Цели лечения и постгеморрагический период

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:

- Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.

- АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров, среднее АД более 65 мм рт ст.

- Уровень гемоглобина более 70 г/л.

- Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.

- Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.

- Сатурация смешанной венозной крови более 70%.

- Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

   Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

  В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:

- Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов).

- Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография).

- При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах)

С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В послеоперационном периоде рекомендована консультация врача-физиотерапевта.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

На уровне первичной специализированной медицинской помощи показано выявление женщин группы риска: с инфекциями, передающимися половым путем; операциями на маточных трубах;  имеющих в анамнезе внематочную беременность; с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, с трубно-перитонеальным бесплодием [14].

6. Организация оказания медицинской помощи

1. Все пациентки с диагнозом «подозрение на ВБ» должны быть эвакуированы бригадой скорой помощи. Не допускается самостоятельная транспортировка.

2. При выявлении на догоспитальном этапе геморрагического шока следует своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет госпитализирована для подготовки к хирургическому лечению и проведению интенсивной терапии.

3. При тяжелом состоянии больной, обусловленном геморрагическим шоком, необходимо госпитализировать пациентку в ближайшее хирургическое отделение.

4. При поступлении в стационар при наличии геморрагического шока пациентка должна быть транспортирована в операционный блок.

5. При подозрении на ВБ шеечной локализации осмотр на кресле проводится в условиях развернутой операционной (на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара не проводится).

6. При поступлении в стационар обязательный алгоритм обследования
в экстренном порядке согласно приказу Минздрава России от 1 ноября 2012 г. №572 н[3] (общий анализ крови, определение антител к Treponema pallidum, ВИЧ, HBsAg, HCV, коагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор, кровь на бета-ХГЧ, ЭКГ (при отсутствии массивного кровотечения), общий анализ мочи). 

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Распространенность эктопической беременности в программах ВРТ составляет около 2,5%, что сопоставимо с частотой эктопических беременностей после естественного зачатия в общей популяции женщин (1-2%) [6, 19, 46].

 

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

№

Критерии качества

Оценка выполнения

Да /Нет

     

Своевременная госпитализация при подозрении или установлении диагноза ВБ

 

Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза

 

Проведено исследование на бета-ХГЧ

 

 

Своевременно выполнено хирургическое лечение 

         

Список литературы

1. Mol F, van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J et al. for the European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) study group (2014). Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomized controlled trial. Lancet, 2014 Apr 26;383(9927):1483-9.

2. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», утвержденные Минздравом России и РОАГ от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3482. – 32 с. 

3. ACOG. Tubal ectopic pregnancy. Clinical Guideline. 2018. 

4. Early pregnancy loss. Queensland Clinical Guideline. MN11.29-V2-R16 September 2011. Amendment date March 2015.- 33 р.   

5. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996;65(6):1093–9; Hjordt Hansen M V, Dalsgaard T, Hartwell D, Skovlund CW, Lidegaard O. Reproductive prognosis in endometriosis. A national cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(5):483–9.

6. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2018 году. Справочник Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2019. – 30 с.

7. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy Green-top Guideline No. 21 RCOG/AEPU Joint Guideline, November 2016. – 41 р.

8. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2013 Dec.

9. NICE Guidline. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. 2019.

10. Cheng X, Tian X, Yan Z, Jia M, Deng J, Wang Y, et al. Comparison of the fertility outcome of salpingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016;11:e0152343.

11. Early Pregnancy Loss. ACOG. Practice Bulletin Number 150., Obstetrics & Gynecology: May 2015 – Volume 125 - Issue 5 - p 1258–1267.

12. Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril 2006;86:36–43

13. Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, Svarre Nielsen H. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies.Fertil Steril. 2016 Apr;105(4):958-67.

14. Гинекология: Национальное руководство. Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухин. Национальное руководство по гинекологии. Москва, 2017.

15. Bangsgaard N, Lund C, Ottesen B, Nilas L. Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2003;110:765–70.

16. Bonhomme F, Ajzenberg N, Schved JF, Molliex S, Samama CM; French Anaesthetic and Intensive Care Committee on Evaluation of Routine Preoperative Testing; French Society of Anaesthesia and Intensive Care. Pre-interventional haemostatic assessment: Guidelines from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol. 2013 Apr;30(4):142-62.

17. Medical management of ectopic pregnancy. Guideline Summary NGC-6533//

18. Алан Х. Де Черни, Лорен Натан. Акушерство и гинекология, т. 1. Москва, 2008. - 772 с.

19. Morse CB, Barnhart KT, Sammel MD, Prochaska BA, Dokras A, Chatzicharalampous C, et al. Early rise in human chorionic gonadotropin as a marker of placentation and association with adverse pregnancy outcomes. Fertility and Sterility. 2016

20. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих.- ГЭОТАР-Медиа, 2017.

21. RCOG. The management of tubal pregnancy. RCOG Clinical Guideline No 21, May 2004.

22. National Clinical Practice Guideline the Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Clinical Strategy and Programmes, Health Service Executive №3. 2014.

23. Sharrock AE, Barker T, Yuen HM, Rickard R, Tai N. Management and closure of the open abdomen after damage control laparotomy for trauma. A systematic review and meta-analysis. Injury. 2016 Feb;47(2):296-306.

24. Козаченко А.В., Акинфиев Д.М., Адамян Л.В. Органосохраняющее лечение шеечной беременности у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2017.

25. Headley A. Management of cervical ectopic pregnancy with uterine artery embolization: a case report // J. Reprod. Med. 2014. Vol. 59, N 7–8. P. 425–428.

26. Hu J., Tao X., Yin L., Shi Y. Successful conservative treatment of cervical pregnancy with uterine artery embolization followed by curettage: a report of 19 cases // BJOG. 2016. Vol. 123, suppl. 3. P. 97–102.

27. 10. Insogna IG, Farland LV, Missmer SA, Ginsburg ES, Brady PC. Outpatient endometrial aspiration: an alternative to methotrexate for pregnancy of unknown location. Am J Ostet Gynecol 2017;217:185.e1–9.

28. Van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, et al. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2012;18:603–17.

29. Ohannessian A, Loundou A, Courbiere B, Cravello L, Agostini A. Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2014;29:1949–56.

30. Yang C, Cai J, Geng Y, Gao Y. Multiple-dose and double-dose versus single-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 2017;34:383–91.

31. Hackmon R, Sakaguchi S, Koren G. Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. Can Fam Physician 2011;57:37–9.

32. Song T, Kim MK, Kim ML, Jung YW, Yun BS, Seong SJ. Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2016;31:332–8.

33. F. Mol, E. van den Boogaard, N.M. van Mello. Guideline adherence in ectopic pregnancy management. Human Reproduction, Volume 26, Issue 2, February 2011, Pages 307–315

34. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016 Apr 12;20(1):100.

35. Ball CG. Damage control surgery. Curr Opin Crit Care. 2015 Dec;21(6):538-43.

36. Vymazal T. Massive hemorrhage management-a best evidence topic report. Ther Clin Risk Manag. 2015 Jul 27;11:1107-11.

37. Main EK, Goffman D, Scavone BM, Low LK, Bingham D, Fontaine PL, Gorlin JB,Lagrew DC, Levy BS; National Partnership for Maternal Safety; Council on Patient Safety in Women's Health Care. National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2015 Jul;126(1):155-62-65

38. Yu SP, Cohen JG, Parker WH. Management of Hemorrhage During Gynecologic Surgery. Clin Obstet Gynecol. 2015 Dec;58(4):718-31.

39. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2013 Dec.

40. Ausset S, Glassberg E, Nadler R, Sunde G, Cap AP, Hoffmann C, Plang S, Sailliol A. Tranexamic acid as part of remote damage-control resuscitation in the prehospital setting: A critical appraisal of the medical literature and available alternatives. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6 Suppl 1):S70-5.

41. Kino S, Suwabe A. Team approaches to critical bleeding (massive bleeding and transfusion) - chairmen's introductory remarks. Questionnaire survey on current status of hospital clinical laboratories evaluating critical hemorrhage. Rinsho Byori. 2014 Dec;62(12):1268-74.

42. Reddy S, Weinberg L, Young P. Crystalloid fluid therapy. Crit Care. 2016 Mar 15;20:59.

43. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CA, De Robertis E, Filipescu DC, Fries D, Görlinger K, Haas T, Imberger G, Jacob M, Lancé M, Llau J, Mallett S, Meier J, Rahe-Meyer N, Samama CM, Smith A, Solomon C, Van der Linden P, Wikkelsø AJ, Wouters P, Wyffels P. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur JAnaesthesiol. 2013 Jun;30(6):270-382.

44. Voldby AW, Brandstrup B. Fluid therapy in the perioperative setting-a clinical review. J Intensive Care. 2016 Apr 16;4:27.

45. Marx G, Schindler AW, Mosch C, Albers J, Bauer M, Gnass I, Hobohm C, Janssens U, Kluge S, Kranke P, Maurer T, Merz W, Neugebauer E, Quintel M, Senninger N, Trampisch HJ, Waydhas C, Wildenauer R, Zacharowski K, Eikermann M. Intravascular volume therapy in adults: Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Eur J Anaesthesiol. 2016 Jul;33(7):488-521.

46. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, Wright VC. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol 2006;107:595–604.

47. Sharrock AE, Barker T, Yuen HM, Rickard R, Tai N. Management and closure of the open abdomen after damage control laparotomy for trauma. A systematic review and meta-analysis. Injury. 2016 Feb;47(2):296-306.

48. Kulkarni K, Ajmera S (2013) Pregnancy in rudimentary horn of uterus. Indian J Med Sci 67(1–2):45–47

49. Gonzalez N, Tulandi T. Cesarean Scar Pregnancy: A Systematic Review. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Jul - Aug;24(5):731-738.

50. Rabinerson D, Berezowsky A, Gabbay-Benziv R. Advaced abdominal pregnancy. Harefuah. 2017 Feb;156(2):114-117.

51. Hymel JA¹, Hughes DS, Gehlot A, Ramseyer AM, Magann EF. Late Abdominal Pregnancies (≥20 Weeks Gestation): A Review from 1965 to 2012. Gynecol Obstet Invest. 2015;80(4):253-8. doi: 10.1159/000381264. Epub 2015 Apr 22.

52. Mausner Geffen E, Slywotzky C, Bennett G. Pitfalls and tips in the diagnosis of ectopic pregnancy. Abdom Radiol (NY). 2017 May;42(5):1524-1542

53. Van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, et al. Diagnostic value of serum β‐hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta‐analysis. Hum Reprod Update 2012;18:603–17.

54. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016 Apr 12;20(1):100.

55. Wikkelsø A, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017 Apr;72(4):519-531.

56. Fahrendorff M, Oliveri RS, Johansson PI. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products - A systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017 Apr 13;25(1):39. doi: 10.1186/s13049-017-0378-9.

57. Whiting P, Al M, Westwood M, Ramos IC, et al. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a systematic review andcost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015 Jul;19(58):1-228

58. Fowler A, Perry DJ. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015 Jan;70 Suppl 1:68-72 15.

59. Bonhomme F, Ajzenberg N, Schved JF, Molliex S, Samama CM; French Anaesthetic and Intensive Care Committee on Evaluation of Routine Preoperative Testing; French Society of Anaesthesia and Intensive Care. Pre-interventional haemostatic assessment: Guidelines from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol. 2013 Apr;30(4):142-62

60. Benes J, Zatloukal J, Kletecka J. Viscoelastic Methods of Blood Clotting Assessment - A Multidisciplinary Review. Front Med (Lausanne). 2015 Sep 14;2:62.

61. Kawahara Y, Watanabe Y, Tomoda Y, Kino S. Contribution of central hospital laboratory to critical bleeding. Rinsho Byori. 2014 Dec;62(12): 1286-94.