III . Место проведения занятия;

Учебная" комната, палата терапевтического отделения, процедурный

Кабинет

  IV. Учебно-материальное обеспечение

1. Литература (см. приложение № 11)

2. Методическое обеспечение:

а) студентам демонстрируются больные с различными проявлениями

ишемической болезни сердца и синдромосходными заболеваниями

б) граф логической структуры учебной темы " Ишемической болезни сердца" (дифференциальная диагностика, клинические формы, лечение, профилактика, медико-социальная экспертиза)

в) поэтапная схема дифференциально-диагностического поиска при наличии ведущего синдрома - кардиалгия

г) методическая разработка практического занятия

 

З. Наглядные пособия:

а) рисунки и таблицы

1.	Кровоснабжение сердца
2.	Коронарные артерии
	Учебные таблицы
1.	Признаки коронарной обструкции
2.	Цели лечения больных со стабильной стенокардией
3.	Алгоритм лечения больных со стабильной стенокардией
4.	Препараты нитроглицерина, ди-и мононитратов
5.	Противопоказания к применению нитратов
6.	Фармакологические свойства и дозы бета-блокаторов
7.	Противопоказания к применению бета-блокаторов
8.	Антагонисты кальция
9.	. Противопоказания к применению антагонистов кальция
10.	Ингибиторы АПФ, применяемые у больных ИБС
11.	Комбинации антиангинальных препаратов

 

б) копии клинических и биохимических анализов (кровь, моча и др.)

в) комплекты учебных рентгенограмм органов грудной клетки, электрокардиограмм, эхокардиограмм

г) набор медикаментов, применяемых в лечении заболевания

д) набор диагностических задач по ситуационной обстановкес) альбом с аннотациями лекарственных препаратов

 

4. Технические средства обучения:

а) негатоскоп; б) диапроектор

 

Интеграция темы занятия.

Истоки: анатомия (строение сердечно-сосудистой системы), гистология, патологическая анатомия, биохимия, физиология, фармакология, пропедевтика внутренних болезней (знание основных синдромов, владение практическими навыками осмотра пациента с сердечно-сосудистой патологией).

Выход: умения диагностировать и назначить лечение больному со стенокардией, оказание неотложной помощи пациенту с болями в сердце. Эти знания необходимы врачу любой специальности.

 

6. Учебные вопросы и расчет учебного времени для IV (V) курса

(продолжительность занятия - 5 ч = 225 мни)

№	У ч е б н ы е вопросы	Время. мин
1.	Организационные вопросы	2
2.	Вступительное слово	3
	Контроль исходного уровня знаний	15
4.	Самостоятельная работа студентов – курация больного	20
5.	Педагогический показ - демонстрация больного, страдающего ИБС (стенокардией).	35
6.	Клинический разбор курируемых больных * проведение дифференциального диагноза методом идентификации и исключения * формулирование и обоснование клинического диагноза, составление листа назначения листа назначений курируемому больному, разбор осложнений	120
7.	Самостоятельная работа, решение задач	20
8.	Контроль конечного уровня знаний	20
9.	Подведение итогов. Задание на дом.	5

Приложение 1

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(разработана ВКНЦ АМН СССР в 1983 г. на основе предложении Комитета экспертов ВОЗ, 1979)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения).

2. Стенокардии;

Стенокардия напряжения:

· Впервые возникшая.

· Стабильная (с указанием функционального класса):

Класс 1. Обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии (например, ходьба или подъем по лестнице). Стенокардия возникает при интенсивной, или быстро выполняемой, или длительной нагрузке на работе или в свободное от работы время. У таких больных стенокардия является латентной.

Класс 2. Незначительное ограничение обычной активности (Быстрая ходьба или быстрый подъем но лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице, после приема пиши, на холоде или на ветру, или при эмоциональном стрессе, или только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 2 кварталов по ровному месту или подъем более, чем на один пролет лестницы, с обычной скоростью и в нормальных условиях).

Класс 3. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии вызывает ходьба на расстояние I или 2 кварталов по ровному месту или подъем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях.

Класс 4, Неспособность переносить любую физическую активность без дискомфорта (ангинозный синдром может быть и в состоянии покоя).

Прогрессирующая.

Особая форма (синонимы: спонтанная, вариантная, стенокардия Приниметала).

3. Инфаркт миокарда:

Крупноочаговый; Мелкоочаговый.

4. Кардиосклероз постинфарктный.

5. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

6. Аритмии (с указанием формы).

Пример диагноза:

Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Кардиосклероз постинфарктный. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Н IIБ.

 

 

Приложение 2

Клинический синдром при стенокардии - кардиалгия коронарогенного генеза

• ИБС

• стенокардия

• инфаркт миокарда Некоронарогенного генеза

• Нейроциркуляторная астения

• Пролапс митрального клапана

• Заболевание перикарда

• Миокардиты

• Кардиомиопатии

• Опухоли миокарда

 Болезни органов брюшной полости

• Язвенная болезнь

• Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы

Заболевания позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса

• Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника

• Травматические повреждения органон грудной клетки, миозиты, опоясывающий лишай

 

Патология органов средостения

• Заболевания пищевода

• Опухоли средостения

• Медиастениты

Болезни бронхолёгочного аппарата и плевры

• Пневмонии

• Плевриты

• Рак лёгкого

 

• Пневмоторакс

Патология крупных сосудов

• Расслаивающая аневризма аорты

• ТЭЛА

Приложение 3

 

Тесты для определения исходного уровня знаний

 

Тест№1

Дайте характеристику болей при стенокардии:

1. Приступообразный характер болей;

2. Боли давящего характера за грудиной;

3. Боли ноющие в области сердца;

4. Связь приступа с эмоциональной или физической нагрузкой;

5. Боли не связаны с физической нагрузкой;

6. Купирование болей прекращением физической нагрузки через 5 минут, или приемом нитроглицерина через 1-2 минуты;

7. Боли уменьшаются после приема нитроглицерина через 20 минут;

 

Тест №2

Перечислите факторы риска атеросклероза венечных артерий.

1.

2.

3.

4.

5.

Тест №3

Какие из указанных изменений ЭКГ могут возникнуть во время приступа стенокардии?

1. Патологический зубец Q;

2. Подъем сегмента ST;

3. Депрессия сегмента ST;

4. Появление отрицательного зубца Т;

5. Преходящая блокада ножек пучка Гиса;

6. Желудочковая тахикардия;

 

Тест №4

Какая форма стенокардии пpoгностически менее благоприятна?

1. Стенокардия напряжения табильная;

2. Впервые возникшая стенокардия;

 

Тест№5

Что из перечисленного не характерно для стенокардии I-го функционального класса?

а) депрессия сегмента ST при ВЭМ-пробе;

б) возникновение болей при подъеме до 1-го этажа;

в) отсутствие изменений ЭКГ в покое;

г) иррадиация болей в левое плечо;

д) давящий характер болей;

Тест№6

Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии?

а) быстропреходящий подъем сегмента ST на ЭКГ;

б) при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии;

в) приступы возникают чаще ночью;

г) наиболее эффективны антагонисты кальция;

д) физическая нагрузка плохо переносится;

Тест№7

Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?

а) стенокардия Принцметала;

б) впервые возникшая стенокардия напряжения;

в) прогрессирующая стенокардия;

г) стабильная стенокардия напряжения и покоя;

д) все вышеперечисленное;

Тест№8

Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарда верны, кроме:

а) прогноз более благоприятный, чем при болевой форме ИБС;

б) принципы лечения те же, что и типичной стенокардии;

в) прогноз тот же что и при болевой форме ИБС;

г) основой диагноза являются изменения ЭКГ;

д) важно мониторирование ЭКГ;

 

Тест№9

Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии принцметала является верным?

а) на ЭКГ нет изменений;

б) приступ вариантной стенокардии чаше всего провоцируется физической нагрузкой;

в) вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий;

г) для предупреждения приступов целесообразно использовать B-адреноблокаторы.

 

Тест№10

Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей. Во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST. Вероятный диагноз?

а) стенокардия Принцметала;

б) повторный инфаркт миокарда;

в) развитие постинфарктной аневризмы;

г) приступы не имеют отношения к основному заболеванию;

д) тромбоэмболия ветвей легочной артерии;

 

Тест№11

Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:

а) повышение уровня липопротеидов высокой плотности ЛПВП;

б) сахарный диабет;

в) артериальная гипертония;

г) наследственная отягощенность;

д) курение;

 

Тест№12

Что из перечисленного не соответствует стенокардии:

а) иррадиация болей в нижнюю челюсть;

б) возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа);

в) длительность боли 40 мин и более;

г) выявление стеноза коронарной артерии;

д) боли сопровождаются чувство нехватки воздуха;

Тест№13

Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?

а) ЭКГ;

б) нагрузочным тест;

в) фонокардиография;

г) эхокардиография;

Эталоны ответов

Тест№1-1, 2, 4, 6, Тест №2, 1. Гиперлипидемия; 2. Повышение АД; 3. Курение; 4. Ожирение; 5. Гиподинамия; Тест №3-(3, 4, 5.), Тест №4-2, Тест№5-б, Тест№6-д,

Тест№7-б,в, Тест№8-а, Тест № 9-в, Тест №10-а, Тест №11-а, Т ест №12-в, Тест №13-б.

Приложение 4

 

Тесты для определения конечного уровня знаний

Тест№1

Выберите наиболее эффективные препараты или комбинацию препаратов для лечения больного стенокардией напряжения, стабильной, IV-функционального класса.

1. курантил;

2. обзидан (анаприлин);

3. сустак;

4. платифиллин;

5. нитросорбид;

6. валидол;

7. аспирин;

 

Тест№2

Анаприлин обладает следующими свойствами кроме:

а) расширяет коронарные сосуды;

б) снижает потребность миокарда в кислороде;

в) снижает сократимость миокарда;

г) снижает активность ренина плазмы;

д) повышает ОПС;

Тест№3

Какие изменения на ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении ВЭМ-пробы:

а) реверсия негативного зубца Т;

б) удлинение интервала PQ;

в) депрессия сегмента ST более 2 мм;

г) появление предсердных экстрасистол;

д) преходящая блокада правой ножки пучка Гиса;

 

Тест№4

Какие препараты, используемые в лечении стенокардии улучшают прогноз:

а) апирин;

б) статины;

в) бета-блокаторы;

г) антагонисты кальция;

д) нитраты;

 

Тест№5

Что необходимо назначить больному с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST:

а) тромболитики;

б) гепарин;

в) нитраты;

г) бета-блокаторы;

 

Тест№6

Что необходимо назначить больному с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

а) тромболитики;

б) гепарин;

в) нитраты;

г) бета-блокаторы;

 

Тест№7

Какой их представленных препаратов в большей степени урежает ЧСС:

а) верапамил;

б) амлодипин;

в) дилтиазем;

г) нитросорбид;

 

Тест№8

Какие бета блокаторы относятся к селективным:

а) пропранолол;

б) соталол;

в) атенолол;

г) метопралол;

д) бисопралол;

 

Эталоны ответов

 

Тест№1-(2,3,5,7);

Тест№2-а;

Тест №3-а,в;

Тест №4-а,б,в;

Тест№5-а,в,г;

Тест №6-б,в,г;

Тест №7-а;

Тест №8-в,г,д.

Приложение 5