 1 –Адреноблокаторы	Ортостатическая гипотония	ХСН
Агонисты I1-имидазолино-вых рецепторов		Тяжёлая СН, АВ-блокада II - III степени

Табл.5. Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензив-ных препаратов

 

Критерий	Рекомендуемое средство
Цереброваскулярные заболевания	Любые АГП
ИБС	ß – АБ Ингибиторы АПФ или БРА БКК В/Д БКК ДП
Перенесённый инфаркт миокарда	ß – АБ Ингибиторы АПФ или БРА АА
Атеросклероз сонных артерий	Ингибиторы АПФ БКК В/Д БКК ДП
Хроническая сердечная недостаточность	ТД и ПД, АА Ингибиторы АПФ или БРА ß – АБ
Сахарный диабет	БРА или ингибиторы АПФ Можно в низких дозах при комбинированном лечении: ¾ БКК ¾ ТД ¾ ß – АБ (небиволол или карведилол) ¾ Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов
Метаболический синдром	БРА или ингибиторы АПФ
Фибрилляция предсердий	Ингибиторы АПФ или БРА
Изолированная систолическая артериальная гипертензия	ТД БКК ДП продлённого действия
Пожилые люди	ТД (индапамид ретард) БКК ДП Можно в низких дозах при комбинированном лечении: ¾ Ингибиторы АПФ ¾ ß – АБ
Беременность	ß – АБ БКК ДП
Поражение почек	Ингибиторы АПФ или БРА с внепочечным путём элиминации Можно при комбинированном лечении: ПД и/или БКК
Конечная стадия почечной недостаточности	ПД
Заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма)	БРА БКК Можно в низких дозах при комбинированном лечении: ¾ ß – АБ ¾ Ингибиторы АПФ ¾ Диуретики

 

Примечание. В/Д – верапамил/дилтиазем; ДП – дигидропиридины; АБ – адреноблокатор; ТД – тиазидные диуретики; АА – антагонисты альдостерона; ПД – петлевые диуретики.

 

Больным со значительным повышением АД, выраженными изменениями коронарных артерий и гипертрофией левого желудочка (в России они составляют большинство) следует назначать сразу два гипотензивных препарата.

Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП (см. схему 1). Линии на схеме соединяют наименования двух групп лекарственных препаратов, составляющих рациональные комбинации.

Предпочтительны следующие комбинации гипотензивных средств: Амлодипин + ингибитор АПФ + статин, или ингибитор АПФ+ диуретик, или БРА+ диуретик. При выборе комбинации ß – адреноблокатора с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола с гипотиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом и избегать назначения этой комбинации у больных с метаболическим синдромом и СД.

 

Схема 1. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

 

ТД

 

 

ß – АБ БРА

 

БКК БКК