Инфильтративно-нагноительная или зоофильная трихофития

Ранее эту форму, вызываемую зооантропофильными грибами, на­зывали глубокой трихофитией (Tr.profiindus), так как для нее харак­терным считали образование глубоких нагноительных узлов. В на­стоящее время установлено, что зооантропофильные грибы у челове­ка способны вызывать клиническую картину с разной степенью вы­раженности воспалительных явлений. При диагностике трихофитии рекомендуют не ограничиваться только микроскопией (для подтвер­ждения грибкового характера заболевания), а производить и бакте­риологическое (культуральное) исследование для определения вида возбудителя, что имеет большое эпидемиологическое значение.

Трихофития инфильтративно-нагноительная вызывается, глав­ным образом, Trichophyton verrucosum и Trichophyton raentagrophytes var. gypseum.

В ряде районов нашей страны больные этой формой трихофи­тии составляют более 50 % по отношению ко всем вместе взятым больным поверхностной трихофитией, микроспорией и фавусом. При этом отмечается нарастание роли гипсовидного трихофитона по сравнению с фавиформным.

Заражение человека происходит при контакте с животными с трихофитией или с инфицированными этими возбудителями предметами. Источником заражения служат больные животные, реже - больной человек. Возможна эпидемическая цепочка: мыши - скот - человек. Обычно возбудители паразитируют на грызунах, в том числе лабораторных, - при Тг. gypseum, реже на коровах, телятах, лошадях, овцах - при Тг. verrucosum. Инфильтративно-нагноительная трихофития нередко выступает в качестве профес­сионального заболевания, особенно у животноводов, работников с пушным зверем (норка, соболь, лисицы и др.).

В эпидемиологии этой трихофитии, кроме животных, о кото­рых уже говорилось, обращают внимание на насекомых, (перенос­чики грибов), а также на возможность развития зооантропофиль-ных грибов в соломе, кукурузных стеблях. Интенсивно изучают роль почвы в цикле развития, сохранения (резервуар) и передаче зоофильных дерматофитов и вопрос о миконосительстве зоофиль-ных трихофитонов среди животных. Способствуют заражению микротравмы, длительность и массивность контакта здорового че­ловека с инфекционным материалом, вирулентность штаммов воз­будителей, состояние реактивности организма, часто определяю­щие форму и течение микоза.

Клинически инфильтративно-нагноительная трихофития отли­чается резко выраженными воспалительными явлениями, дости­гающими нередко стадии нагноения, и коротким (до 2-3 мес.) цик­лическим течением, заканчивающимся полным выздоровлением без тенденции к рецидивам. В процесс могут вовлекаться гладкая кожа (как правило, открытые участки), волосистая часть головы, область бороды и усов (паразитарный сикоз). С развитием нагноения очаги приобретают вид наиболее характерный для инфильтративно-нагноительной трихофитии. На волосистой части головы, в области бороды и усов они представляют собой резко отграниченные полу­шаровидные или уплощенные узлы синюшно-красного цвета, буг­ристая поверхность которых покрыта остиофолликулитами, эро­зиями, а иногда и изъязвлениями, корками и чешуйками. Часть во­лос выпадает, часть расшатаны и легко удаляются. Характерный признак - резко расширенные устья волосяных фолликулов, напол­ненные гноем, выделяющимся при надавливании в виде обильных капель и даже струек. Плотная вначале консистенция узлов стано­вится со временем тестовато-мягкой. Эти очаги на волосистой части головы напоминают медовые соты (kerion Celsi), а в области бороды и усов - винные ягоды. В некоторых случаях наблюдается появле­ние вторичных высыпаний типа эритемы (коревидной или скарла-тиноподобной), фолликулярных узелков (трихофитиды).

Инфильтративно-нагноительная трихофития гладкой кожи протекает менее остро. Преобладают плоские бляшки, иногда весьма обширные, с изолированными папулами на поверхности, трансформирующимися постепенно в пустулезные элементы. По­следовательно пустулы вскрываются, и выделяющийся гной засы­хает с образованием буровато-зеленоватых корок. Развившееся нагноение обусловливает гибель грибов. Они сохраняются лишь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаруживаются при микроскопическом исследовании.

Гистопатология. Обнаруживаются внутрифолликулярные абс­цессы и перифолликулиты, содержащие нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, в последующем - единичные гигантские клетки. Полости абсцессов заполняются грануляционной тканью с эпителиодными и гигантскими клетками. Грибы обнаруживают в эпидермисе и даже в гранулемах.

Исход заболевания - формирование рубца. В результате стой­кого иммунитета, возникающего при инфильтративно-нагноительной трихофитии, рецидивов не возникает.

Диагноз основывается на клинической картине, результатах микроскопического и культурального исследований.

Дифференциальный диагноз инфильтративно-нагноительной трихофитии проводят с инфильтративно-нагноительной формой микроспории. Последняя вызывается пушистым микроспорумом и встречается относительно редко. При локализации очагов на коже лица у мужчин поражение дифференцируют с вульгарным (стафи­лококковым) сикозом, который обычно протекает длительно, без бурно выраженных воспалительных явлений. Фолликулярный ха­рактер поражения и острота течения процесса позволяют отличить зоофильную трихофитию от хронической пиодермии и глубоких микозов (споротрихоза, глубоких бластомикозов и др.).

Лечение: санация пораженных волос, без которой невозможны полное излечение и предупреждение рецидивов. Назначают гризе-офульвин и низорал внутрь. Суточную дозу гризеофульвина при всех формах трихофитии определяют из расчета 16 мг препарата на 1 кг массы тела больного. В такой дозе препарат принимают ежедневно до первого отрицательного микроскопического иссле­дования на наличие грибов, что обычно занимает 3-4 недели, за­тем 2 недели через день и далее еще 2 недели 1 раз в 3 дня. Лече­ние считается законченным при трех отрицательных результатах исследования, проводимого с интервалами 5-7 дней. Тербизил на­значают взрослым и подросткам по 250 мг (1 таблетка) в сутки, детям младшего возраста до 125 мг. Продолжительность лечения до 2-3 мес. Критерии излеченное™ те же, что и при лечении гризеофульвином. Волосы в очагах поражения на голове сбривают 1 раз в неделю. Местно лечение заключается в смазывании гладкой кожи и кожи волосистой части головы утром 2-5% спиртовым рас­твором йода, вечером микозолоном, применяют серно (10%)-салициловую (3%), серно (5 %)-дегтярную (10%) мази, мазь Вилькинсона. При единичных очагах на гладкой коже лечение ог­раничивается наружными средствами с обязательным удалением пушковых волос эпиляционным пинцетом.

Профилактика зоонозной трихофитии сводится, главным обра­зом, к выявлению и лечению больных животных и проведению дератизации; эти мероприятия реализуются совместно с ветери­нарной службой.

Фавус (син.: парша, tinea favosa, tinea lupinosa, trichophytia fa-vosa) - хроническое грибковое заболевание кожи, волос, ногтей и иногда внутренних органов. Без лечения болезнь тянется годами и десятилетиями. Известны случаи, когда больные страдали фавусом с раннего детства до глубокой старости.

Заболевание чаще встречается в странах Европы, Азии, Север­ной Америки. В России оно регистрируется в единичных случаях.

Этиология. Возбудитель фавуса был открыт Remak в 1837 г., а его грибковая природа установлена Schonlein в 1839 г.

По современным представлениям возбудителей заболевания относят к-роду Трихофитов. Среди них выделяют антропофилы -Tr. schonleinii (Ashorion schonleinii), поражающие людей, и зоофи-лы — Tr. quinskeanum Zopf, поражающие кошек, мышей, собак, птиц, лошадей, реже - человека.

Возбудитель фавуса человека, в отличие от других, не обладает стойкой вирулентностью и контагиозностью. Несмотря на тесный контакт больных со здоровыми в семье и школе, заболевают дале­ко не все. При наличии больного в семье «цепочка» инфекции тя­нется годами с интервалами в несколько лет. Это связано с осо­бенностями самого гриба, динамикой его патогенности, а также с условиями его внедрения и размножения в коже. Имеются сведе­ния о том, что возбудитель фавуса в пораженных и выпавших во­лосах может жить годами. Это диктует необходимость постоянно проводить санитарно- эпидемиологические мероприятия в очаге инфекции до его ликвидации. Тем не менее, для передачи инфек­ции необходим длительный и тесный контакт. Опасность пред­ставляет как сам больной, так и предметы его обихода (одежда, головные уборы, меховые воротники, расчески, игрушки, постель­ное белье). Поэтому заболевание, как правило, имеет характер се­мейных очагов. Фавусом чаще болеют дети, но нередко и взрос­лые, являющиеся основным источником заражения. Причем обыч­но инфекция передается по женской линии.

Факторы, предрасполагающие к развитию фавуса, условно де­лят на две группы - экзогенные и эндогенные. Первые в основном приводят к нарушению физиологической барьерной (защитной) функции кожи. К ним относятся, прежде всего, поверхностные и глубокие травмы с нарушением целостности эпидермиса. Эндо­генные факторы обусловливают снижение общей резистентное™ организма и его устойчивости к инфекции. Среди последних важ­ное значение имеют эндокринопатии, гиповитаминозы, интоксикации, сопутствующие хронические заболевания, иммунодефи-цитные состояния и т. п. Необходимо учитывать такие ятрогенные воздействия, как прием глюкокортикоидных гормонов, иммуносу-прессивных и цитостатических средств.

Инкубационный период при фавусе составляет 2-3 недели.

При фавусе в основном поражается волосистая часть головы, в 20 % случаев - ногти и значительно реже - гладкая кожа.

Поражение волосистой части головы характеризуется тремя клиническими признаками:

1) образованием специфического для фавуса, так называемого, щитка - скутулы, которая является чистой культурой гриба;

2) поражением волос с последующим выпадением (при других грибковых заболеваниях волосы обламываются);

3) развитием в местах поражения рубцовой атрофии кожи, приводящей к стойкой алопеции.

Клиническую картину течения фавуса описал Remark, который привил себе эту инфекцию. После проникновения возбудителя фа­вуса в кожу, и прорастая ее, он дает мощное и компактное сплете­ние, проникающее в устье волосяного фолликула. Клинически на 14-й день после заражения вокруг волоса возникает пятно ярко-красного цвета с шелушением на поверхности, сопровождающееся зудом. В устье волосяного фолликула появляется просвечивающая желтая пустула, которая представляет собой начальную стадию формирования скутулы. В последующем скутулы приобретают вид сухих корок ярко-желтого цвета, из которых выходят волосы. В месте их выхода имеется западение. Скутулы постепенно увели­чиваются в размерах, достигая 1,5 см в диаметре, и принимают блюдцеобразную форму. Цвет их становится серовато-желтым, иногда с зеленоватым или буроватым оттенком. Скутулы окруже­ны узким, розовым воспалительным ободком. Без лечения скутулы сливаются с образованием сплошных корок, напоминающих запе­чатанные медовые соты (отсюда название заболевания: фавус -соты). От них исходит «мышиный» (затхлый, амбарный) запах, который возникает за счет метаболитов сопутствующей микроб­ной флоры. При снятии корок образуются эрозии с гладким, влаж­ным дном ярко-красного цвета.

Поражение волос происходит путем проникновения гриба как в корневую, так и стержневую его части. Волосы при этом теряют свой блеск, становятся безжизненными, тусклыми, сухими и при­обретают серовато-белый цвет. В противоположность поражению волос при трихофитии и микроспории они не обламываются, а вы­падают целиком или же остаются впаянными в толщу скутулы. В последнем случае волосы торчат в разных направлениях, как пак­ля, напоминая парик (фавозит).

Третьим характерным признаком парши, особенно при дли­тельном течении, является атрофия кожи, вначале гнездная, на месте скутул, а позднее диффузная и почти сплошная. Кожа в об­ласти рубцов тонкая, гладкая, блестящая. Волосяные фолликулы разрушены, что приводит к стойкой алопеции.

Наряду с типичной скутулярной формой парши на волосистой части головы встречаются сквамозная (питириазиформная) и им-петигинозная разновидности поражения. Сквамозная форма харак­теризуется появлением мелких или крупных чешуек серовато-белого цвета, пронизанных тусклыми волосами. Скутулы либо от­сутствуют, либо мелкие, точечные. На месте разрешения процесса формируется атрофия и стойкая алопеция. При импетигинозной форме очаги поражения формируются также в устьях волосяных фолликулов. Они представляют собой пустулы, содержимое кото­рых, ссыхаясь, образует массивные сухие корки желтого цвета, напоминающие ипетигинозные. Типичное изменение волос, разви­тие алопеции и атрофии кожи характерно и для этой формы.

Фавус гладкой кожи встречается на открытых и закрытых час­тях тела - на лице, шее, конечностях. В начале на коже появляют­ся пятна небольшого размера с возникающими по периферии мел­кими пузырьками, сидящими на плотном основании. На месте вскрывшихся пузырьков, в результате ссыхания экссудата, обра­зуются корки желтого цвета, плотно спаянные с кожей. Постепен­но они приобретают вид типичных скутул. В результате появления свежих элементов и их слияния происходит образование обшир-• ных очагов поражения. Очаги, как правило, расположены на от­дельных участках, но возможно и универсальное поражение. При разрешении высыпаний на гладкой коже рубцовой атрофии не ос­тается. Иногда поражение гладкой кожи протекает атипично в виде появления ограниченных, слегка инфильтрированных пятен ро­зового цвета с шелушением на поверхности, более четко выражен­ным в области волосяных фолликулов.

Пораженные ногтевые пластинки утолщаются, теряют блеск, становятся неровными, прорастают скутулами желтого цвета и крошатся. Обычно поражаются ногти пальцев рук, реже стоп.

Диагностика

Микроскопическое исследование.

Патологический материал забирают из очага поражения - че­шуйки кожи, волосы, ногти. Для приготовления препаратов матери­ал размельчают при помощи скальпеля. Для более четкого выявле­ния элементов гриба производят просветление (мацерацию) мате­риала С этой-целью материал помещают в раствор едкой щелочи (КОН, NaOH) 20-30 %. Щелочь растворяет эпидермальные чешуй­ки, слизь, гной, просветляет пигмент волос. Это делает грибы дос­тупными для исследования. После подогревания над пламенем го­релки материал исследуют в течение 2-х часов с момента приготов­ления. Находясь в волосе гриб, отличается полиморфизмом: цепоч­ки спор в виде нитей и скоплений, пузырьки воздуха и капли жира.

Культуральное исследование является высокочувствительным и специфическим методом лабораторной диагностики. Он дает воз­можность определить род и вид возбудителя. Для посева используют среды Сабуро или сусло-агар. Посевы инкубируют при 28°С, рост дерматофитов начинается с 4-го по 12-й день инкубации. Отсутствие роста в течение 30 дней считается отрицательным результатом.

Для диагностики фавуса используется люминесцентный метод. В ультрафиолетовых лучах, пропущенных через фильтр Вуда, полно­стью пораженные волосы светятся характерным зеленоватым цветом. Метод используется и для контроля за эффективностью лечения. Ис­следование проводится в затемненной комнате, очаги поражения предварительно должны быть очищены от корок и остатков мазей.

Дифференциальная диагностика фавуса волосистой части головы проводится с другими микозами.

При микроспории очаги поражения немногочисленны (1-2), округлые, с заметной воспалительной инфильтрацией, густо по­крыты серовато-белыми, иногда асбестовидными чешуйками. Во­лосы обламываются на уровне 4-8 мм и выглядят коротко подстриженными. Обломанные волосы имеют серовато-белый цвет за счет чехла из спор гриба. По краю очагов волосы легко выдерги­ваются. В лучах Вуда наблюдается зеленое свечение.

Очаги поверхностной трихофитиии имеют неправильную ок­руглую форму, расплывчатые границы, отличаются слабой гипе­ремией и незначительным шелушением. Важным симптомом явля­ется поредение волос, которое обусловлено не выпадением, а их обламыванием на разных уровнях. Одни волосы обламываются на высоте 2-3 мм, другие - у выхода из устья волосяного фолликула, приобретая вид черных точек.

При хроническрй «черноточечной» трихофитии волосистой части головы очаги располагаются в затылочной и височной об­ластях, где имеется незначительное отрубевидное шелушение. Па-тогномоничным симптомом являются черные точки вследствие обламывания волос на уровне кожи. Их количество может варьи­ровать от единичных до множественных.

Дифференциальная диагностика фавуса гладкой кожи прово­дится с поверхностной и хронической трихофитией, а также с мик­роспорией» Клинические проявления поверхностной трихофитии и микроспории гладкой кожи весьма сходны. Первичным морфологи­ческим элементом кожной сыпи являются одно или несколько пя­тен с четкими границами, слегка приподнятыми над уровнем кожи. Они склонны к центробежному росту. В них отчетливо различают две зоны. Периферическая - в виде возвышающегося ободка воспа­ленной кожи, покрытой мелкими узелками, пузырьками и корочка­ми. Центральная - бледно-розовая с отрубевидным шелушением, в области которой происходит обратное развитие пятна (саморазре­шение). По мере периферического роста и одновременного цен­трального разрешения элементы приобретают форму колец. В цен­тре из-за аутоинокуляции возбудителя образуется новый очаг и воз­никает «кольцо в кольце». Микроспория гладкой кожи отличается, как правило, множественностью очагов.

При хронической трихофитии поражаются участки кожи, под­вергающиеся трению и мацерации. Очаги представлены шелуша­щимися розовато-фиолетовыми пятнами с размытыми границами. Они не имеют тенденции к центральному разрешению. Но на их фоне могут появляться узелки, располагающиеся в виде колец.

Принципы лечения фавуса не отличаются от общепринятых в микологии. После подтверждения диагноза больные фавусом изо­лируются. Осмотр лиц, находившихся в контакте, производится 1 раз в 10 дней в течение 1 месяца, затем через 3, 6 и 12 месяцев, в последующем — 1 раз в год в течение 5 лет. Госпитализация боль­ных производится в случае поражения волосистой части головы или когда на коже имеется более 2-х, 3-х очагов. Для лечения использу­ют гризеофупьвин из расчета 17 мг/кг массы тела в сочетании с ме­стной противогрибковой (5 % р-р йода, фунгицидные мази). Воз­можно лечение ламизилом, тербизилом по cxeMef трихофитии. Больной может быть выписан из стационара после 3-х отрицатель­ных анализов с интервалом в 5-7 дней. После окончания лечения больные фавусом состоят на учете в течение 1-го года, с осмотром в 1-ый месяц еженедельно, второй и третий - 1 раз в месяц, затем -1 раз в квартал. В очагах заболеваемости фавусом повторные ос­мотры переболевших производятся ежегодно в течение 5-и лет.

Профилактика

Контроль за семейными и другими очагами 1 раз в месяц пер­вый квартал, а затем ежегодно в течение 5-лет. После контрольно­го наблюдения больные снимаются с учета в случае, если за этот период времени не было выявлено заболевших. Кроме этого, в очагах проводится дезинфекционные мероприятия.