Лечебная физическая культура при невритах конечностей

В последние годы резко увеличилось число больных с невритами. В первую очередь, это можно связать с повышением уровня травматизма. На фоне незначительного увеличения бытовых травм резко возросло число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, которые приобретают массовый характер. Также увеличилось число пострадавших за счет ранений в зонах локальных боевых действий, в результате террористических актов, ухудшения криминальной обстановки.

Наряду с увеличением числа травматических нев^ритов как «привычных», так и специфических для нашего времени, увеличивается и количество невритов в результате нарушения обмена веществ (алкогольные, токсические, авитаминозы группы В и т. д.).

Отмечается тенденция к увеличению невритов воспалительного характера (инфекционные, постинфекционные, аллергические).

Отдельную большую группу составляют больные с невритами вследствие остеохондроза позвоночника. При шейном остеохондрозе наиболее распространены невриты лучевого и подмышечного нерва, при поясничном - невриты седалищного нерва и его ветвей, в первую очередь, малоберцового нерва. Являясь клиническим проявлением остеохондроза, такие невриты не требует специального лечения. По мере выздоровления больных исчезают и клинические симптомы невритов. Такое разделение невритов по этиопатогенезу способствует внесению ясности в методику ЛФК.

В данной лекции мы остановимся на особенностях функционального лечения больных с невритами различной этиологии, не связанных с остеохондрозом позвоночника.

Для того чтобы грамотно и рационально обосновать восстановительное лечение при невритах, необходимо четко знать анатомическую и функциональную характеристику нервов конечностей, а также особенности их кровоснабжения.

Двигательный аппарат, иннервирующие его нервы, а также нервные центры спинного и головного мозга представляют собой единое целое. Между ними существует теснейшая функциональная взаимосвязь. Каждая мышца имеет свое представительство в двигательной зоне коры головного мозга. Ответный двигательный импульс идёт по произвольному двигательному пути. Его волокна идут к конкретной мышечной группе, осуществляющей конкретное движение. Этот путь состоит из двух нейронов (центрального и периферического). Центральный нейрон начинается в двигательной зоне коры головного мозга, далее спускается вниз и заканчивается в клетках передних рогов спинного мозга. Отсюда начинается периферический нейрон двигательного пути. Он покидает спинной мозг в составе передних корешков и по стволу смешанных спинномозговых нервов достигает определенной мышечной группы. Таким образом, замыкается рефлекторная дуга, начинающаяся от рецепторов мышцы и заканчивающаяся также в мышце.

Спинномозговые нервы образуются путем слияния передних (двигательных) и задних чувствительных) корешков спинного мозга. Таким образом по составу нервных волокон они являются смешанными (имеющими двигательные, чувствительные и вегетативные волокна). Вегетативные волокна начинаются от клеток боковых рогов грудного и поясничного отделов спинного мозга и покидают спинной мозг в составе передних корешков. Слияние корешков происходит в межпозвонковых отверстиях, где возможно их сдавление приуменьшении размеров этих отверстий или отеке корешка.

Спинномозговой нерв имеет малую протяженность (не более 1 см), далее он делится на 2 ветви (переднюю и заднюю, передняя ветвь - толстая, задняя - тонкая). Передние ветви принимают участие в образовании нервных сплетений. Задние ветви сплетений не образуют, они принимают участие в иннервации кожи и мышц спины.

Мышцы верхних конечностей страдают при повреждении нервов, исходящих из плечевого сплетения, а мышцы нижних конечностей страдают при повреждении нервов, исходящих из поясничного и крестцового сплетений. Из плечевого сплетения выходят нервы, иннервирующие мышцы плечевого пояса и свободной верхней конечности. Из поясничного сплетения выходят нервы, иннервирующие мышцы нижней конечности.

Патологические изменения при невритах могут быть различной степени в зависимости от глубины анатомического повреждения.

Как известно, нерв состоит из аксонов - проводников нервных импульсов, миелиновой оболочки, являющейся как бы их изолятором, и шванновских клеток, отвечающих за обменные процессы.

При первой степени поражения возможны чисто «функциональные» изменения. Такие изменения наблюдаются при ушибах, сотрясениях и т. д. Восстановление функции нерва, как правило, наступает быстро, срок вос­становления зависит от локализации и характера повреждения, а также от индивидуальных особенностей больного.

При второй степени патологические изменения имеют место в миелиновой оболочке, что резко нарушает проведение нервных импульсов. Процесс восстановления функций нерва в среднем продолжается несколь­ко недель.

При третьей степени в процесс вовлекаются осевые цилиндры, насту­пает их распад, что ведет к вторичному (валлеровскому) перерождению периферического отрезка.

Процессы регенерации заключаются в мислинизации аксонов, росте молодых аксонов, размножении шванновских клеток и т. д.

Невзирая на тяжелые патологические изменения в нерве, в нем всегда имеется возможность регенерации. Механизмы восстановления при по­вреждении периферических нервов представляют собой своеобразный процесс дегенерации-регенерации поврежденного нервного ствола. В цен­тральном отрезке - ретроградная дегенерация нерва, в периферическом -вторичная валлеровская дегенерация. С 4-7-го дня начинается санация фа­гоцитами распавшихся волокон и фрагментов миелиновой оболочки, а за­тем - регенерация нервных волокон путем роста молодых аксонов из цен­трального отрезка нерва. Скорость роста молодых волокон в среднем рав­на 1 -3 мм в сутки. Сроки регенерации зависят от величины зоны повреж­дения нерва и расстояния от этой зоны до иннервируемых данным нервом мышц. В среднем для восстановления функций нерва требуются месяцы.

Учитывая длительность роста молодых аксонов, необходимо прини­мать энергичные меры для замедления атрофии мышц, иннервируемых пораженным нервом. В противном случае, несмотря на восстановление проводимости импульсов по нерву, восстановление функций иннервируе­мых им мышц будет невозможно, так как в них могут развиться необрати­мые изменения (перерождение мышечной ткани). Регенерирующий нерв не будет иметь рабочего органа. Постепенное восстановление нарушенных двигательных функций является свидетельством благоприятно текущих регенеративных процессов в поврежденном нерве. Если комплексное ле­чение не приводит к восстановлению функций нерва в течение года, то следует говорить об остаточных явлениях заболевания. Остаточные явления заболевания могут быть в тех случаях, когда на пути роста молодых аксонов встречаются препятствия в виде рубцов, гематом, спаек и т. д. Такие измене­ния наблюдаются главным образом при травматических невритах.

Клинические проявления

Поскольку нервы конечностей в большинстве своем являются сме­шанными, то и клиническая картина складывается из двигательных, чувст­вительных и вегетативных нарушений.

Повреждения двигательных волокон нервов приводит к парезу (час­тичному отсутствию двигательной функции) или к параличу (полному от­сутствию двигательной функции) мышц, иннервируемых данным нервом.

Повреждение чувствительных нервных волокон приводит к наруше­нию различных видов чувствительности (болевой, тактильной, темпера­турной и т. д.).

Повреждение вегетативных нервных волокон сопровождается трофи­ческими и сосудистыми нарушениями. Денервированная кожа более бле­стящая и холодная, имеет синюшную окраску. Нарушение потоотделения при частичных повреждениях нерва выражается в понижении или повы­шении уровня потоотделения, при полном перерыве нервного ствола - по­тоотделение прекращается.

Характерным является изменение температуры кожных покровов. Сразу после травмы при полном или частичном анатомическом перерыве нерва отмечается повышение кожной температуры на 5-6 градусов, сопро­вождающееся покраснением соответствующего участка («горячая фаза»). Через 2-3 недели кожа становится синюшной и холодной, «горячая фаза» сменяется «холодной».

Неврит лучевого нерва

Лучевой нерв иннервирует мышцы тыльной поверхности всей руки: на плече - трехглавую мышцу; на предплечье - все мышцы тыльной поверхности.

Частое поражение лучевого нерва объясняется его анатомическими осо­бенностями. Лучевой нерв огибает плечевую кость и располагается в локтевой ямке по наружному ее краю. Здесь он лежит наиболее поверхностно.

Повреждение нерва чаще имеет травматический или токсико-травматический характер вследствие его плохой защищенности. Сдавление нерва может произойти во время глубокого сна, особенно, после сильного Физического утомления или злоупотребления алкоголем. Нерв в этих слу­чаях обычно сдавливается в средней трети плеча (между трехглавой мыш­цей и плечевой костью), реже - в области локтевой ямки (между плечевой и двуглавой мышцами). Нерв сдавливается либо головой, лежащей на руке, либо краем стола или стула при свешивающейся через этот край руке, либо тяжестью тела, лежащего на руке. Ввиду поверхностного расположения нерва его поражение может усугубиться охлаждением верхней конечности (сон на сырой земле, на открытом воздухе).

В ряде случаев сдавление нерва наблюдается у больных, передви­гающихся с помощью костылей, если подмышечные упоры костылей не имеют достаточно мягкой обивки и не соответствуют росту больного. При этом страдают и другие нервы плечевого сплетения, но лучевой нерв, как правило, поражается наиболее тяжело. При «костыльных» параличах или парезах страдают все мышечные группы, иннервируемые лучевым нервом.

Пострадать нерв может и при переломах плечевой кости или вслед­ствие наложения жгута при остановке кровотечения. Иногда повреждение нерва наблюдается при неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча. В отдельных случаях играет роль сдавление лучевого нерва трехглавой мышцей при внезапном ее сокращении (например, при резких бросках). Кроме перечисленных причин, могут быть ранения нерва или непосредственный удар по нему.

Из нетравматических причин, способных вызвать повреждение луче­вого нерва, следует отметить хронический алкоголизм, хроническую ин­токсикацию свинцом, окисью углерода и т. д.

Картина заболевания зависит от уровня поражения нерва. Как правило, симптомы проявляются остро. При высоком поражении нерва в подмышечной ямке или в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышц, разгибающих I палец.

При поражении нерва на уровне средней трети плеча сохраняется функция разгибания предплечья. При поражении в нижней трети плеча и на предплечье сохраняется функция плечелучевой мышцы, сгибающей и супинирующей предплечье. Двигательные нарушения ограничиваются по­ражением кисти и пальцев.

При еще более низком поражении - на уровне средней трети пред­плечья - сохраняется разгибание кисти, страдает лишь разгибание основных фаланг пальцев. В типичных случаях у больного развивается характерная «падающая» или «свисающая» кисть. Больной не может разогнуть кисть в лучезапястном суставе и пальцы в пястно-фаланговых суставах. В следствии того,  того что точки прикрепления мышц-сгибателей кисти и паль­цев сближаются, нарушается функционирование и этих мышц (например, больной не может крепко сжать протянутую ему руку).

Перечисленные двигательные нарушения при повреждении лучевого нерва сопровождаются почти полной утратой функции верней конечности. Затруднена не только тонкая работа (писание, вязание и т. д.), но и более грубая. Как правило, чувствительность нарушается у основания большого пальца. Боли и трофические расстройства отмечаются редко. Прогноз при поражении лучевого нерва зависит от причины и тяжести заболевания. Невриты от сдавления (например, «сонные», «костыльные») иногда исчезают через несколько дней, даже без лечения, но в большинстве случаев они длятся 4-6 недель. При более тяжелых формах даже при соответст­вующем лечении заболевание продолжается до 3-5 месяцев и больше.

Неврит срединного нерва

Срединный нерв, проходя по внутренней поверхности плеча, ветвей на плече не дает. Нерв располагается посередине ладонной поверхности предпле­чья и переходит через запястный канал на ладонную поверхность кисти. На предплечье нерв иннервирует поверхностный сгибатель пальцев, лучевой сги­батель кисти, длинный сгибатель I пальца и половину глубокого сгибателя пальцев. Кроме того, нерв иннервирует круглый и квадратный пронаторы предплечья. На ладонной поверхности кисти срединный нерв иннервирует группу мышц I пальца (за исключением приводящей мышцы I пальца) и две червеобразные мышцы (П-Ш пальцев). Червеобразные мышцы сгибают ос­новные фаланги, разгибают средние и дистальные. Наиболее поверхностно нерв лежит в нижней трети предплечья, где он чаще всего повреждается.

Поражения срединного нерва часто сопровождают травмы верхней конечности. Особенно часто повреждается ствол нерва в нижней трети ла­донной поверхности предплечья. Он травмируется при резаных ранах этой области. Кроме того, нерв может повреждаться при напряженных одно­типных рабочих движениях кистью (синдром запястного канала).

Ранними проявлениями заболевания являются вегетативные и секре­торные нарушения. Больные предъявляют жалобы на боли и нарушение чувствительности в области I-II-TIT пальцев, При прогрессировании забо­левания боли могут распространяться и на предплечье. Если носят жгучий интенсивный характер. При активных движениях, особенно, сжимании пальцев в кулак, болезненные ощущения усиливаются. Довольно быстро развиваются вегетативно-сосудистые нарушения в виде повышенной пот­ливости, гиперемии или мраморности кожи, повышение и, значительно реже, понижение температуры кожи.

Атрофия мышц начинается с возвышения I пальца и мышц-сгибателей пальцев, в дальнейшем распространяется на мышцы ладони. Двигательные изменения складываются из нарушений пронации предпле­чья, невозможности противопоставления I пальца остальным, сгибания II-III пальцев в межфаланговьгх суставах (сжимания кисти в кулак), сгибание I пальца. При сгибании кисти в лучезахшешом суставе она отклоняется в локтевую сторону из-за выпадения функции лучевого сгибателя кисти, ин-нервируемого срединным нервом. Вследствие выпадения функции мыш­цы, противопоставляющей I палец, он стоит в той же плоскости, что и ос­тальные. Приведение I пальца вплотную и в одну плоскость ко II на фоне атрофии мышц ладони и возвышения I пальца создают своеобразное по­ложение кисти (кисть принимает вид обезьяньей лапы).

Указанные расстройства характерны для высокого поражения сре­динного нерва на протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья. При поражении срединного нерва в средней трети предплечья сохраняются функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг пальцев. При еще более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания дистальных фаланг I, II и III пальцев, и все нарушения ограничиваются поражением мышц I пальца.

 

Неврит локтевого нерва

Локтевой нерв выходит из подключичной части плечевого сплетения. На предплечье иннервирует локтевой сгибатель кисти и половину глубо­кого сгибателя пальцев. Проходя по ладонной поверхности кисти, он ин­нервирует группу мышц V пальца, ладонные межкостные мышцы, которые приводят II, IV и V пальцы к III, а также приводящую мышцу I пальца. Нерв лежит глубоко и травмируется значительно реже лучевого.

Поражение локтевого нерва возможно при ранениях в области задней поверхности медиального мыщелка плеча. Довольно часто наблюдается профессиональный неврит локтевого нерва у лиц, которым длительно при­ходится опираться о твердую поверхность (телефонистки, чертежники, канцелярские работники и т.д.).

Ранние признаки поражения локтевого нерва заключаются в жалобах на повышенную утомляемость пальцев и кисти, невозможность длительно удерживать инструменты, обрабатываемую деталь, носить тяжести и т. д. По мере развития заболевания чувство усталости нарастает, отмечается снижение силы в V-IV-III пальцах кисти. В тяжелых случаях развивается типичное положение кисти в виде «когтистой» или «птичьей» лапы. Такое положение кисти и пальцев зависит, с одной стороны, от паралича мышц, иннервируемых локтевым нервом, а, с другой стороны - от преобладания тонуса их антагонистов, иннервируемых лучевым и срединным нервами. Основные фаланги пальцев резко разогнуты (функция лучевого нерва), средние - согнуты (функция срединного нерва). В типичном случае боль­ной не может согнуть основные фаланги пальцев, привести V, IV пальцы к III, согнуть средние и дистальные фаланги, особенно, IV и V пальцев, при­вести I палец ко II.

Сгибание кисти нарушается мало, так как оно в основном обеспечи­вается срединным нервом. Затруднено приведение кисти, а также приведе­ние всех пальцев к III пальцу.

Кроме двигательных, отмечаются и чувствительные нарушения, обычно на коже V, частично IV пальцев и соответствующей части кисти. В зоне чувствительных расстройств возможны вегетативно-сосудистые на­рушения в виде цианоза, похолодания конечности и т. д.

Атрофии мышц кисти при поражении локтевого нерва выражены от­четливо, заметны западения межкостных промежутков, особенно, первого, а также резкое уплощение возвышения V пальца. Сила мышц больной кис­ти резко снижается.

Неврит малоберцового нерва

Из крестцового сплетения выходит самый крупный нерв тела челове­ка - седалищный. Проходя по задней поверхности бедра, у подколенной ямки он делится на две крупные ветви (большеберцовый и общий мало­берцовый нервы). Общий малоберцовый нерв проходит по наружному краю подколенной ямки и в области головки малоберцовой кости делится на два малоберцовых нерва (поверхностный и глубокий).

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и корот­кую малоберцовые мышцы, которые относятся к сгибателям стопы. Кроме этого, они отводят стопу, поднимая ее наружный край. Длинная малобер­цовая мышца укрепляет поперечный свод стопы.

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует на голени переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев, затем переходит на тыльную поверхность стопы и иннервирует мышцы ее тыла.

Мышцы передней поверхности голени играют большую роль. Они являются разгибателями стопы и совместно с мышцами-сгибателями сто­пы укрепляют ее продольный свод.

Приведение стопы и подъем ее внутреннего края обеспечивается од­новременным сокращением передней и задней большеберцовых мышц.

Малоберцовый нерв - наиболее ранимый из всех нервных стволов нижних конечностей. Невриты его легко возникают даже тогда, когда ле­жащий по соседству большеберцовый нерв полностью сохраняет свою функцию. Если травматическое воздействие приходится на общий ствол седалищного нерва выше его деления на малоберцовый и большеберцо­вый, то страдают, как правило, волокна малоберцового нерва.

Травмами, влекущими за собой повреждения малоберцового нерва, могут быть переломы костей голени, особенно, головки малоберцовой кос­ти; внутрисуставные переломы в коленном суставе; вывихи в коленном и тазобедренном суставах; ранения нерва на протяжении голени, в области подколенной ямки и т. д. У истощенных людей к невриту малоберцового нерва может привести его сдавление при сидении, закинув ногу на ногу.

При общих инфекциях и интоксикациях алкоголем, свинцом, мышья­ком преимущественно страдают также волокна малоберцового нерва.

Клиника поражения малоберцового нерва проявляется характерным свисанием стопы, невозможностью разогнуть стопу и пальцы. Больной не может встать на пятку, отвести стопу, поднять ее наружный край. Стопа при пораже­нии малоберцового нерва свисает, пальцы несколько согнуты. Отчетливо за­метна атрофия мышц на передненаружной поверхности голени. У больного развивается типичная, так называемая, «петушиная» походка (чтобы не заде­вать пол носком свисающей стопы, больной высоко поднимает ногу и ступает сначала носком, затем - наружным краем стопы и, наконец, подошвой).

Боли обычно незначительны или отсутствуют совсем. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверх­ности стопы.

Комплексное лечение

Лечение периферических невритов - сложный и длительный процесс, требующий дифференцированного подхода в каждом отдельном случае. Только поэтапное и адекватное комплексное применение фармакологиче­ских и физических средств, сочетание лечебных и реабилитационных ме­роприятий позволит получить положительный лечебный эффект.

При невритах инфекционного и инфекционно-аллергического характера больные получают лекарственные препараты, воздействующие на возбудителя заболевания (антибиотики, сульфаниламиды, противовирусные препараты и т. д.). При аллергических и токсических невритах назначают десенсибилизи­рующую терапию, иммунодепрессанты, гормональную терапию лечения наложение швов и невроз — выделение нервного ствола из ок­ружающих его рубцов, спаек, костной мозоли.

Широкое распространение в лечении невритов получили препараты, направленные на повышение неспецифической резистентности организма, витаминотерапия, особенно, витамины группы В.

Огромное значение имеет физиотерапевтическое лечение (ультра­звук, электрофорез лекарственных средств, УФО, диадинамик, магнитотерапия и т. д.). Очень широко применяются различные виды массажа, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, грязе- и водолечение.

Как ни важно этиотропное, противоаллергическое, заместительное и про­филактическое лечение, оно само по себе обычно не в состоянии на всех этапах обеспечить восстановление структуры и функции пораженных периферических нервов. Нередко этиологический фактор актуален лишь на первых этапах забо­левания, но и в этом начальном периоде в целях полноценного восстановления функций нерва требуются воздействия на общую реактивность организма, кро­вообращение нерва и окружающих тканей, на ускорение регенерации повреж­денных волокон, восстановление проводимости, на предупреждение мышечных атрофии и осложнений, в частности контрактур.

Лечебная физическая культура

В основе алгоритма восстановления функции конечности при неври­тах должен лежать клинико-анатомо-биомеханический анализ функциони­рования мышц, иннервируемых поврежденным нервом.

Однако в литературе по ЛФК комплексное лечение невритов пред­ставлено без соответствующего функционально! и анализа.

Процесс регенерации нервов теснейшим образом связан с условиями крово- и лимфообращения как в самих нервах, так и в окружающих их тка­нях, а также с состоянием мышц, иннервируемых конкретным нервом. Соот­ветственно, индивидуальные программы функционального лечения преду­сматривают восстановление функции мышц, иннервируемых данным нервом на фоне улучшения крово- и лимфообращения поврежденных нервов.

Динамические упражнения для суставов конечностей усиливают кровоснабжение нервов с периферии, поскольку источники кровоснабже­ния мышц и нервов конечностей едины. Динамические упражнения, ис­пользуемые с этой целью, проводятся с участием как здоровой, так и боль­ной конечности, исключая сустав, к которому относятся паретичные мыш­цы. Упражнения выполняются вокруг всех осей суставов с полной ампли­тудой в среднем и быстром темпе. Для еще большего усиления кровоснаб­жения мышц и нервов целесообразно использовать эти же упражнения с сопротивлением (растягиванием резинового бинта), также при фиксации сустава, к которому относится паретичная группа мышц.

При выполнении упражнений на координацию и равновесие улуч­шается кровоснабжение корешков и нервных стволов за счет усиления кровоснабжения спинного мозга. Таким образом, за счет указанных уп­ражнений улучшается кровоснабжение нервных стволов как с периферии, так и с центра. При невритах верхних конечностей эти упражнения выпол­няются в положении стоя и в ходьбе с участием движений для ног, туло­вища, головы, используются различные варианты ходьбы, а также упраж­нения с уменьшением площади опоры. При невритах нижних конечностей применяются упражнения на координацию, выполняемые в положении лежа или сидя.

На фоне упражнений, усиливающих кровообращение нервов конеч­ностей, следует выполнять упражнения, направленные на восстановление функции паретичных мышц. Характеристика физических упражнений представлена в соответствии с тяжестью процесса в нерве - от максималь­ного поражения, сопровождающегося параличом иннервируемых мышц, до минимальных нарушений.

При отсутствии активных движений должны использоваться пассивные упражнения, идеомоторные и упражнения в стимуляции активных движений.

Пассивные упражнения являются прообразом восстанавливаемых будущих активных движений. Значение пассивных упражнений заключается в том, что при их выполнении создаются попытки посыла импульсов в нервные центры, заторможенные из-за отсутствия сокращений парализо­ванных мышц. Кроме того, пассивные упражнения противодействуют раз­витию контрактур в суставах. С помощью пассивных упражнений улуч­шаются трофика парализованной конечности, крово- и лимфоток в ней, что особенно важно при невритах.

Идеомоторные упражнения, выполняемые больными мысленно, вызывают возбуждение корковых и подкорковых центров, повышают эмо­циональный тонус больного. Улучшая трофику мышц при отсутствии их активных сокращений, идеомоторные упражнения тем самым косвенно способствуют восстановлению активных движений в них.

Стимуляция - это побуждение парализованных мышц к сокращению. Суть упражнений в стимуляции активных движений заключается в том, что одномоментно с пассивным движением, проводимым инструкто­ром, больным производится посылка волевого импульса к движению в этом же направлении. Мы рекомендуем проводить стимуляцию до тех пор, пока не появятся активные движения, способные переместить сегмент ко­нечности в горизонтальной плоскости.

При появлении активных движений можно использовать упражнения с помощью, активные свободные и упражнения с сопротивлением. Уп­ ражнения с помощью являются активными, но мышцы еще настолько слабы, что для выполнения упражнений требуется помощь. Помощь может быть оказана инструктором или самим больным (здоровой конечностью). Она заключается в том, что за ее счет уменьшается вес сегмента конечно­сти и увеличивается амплитуда движения.

Активные свободные упражнения больной может выполнять без помощи. Для большей эффективности эти упражнения вначале следует выполнять в облегченных условиях, затем - в обычных и, наконец, в за­трудненных. Облегчение работы мышц заключается в уменьшении дейст­вия внешних сил (тяжести, реакции опоры, трения и т. д.). Затруднение достигается увеличением воздействия внешних сил.

Принципиальное значение при восстановлении силы третичных мышц имеет раннее применение упражнений с сопротивлением. Применение оп­тимального (преодолимого третичной группой мышц) сопротивления необ­ходимо для усиления потока нервных импульсов в двигательные нервные ценсопротивлением в сокращении принимает участие максимально возможное количе­ство мышечных волокон. Наибольший лечебный эффект наблюдается при оп­тимальном сочетании величины сопротивления и количества повторений.

Указанная схема восстановительного лечения применима при пора­жении всех нервов конечностей.

В остром периоде заболевания больные занимаются по щадящему дви­ гательному режиму. Длительность периода составляет, в зависимости от тяжести поражения, до 3-х недель. Клинические проявления наиболее выра­жены при травматическом неврите с анатомическим перерывом нерва.

Основными задачами данного режима являются:

· улучшение функционального состояния ЦНС;

· содействие активизации защитных воспалительных процессов.

Решению первой задачи способствуют упражнения для мимической и речевой мускулатуры, упражнения на координацию и на расслабление.

Для решения второй задачи используются упражнения, усиливаю­щие общий кровоток.

Кроме физических упражнений большую роль в лечении больных невритами, особенно на щадящем режиме, играет лечение положением. Лечение положением служит для профилактики развития контрактур.

Возникновению контрактур способствует паралич (парез) мышц, пре­обладание тяги здоровых мышц-антагонистов и действие веса сегмента.

Следствием контрактуры может быть перерастягивание нервов и паретичных мышц. Это, в свою очередь, затрудняет восстановление нару­шенных функций. Лечение положением как раз и предупреждает перерастягивание паретичных мышц и нервов.

При неврите лучевого нерва фиксируется лучезапястный сустав и суставы пальцев кисти (лонгетой со стороны ладонной поверхности от кончиков пальцев до середины предплечья).

При неврите локтевого нерва фиксируются IV и V пальцы к III тон­кой резинкой, препятствующей их отведению. Кроме того, осуществляется фиксация IV-V пальцев в выпрямленном положении лонгетой, препятст­вующей сгибанию дистальных фаланг этих пальцев.

При неврите срединного нерва фиксируется лучезапястный сустав при отведенном I и согнутых остальных пальцах. Между I и II пальцами, а также со стороны ладони прокладываются ватно-марлевые валики.

При неврите малоберцового нерва стопу фиксируют с помощью бинто­вания под углом, близким к прямому. Для облегчения ходьбы рекомендуется ношение обуви, обеспечивающей фиксацию голеностопного сустава.

Тонизирующий двигательный режим соответствует подострому пе­риоду заболевания. Этот период совпадает с периодом регенерации, дли­тельность которого, как сказано выше, зависит от характера и глуиины по­ражения, этиологических факторов и общей резистентности организма. Подострыи период широко варьирует по времени от нескольких недель при сотрясениях и ушибах нерва до 12-13 месяцев при глубоком пораже­нии крупных стволов или сплетений.

Соответственно, специальными задачами режима являются:

· усиление обменных процессов:

· предупреждения развития контрактур;

· улучшение кровообращения в мышцах, иннервируемых пораженным нервом;

· предупреждение развития спаек в структурах нерва.
Решению первой задачи содействуют лечебно-бытовые упражнения, упражнения на координацию и равновесие, упражнения для мышечных групп, не относящихся к больным конечностям.

Вторая задача решается с использованием упражнений на расслабле­ние и растягивание мышц-антагонистов, пассивных и пассивно-активных упражнений.

Для решения третьей задачи используются, прежде всего, динамиче­ские упражнения для суставов здоровой конечности, головы, шеи, дыха­тельные упражнения. Для больной конечности - упражнения на мышечные группы, не иннервируемые поврежденным нервом.

Решению последней задачи эффективно содействуют пассивные, пас­сивно-активные и упражнения на растягивание мышц, окружающих по­врежденный нерв.

По-прежнему, как и на щадящем режиме, больные нуждаются в лече­нии положением. На занятиях ЛФК при решении третьей задачи использу­ется фиксация для пораженного сегмента конечности.

Исход невритов может быть различным в зависимости от этиологии, глубины поражения, тяжести процесса, наличия осложнений (рубцы, спай­ки, гематомы). При благоприятном течении неврита и адекватном лечении можно достичь полноценной регенерации поврежденного нерва.

При осложнениях, препятствующих восстановлению анатомической целостности нерва, невозможно достичь восстановления функции конеч­ности. В таких случаях речь может идти лишь о формировании компенса­торных двигательных механизмов.

В этом периоде больные занимаются по восстановительному дви­гательному режиму, Задачами режима являются:

• усиление обменных процессов во всех тканях больной конечности;

• восстановление подвижности в суставах;

• увеличение силы паретичных мышц;

• восстановление функции конечности.

Решению первой задачи содействуют динамические упражнения для суставов больной конечности, выполняемые без фиксации.

Для решения второй задачи используются упражнения на расслабле­ние, упражнения в пассивном растягивании, пассивные упражнения.

На решение третьей задачи направлены пассивные, идеомоторные, упражнения в стимуляции активных движений, а также активные упраж­нения, выполняемые как с помощью, так и самостоятельно.

Решению последней задачи способствуют, кроме вышеперечислен­ных, лечебно-бытовые упражнения, элементы спортивных упражнений.

После упражнений, усиливающих кровоснабжение нервов, необхо­димо использовать упражнения, восстанавливающие функцию паретичной группы мышц. При выполнении этих упражнений приспособления, фикси­рующие сустав, снимают.

Методика восстановления функций паретичных мышц зависит от степени их нарушения. При отсутствии мышечного напряжения (0 баллов) применяются пассивные упражнения, идеомоторные и упражнения в сти­муляции активных движений.

Для достижения лечебного эффекта пассивные упражнения целесо­образно проводить многократно (по 20-30 повторений в медленном темпе) несколько раз в день. При выполнении этих упражнений необходимо сле­дить за тем, чтобы не было перерастягивания парализованных мышц.

При выполнении идеомоторных упражнений больной должен иметь четкое представление о функции парализованной группы мышц и пытать­ся мысленно воспроизвести отсутствующее движение. Перед выполнением идеомоторных упражнений целесообразно выполнение больным реального идентичного движения здоровой конечностью. Сочетание посылки больным волевого импульса к движению с пассив­ным движением, проводимым инструктором, является упражнением в сти­муляции активных мышечных сокращений. При выполнении этих упражне­ний вес сегмента конечности полностью переносится на ^пуки инструктора, чтобы освободить больного от лишнего мышечного напряжения по удержа­нию сегмента конечности. Эти упражнения следует проводить только в гори­зонтальной плоскости с небольшим количеством повторений (не более 4-6), поскольку они требуют значительного волевого напряжения.

Воздействие пассивных, идеомоторных и упражнений в стимуляции активных движений, как правило, приводит к появлению мышечных со­кращений, определяемых пальпаторно (1 балл).

При появлении минимальных активных движений в горизонтальной плоскости (2 балла) используют упражнения, проводимые в этой плоскости с помощью (инструктора или здоровой конечное). Упражнения це­лесообразно проводить также в горизонтальной плоскости для устранения тормозного влияния тяжести сегмента конечности на паретичные мышцы. Число повторений - небольшое (не более 4-6 раз).

При наличии возможности выполнения упражнений в горизонталь­ной плоскости без помощи (3 балла) используют активные свободные уп­ражнения. При выполнении этих упражнений создают облегченные усло­вия для их выполнения. Облегченные условия предусматривают уменьше­ние воздействия внешних сил (тяжесть конечности, сила реакции опоры, сила трения) на работу паретичных мышц.

К способам, облегчающим активные движения, можно отнести осу­ществление движений в горизонтальной плоскости, в воде, с укороченным плечом рычага, на которое действует тяжесть конечности, применения ро­ликовых устройств, подвесов, полированных поверхностей и т. д.

Не дожидаясь восстановления полной амплитуды движения в гори­зонтальной плоскости, следует переходить к упражнениям с оптималь<