Дифференциальная диагностика при стенокардии.

 

Чаще у мужчин старше 40-50 лет, на фоне повышенного артериального давления. Острое начало сопровождается волнообразной болью жесточайшего, мучительного характера в области спины или эпигастрия (редко с иррадиацией в шею и верхние конечности). Локализация боли может мигрировать. Больные при этом находятся в состоянии двигательного беспокойства. Возможны признаки острой аортальной недостаточности с низким диастолическим давлением и  систолодиастолическим шумом над аортой. Возможна ассимметрия пульса и АД верхних и нижних конечностей. Возможно развитие инсульта, гемипареза, параплегии. Уточнить диагноз позволяют рентгенологическое исследование органов грудной клетки (выявление аневризматического расширения определенного отдела аорты), а также эхолокация аорты	Да	Расслаивающаяся аневризма аорты
	Нет
В пожилом возрасте или при абдоминальных оперативных вмешательствах (гинекологических, уро­логических. Возможно острейшее течение с тяжелой одышкой, выраженным цианозом болью в груди, кровохарканьем, или хроническим с развитием правожелудочковой недостаточностью и длительным течением. Боль в грудной клетке на стороне поражения остро возникает без иррадиации, сопровождается одышкой, потливостью, возможно появление кашля, а также кровохарканья. Могут быть признаки сосудистой недостаточности - обморок, вплоть до шока, развития острого легочного сердца. Тахипное и тахикардия, усиление II топа над легочной артерией, хрипы в легких, ритм галопа с появлением III и IV тонов сердца. В крови повышается -концентрация легочного изофермента ЛДГ, креатинфосфокиназы, мочевины, билирубина. Рентгенологически затемнение легочного поля. высокое стояние диафрагмы на стороне поражения. плевральный выпот, выбухание легочной артерии, ателектаза.	Да	Тромбоэмболия легочной артерии
	Нет
Боль в грудной клетке связана с актом дыхания, возможно усиление при активных физических движениях. Нередко есть указание на имеющийся предшествующий фактор переохлаждения, наличие лихорадки, одышки, появление в 1-й день непродуктивного, а начиная с 2-3 дня – продуктивного кашля, т.е. с мокротой, с соответствующей объективной картиной болезни: изменение пальпаторных перкуторных и аускультативных данных с динамикой. На ЭКГ у такой категории больных не отмечается никаких изменений	Да	Пневмония
	Нет
Боль в грудной клетке связана с актом дыхания, возможно усиление при активных физических движениях. Нередко есть указание на имеющийся предшествующий фактор переохлаждения, наличие лихорадки, одышки, которая нередко опережает возникновение болевого синдрома или сопровождает его. Объективно: притупление перкуторного звука в зоне поражения, там же отсутствие дыхания и хрипов, рентгенологически и при эхолокации- жидкость в плевральной полости, в пунктате плевральной жидкости - большое количество белка, увеличение относительной плотности, положительная проба Ривальта	Да	Плеврит
	Нет
Боль имеет нарастающий по интенсивности характер во времени, связана с актом дыхания может возникать на высоте сухого кашля, как правило, сопровождается одышкой смешанного характера, длительность заболевания имеет короткий анамнез, малопродуктивный кашель может сопровождаться периодическим кровохарканьем, появляются признаки ателектаза легких. Уточнить диагноз позволяют данные рентгенологического, бронхоскопического, ультразвукового обследования пациента. При -этом электрокардиографическое обследование не выявляет патологических изменений	Да	Рак легкого Рак плевры
	Нет
Чаще у мужчин в возрасте или 20-35 лет, реже в 50-70 лет после физического напряжения, кашля -или без видимых причин. При данной патологии острая колющая боль в груди возникает внезапно. имеет разную интенсивность. Может наблюдаться иррадиация в шею, руку, иногда в эпигастральиую область, в дальнейшем боль может исчезать. Часто ее опережает появление необъяснимой одышки, которая в дальнейшем нарастает, реже - малопродуктивного кашля. Дыхание учащенное, поверхностное. При перкуссии легких, выявляется нарастающий тимпанит, при аускультации отсутствие дыхания. Часто в анамнезе указания на туберкулез, подобные эпизоды возможны при абсцессе и гангрене легкого за счет деструкции Однако у части пациентов причину установить не удается. Помогает диагностике рентгенологическое исследование, при котором выявляются признаки полного или частичного спадения легкого со смещением органов средостения в сторону ателектаза. При плевральной пункции выявляется свободный газ.	Да	Пневмоторакс спонтанный
	Нет
Чаще болеют люди среднего или пожилого возра­ста. Начало может быть незаметным или острым. Боль, как правило, интенсивная, продолжительная. усиливается при поворотах туловища, физических упражнениях, особенно при так паз. Неловких движениях или травме, не возникает во время ходьбы, работы, несколько ослабевает при приеме нитроглицерина, но полностью не исчезает, снимается после лечения НПВП. Новокаиновыми блокада и др. видами местного противовоспалительного лечения. Может быть иррадиация по Внутренней поверхности плеча и предплечья до пальцев кисти с одновременным появлением онемения и покалывания в коже. Характерная боль может быть воспроизведена при надавливании на голову при ее наклоне вперед и при полуповороте в сторону пораженной конечности, или посредством серии быстрых сгибаний и разгибаний шеи. усиливается боль, если скрестить руки на груди, отмечается снижение сухожильных рефлексов на стороне поражения. Значительные болевые ощущения при надавливании на зону в области поражения позвоночника. межреберных промежутков. Рентгенологически определяется склероз замыкательных пластинок, остеофиты в области пораженного диска, уменьшение  межпозвоночного промежутка, унковертебральные разрастания, ведущие к сужению межпозвонкового отверстия.	Да	Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника
	Нет
Боль разной интенсивности и длительности возникает после переохлаждения, имеет связь с движениями (усиливается при пальпации, наклонах), может сопровождаться лихорадочным синдромом, купируется приемом тепловых процедур или HПВС	Да	Миозиты грудных мышц
	Нет
Нередко болевой синдром предшествует пузырьковым высыпаниям (чаще по ходу межреберий - зоны Захарьина-Геда), которые угасают к концу недели. Сильнейшие боли жгучего, раздирающего характера, нет имеющие четкой локализации и не поддающиеся действию аиалгетиков, усиливающиеся при любом прикосновении к коже, изматывают больных, иногда приводя к суициду. Характерны односторонность поражения с участками гиперестезии кожи и боль, соответствующая определенным сегментам спинно- и черепномозговых нервов.	Да	Опоясывающий лишай
	Нет
Боль может возникать и грудной клетке слева, за тем спускаясь в подложечную область, не имеет связи с физической или эмоциональной нагрузкой зависит от характера принимаемой пиши» возможны голодные боли, диспептические расстройства явления ацидизма: изжога. Отрыжка кислым и пр. Пальпаторпо и перкуторно - болезненность локальная в эпигастрии. Рентгенологически и эндоскопически - язвенный дефект в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперестной кишки	Да	Язвенная болезнь
	Нет
Боль локализуется обычно в эпигастралъной области или над нижней третью грудины, возникает после приема пищи, особенно тогда, когда пациент принимает сразу после приема пиши горизонтальное положение жгучего характера. Сопровождается срыгиианием, чувством жжения, усиленной саливацией. а также изжога (упорная), регургитапия желудочно-кишечного содержимого, иногда дисфагич (отрыжка, чувство распираний в эпигаетрии после еды). Помогает диагностике правиль-ный сбор анамнеза, рентгенологическое исследование на трохоскопс, а также эндоскопическое - с выявлением симптомов укорочения пищевода, зияния кардии. Формирования грыжевой полости, наличия большого количества жидкости в пищеводе в начале исследования, симптомы рефлюкс-эзофагита.	Да	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
	Нет
Боль носит колющий, ноющий характер, упорная. длительная, локализуется в области верхушки сердца или во 2-4 межреберьях слева от грудины, усиливается при переутомлении, перенесенной инфекции, у женщин может иметь связь с менструальным никлом, купируется валидолом, корвалолом, седативными средствами, горчичниками. Может сопровождаться синдромами; тахикардиальным, невротическим, вегетоднстоническим, астеническим, дыхательных расстройств и др. Как Как правило, наблюдается связь ухудшения самочувствия со стрессовой ситуацией. Для диагностики имеет значение нормальные показатели электрокардиограммы и другие диагностические пробы (с гипервентиляцией, ортостатическая, холодовая и др.).	Да	Нейроциркуляторная астения
	Нет
Боль в области сердца характеризуется периодичностью возникновения без видимой причины, усиливается после, а не но время физической нагрузки или после эмоционального напряжения, локализуется в 3-4 межреберье слева от грудины, носит давяший или жгучий характер, может длиться часами, не вызывая выраженных сдвигов в общем объективном статусе. Могут наблюдаться аритмии (экстрасистолия, мерцательная аритмия, AV-блокады). Объективно: мезосистолнческий шум, но не наблюдается кардиомегалия, возможны нарушения общей гемодинамики. Чаще обнаруживается у молодых людей при эхолокации сердца- пролабирование митрального клапана в полость предсердия – одной или обеих створок.	Да	Пролапс митрального клапана
	Нет
Боль в области сердца ноющая, длительная, неинтенсивная, прием нитроглицерина не эффективен. Указания стрептококковую и др.инфекции.Тахикардия, перкуторно -расширение границ сердца, негрубый систолический шум, возможны нарушения ритма, признаки хронической недостаточности кровообращения. На ЭКГ диффузные изменения миокарда, нарушения ритма и проводимости. На ЭХОКГ снижение сократительной функции миокарда, диастолической дисфункции миокарда. Склонность к гипертермии (субфебрилитет), увеличение концентрации острофазовых лабораторных показателей	Да	Миокардит
	Нет
Возраст моложе 40 лет, подострое начало с постепенным развитием в течение нескольких недель упорной, рефрактерной к терапии, застойной недостаточности кровообращения или признаков субаортального стеноза (грубый систолический шум, немотивированная гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка", кардиомегалия.	Да	Кардиомиопатия (дилатационная или гипертрофичес­кая)
	Нет
Боль вызывается общей.физической или эмоциональной нагрузкой, интенсивная, длительная, не купируется нитратами.В анамнезе – возможны приступы стенокардии. Часто наблюдаются симптомы кардиогенного шока. Сердечные тоны ослаблены. Возможны аритмии. Имеются признаки острой или хронической недостаточности кровообращения. Признаки езорционно-некротического синдрома. На 'ЭКГ- монофазная кривая, меньшение амплитуды зубца R, или его отсутствие, патологический зубец Q.	Да	Инфаркт Миокарда
	Нет
Болевой синдром возникает при эмоциональной или физической нагрузке, продолжительностью не более 15 мин., купируется приемом нитроглицерина в течение 5 мин. или прекращением нагрузки. Во время приступа на ЭКГ явления ишемии миокарда.	Да	Стенокардия

 

Приложение 6

Набор диагностических задач

Ситуационная задача №1

Больной А., 47 лет. Обратился к врачу с жалобами на боль в области сердца. за грудиной, с иррадиацией в левую половину шеи, левую лопатку и руку. Боль приступообразная, возникает во время быстрой ходьбы, при подъеме по лестнице на третий этаж, сопровождается чувством страха смерти, купируется нитроглицерином.

Бoлен 1,5 года, когда после физической нагрузки появилась боль в области сердца сжимающего характера, которая длилась около 5 мин. и прошла самостоятельно. В последующем аналогичная боль повторялась при физической нагрузке, стала иррадиировать в шею, левую руку. Из перенесенных заболеваний: гипертоническая болезнь в течение 5 лет. Отец умер от инфаркта миокарда.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, Со стороны легких патологии не выявлено. Граница относительной сердечной тупости расширена влево (на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Па верхушке сердца 1 тон "ослаблен, в зоне аорты - акцент П тона. Органы брюшной полости без патологии.

Ответьте па вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз методом идентификации

2. Какие исследования можно и необходимо выполнить

3. Объем неотложной помощи

Ситуационная задачи №2

Больной Д., 69 лет, обратился к врачу с жалобами на жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую половину нижней челюсти. Боль возникает при обычной физической нагрузке и в покое, длится несколько минут, купируется повторным приемом 3-4 таблеток нитроглицерина. Кроме этого отмечает одышку и сердцебиение при ходьбе.

Болеет в течение 12 лет. Вначале приступы боли возникали редко, при значительной физической нагрузке, продолжались 2-3 минуты, снимались одной таблеткой нитроглицерина.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Легкие без патологии. Область сердца не изменена, границы относительной тупости смешены влево. Тоны сердца глуховатые, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, выслушиваются единичные экстрасистолы. АД 140/80 мм рт. ст. Пульс аритмичный, 85 в минуту. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено.

Ответьте на вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Составьте план дополнительных исследований.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Назначьте лечение.

5.Какие изменения на ЭКГ наблюдаются при данной патологии?

*

Ситуационная задача №З

Больной Ю., 42 года, инженер, по пути на работу внезапно потерял сознание. Прохожие вызвали машину «скорой помощи», которая доставила его в ближайший стационар.

Во время осмотра сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз кожных покровов, расширенные зрачки, не реагирующие на свет. Наблюдаются единичные дыхательные движения. Тоны сердца не прослушиваются, пульс и артериальное давление не определяются. На ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500/мин), но не регулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Ответьте на вопросы;

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назначьте необходимые исследования.

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

4. Окажите неотложную помощь.

5. Дальнейшая тактика и прогноз.

Ситуационная задача №4

 

Во время лыжного кросса больной 7 лет почувствовал сильную сжимающую боль за грудиной и иррадиацией в лопатку. Прекратил движение, принял таблетку нитроглицерина пол язык, но боль не уменьшилась, после повторного приема двух таблеток нитроглицерина боль также не прекратилась. Врач прибыл к больному через 20 минут. Из расспросов выяснено, что подобный приступ возник впервые и жизни.

При объективном исследовании: общее состояние средней степени тяжести. кожные покровы бледные. Со стороны легких патологий не выявлено. Граница относительной сердечной тупости расширена влево (на 2,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии). На верхушке сердца I тон ослаблен, в зоне аорты - акцент II тона. АД = 120/75 мм рт, ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Органы брюшной полости без патологии.

Ответьте на вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие исследования можно и необходимо выполнить?

3. Объем неотложной помощи.

Ситуационная задача №5

Больной М., 52 года, обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающие приступообразные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в область шеи, в течение последних двух недель.

Впервые боль возникла после эмоционального напряжения. Затем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 4-й этаж. После остановки, приема нитроглицерина исчезают через 3-5 минут.

Состояние удовлетворительное. В легких без патологии. Левожелудочковый толчок определяется в V межреберье по срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы. Тоны сердца громкие. Пульс 80 ударов к минуту, удовлетворительный, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Ответьте на вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз методом идентификации, его обоснование.

2. Составьте план обследования.

3. Определите лечебную тактику врача поликлиники.

Ситуационная задача №б

Больной Р., 58 лет, научный сотрудник. В течение последнего года при быстрой ходьбе на расстояние более 500 м, при подъеме па 4-й этаж появляются сжимающие боли за грудиной без иррадиации. После прекращения нагрузки боли проходят через 5-6 мин. На ЭКГ, сделанной в поликлинике, патологии не выявлено.

Состояние удовлетворительное, масса тела избыточная. Левожелудочковый толчок в V межреберье но срединно-ключичной линии, локализованный слабый. Тоны сердца тихие. Пульс 78 в I мин., ритмичный, удовлетворительный. АД 150 и 70 мм рт. ст. Со стороны других органов без патологии.

Ответьте на вопросы:

1. Предварительный диагноз, обоснование его.

2. Назовите факторы риска в отношении развития атеросклероза венечных артерий, имеющиеся у больного.

3. Лечение, рекомендации.

Ситуационна» задача №'7

Больная М., 53 года, инженер. В течение последнего года появляются за грудиной, острые, сжимающие, продолжительностью 7-Ю мин. Возникают при подъеме на 2-3 этажа или при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500м, особенно на улице в холодную ветреную погоду, иррадиируют в левую руку. Исчезают после приема нитроглицерина через 2-3 мин.

В легких патологии не выявлено. Тоны сердца тихие. Пульс 80 в I мин., удовлетворительный, ритмичный. АД 130 И 80 мм рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Ответьте на вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз; дайте ею обоснование.

2. Напишите лист назначения.

Ситуационная задача №8

 

Больной А.. 63 гола, пенсионер. В течение 2 лет беспокоят приступообразные боли или ощущения тяжести, дискомфорта за грудиной при ходьбе в нормальном темпе по ровном месту на расстояние 200-400м или при подъеме на I этаж. После остановки и приема 2-3 таблеток нитроглицерина состояние улучшается, боли исчезают. В течение последнего месяца принимает нитрон г.

Тоны сердца тихие. Левая граница относительной сердечной тупости по левой срединно-ключичной линии. Пульс 80 в I мин., ритмичный, удовлетворительный. АД 140 и 80 мм рт.ст.

Со стороны других органов патологии не выявлено.

Ответьте на вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз методом идентификации, его обоснование.

2. Укажите препараты каких групп показаны больному дополнительно к нитратам.

Ситуационная задача №9

Больной И., 62 года, поступил в клинику с жалобами на часто возникающие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, нижнюю челюсть. Боли возникают при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100м. Ночью во время сна; при ходьбе одышка. Боли снимаются нитроглицерином, который больной принимает 8-10 раз в сутки.

Имеется цианоз слизистой оболочки губ. В легких нижних отделах жестковатое дыхание. Число дыханий в 1 мин. - 20. Левожелудочковый толчок в 5 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичиой линии. 'Гоны сердца тихие. Пульс 86 в мин., удовлетворительный, ритмичный. АД 140 и 80 мм рт.ст. Другой патологии нет.

Ответьте на вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз методом идентификации и положительных признаков, дайте его обоснование.

2. Перечислите группы препаратов, показанные для лечения больного.

Ситуационная задача № 10

У больного В., 48 лет, в течение последнего полугода 1-2 раза в месяц по ночам, ближе к утру, появляются сильные боли сжимающего характера за грудиной. Боль держатся 15-20 мин. После приема нитроглицерина боли стихают не сразу. При ходьбе, физических нагрузках боли не возникают. Сегодня приступ боли особенно сильный, в связи с чем вызвана «скорая помощь».

Больной встревожен. Тоны сердца громкие. Пульс 84 в I мин., удовлетворительный, экстрасистолы. АД 140 и 80 мм рт.ст. Со стороны других органов без патологии.

На ЭКГ: подъем сегмента ST в V2-V4, желудочковые:экстрасистолы.

Ответьте па вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз методом идентификации, дайте его обоснование.

2. С каким заболеванием, прежде всего, надо проводить дифференциальную диагностику; назначьте необходимые исследования.

3. Лечение.