I . Учебные и вспомогательные цели

I. Учебные и вспомогательные цели

1. Общая цепь:

• научить распознавать ишемическую болезнь сердца и ее проявления: стенокардию, инфаркт миокарда.

• научить проводить дифференциальную диагностику с синдромно-сходными заболеваниями но ведущему синдрому - кардиалгии

• научить индивидуальной патогенетически обоснованной терапии болезни и определение лечебного прогноза

• привить навыки проведения профилактических и реабилитационных мероприятий и системе диспансеризации больных

• освоить принципы медико-социальной экспертизы

• расширить, углубить, систематизировать и закрепить теоретические знания и практические навыки по диагностике и лечению ишемической болезни сердца, полученные на предыдущих этапах обучения

• довести до студента современные представления по диагностике и лечению ишемической болезни сердца

• отметить вклад отечественных ученых в разработку данной проблемы

• воспитать чувство долга и личной ответственности врача за здоровье населения

• подготовить врача* умеющего клинически мыслить

2. Частные цели занятия:

Студент должен

ЗНАТЬ:

• определение нозологической формы - ишемической болезни сердца

• основные данные об этиологии и патогенезе ишемической болезни сердца

• классификацию и клинические формы ишемической болезни сердца

• осложнения и прогноз

• лечение в лечебных учреждениях Российской Федерации

• санаторно-курортное лечение в санаториях РФ

• реабилитационные мероприятия, профилактику и организацию диспансерного динамического наблюдения

• медико-социальную экспертизу

УМЕТЬ:

• методически правильно собирать анамнестические сведения

• проводить физикальное обследование больного

• определить наиболее информативный план обследования

• выполнить лабораторные и инструментальные исследования, которые проводятся на амбулаторно-поликлиническом этапе

• оценить результаты клинико-лабораторных и рентгенологических данных

• сформулировать и обосновать клинический диагноз

• назначить комплексную терапию

• выписать рецепты на медикаменты

• разработать план профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации больных

• провести медико-социальную экспертизу

• правильно заполнить медицинскую документацию

ОЗНАКОМИТЬСЯ:

• с новейшими достижениями в области данной проблемы

II. Время - 5 часов

III. Место проведения занятия;

Учебная" комната, палата терапевтического отделения, процедурный

Кабинет

  IV. Учебно-материальное обеспечение

1. Литература (см. приложение № 11)

2. Методическое обеспечение:

а) студентам демонстрируются больные с различными проявлениями

ишемической болезни сердца и синдромосходными заболеваниями

б) граф логической структуры учебной темы " Ишемической болезни сердца" (дифференциальная диагностика, клинические формы, лечение, профилактика, медико-социальная экспертиза)

в) поэтапная схема дифференциально-диагностического поиска при наличии ведущего синдрома - кардиалгия

г) методическая разработка практического занятия

 

З. Наглядные пособия:

а) рисунки и таблицы

1.	Кровоснабжение сердца
2.	Коронарные артерии
	Учебные таблицы
1.	Признаки коронарной обструкции
2.	Цели лечения больных со стабильной стенокардией
3.	Алгоритм лечения больных со стабильной стенокардией
4.	Препараты нитроглицерина, ди-и мононитратов
5.	Противопоказания к применению нитратов
6.	Фармакологические свойства и дозы бета-блокаторов
7.	Противопоказания к применению бета-блокаторов
8.	Антагонисты кальция
9.	. Противопоказания к применению антагонистов кальция
10.	Ингибиторы АПФ, применяемые у больных ИБС
11.	Комбинации антиангинальных препаратов

 

б) копии клинических и биохимических анализов (кровь, моча и др.)

в) комплекты учебных рентгенограмм органов грудной клетки, электрокардиограмм, эхокардиограмм

г) набор медикаментов, применяемых в лечении заболевания

д) набор диагностических задач по ситуационной обстановкес) альбом с аннотациями лекарственных препаратов

 

4. Технические средства обучения:

а) негатоскоп; б) диапроектор

 

Интеграция темы занятия.

Истоки: анатомия (строение сердечно-сосудистой системы), гистология, патологическая анатомия, биохимия, физиология, фармакология, пропедевтика внутренних болезней (знание основных синдромов, владение практическими навыками осмотра пациента с сердечно-сосудистой патологией).

Выход: умения диагностировать и назначить лечение больному со стенокардией, оказание неотложной помощи пациенту с болями в сердце. Эти знания необходимы врачу любой специальности.

 

6. Учебные вопросы и расчет учебного времени для IV (V) курса

(продолжительность занятия - 5 ч = 225 мни)

№	У ч е б н ы е вопросы	Время. мин
1.	Организационные вопросы	2
2.	Вступительное слово	3
	Контроль исходного уровня знаний	15
4.	Самостоятельная работа студентов – курация больного	20
5.	Педагогический показ - демонстрация больного, страдающего ИБС (стенокардией).	35
6.	Клинический разбор курируемых больных * проведение дифференциального диагноза методом идентификации и исключения * формулирование и обоснование клинического диагноза, составление листа назначения листа назначений курируемому больному, разбор осложнений	120
7.	Самостоятельная работа, решение задач	20
8.	Контроль конечного уровня знаний	20
9.	Подведение итогов. Задание на дом.	5

Приложение 1

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(разработана ВКНЦ АМН СССР в 1983 г. на основе предложении Комитета экспертов ВОЗ, 1979)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения).

2. Стенокардии;

Стенокардия напряжения:

· Впервые возникшая.

· Стабильная (с указанием функционального класса):

Класс 1. Обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии (например, ходьба или подъем по лестнице). Стенокардия возникает при интенсивной, или быстро выполняемой, или длительной нагрузке на работе или в свободное от работы время. У таких больных стенокардия является латентной.

Класс 2. Незначительное ограничение обычной активности (Быстрая ходьба или быстрый подъем но лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице, после приема пиши, на холоде или на ветру, или при эмоциональном стрессе, или только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 2 кварталов по ровному месту или подъем более, чем на один пролет лестницы, с обычной скоростью и в нормальных условиях).

Класс 3. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии вызывает ходьба на расстояние I или 2 кварталов по ровному месту или подъем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях.

Класс 4, Неспособность переносить любую физическую активность без дискомфорта (ангинозный синдром может быть и в состоянии покоя).

Прогрессирующая.

Особая форма (синонимы: спонтанная, вариантная, стенокардия Приниметала).

3. Инфаркт миокарда:

Крупноочаговый; Мелкоочаговый.

4. Кардиосклероз постинфарктный.

5. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

6. Аритмии (с указанием формы).

Пример диагноза:

Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Кардиосклероз постинфарктный. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Н IIБ.

 

 

Приложение 2

Клинический синдром при стенокардии - кардиалгия коронарогенного генеза

• ИБС

• стенокардия

• инфаркт миокарда Некоронарогенного генеза

• Нейроциркуляторная астения

• Пролапс митрального клапана

• Заболевание перикарда

• Миокардиты

• Кардиомиопатии

• Опухоли миокарда

 Болезни органов брюшной полости

• Язвенная болезнь

• Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы

Заболевания позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса

• Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника

• Травматические повреждения органон грудной клетки, миозиты, опоясывающий лишай

 

Патология органов средостения

• Заболевания пищевода

• Опухоли средостения

• Медиастениты

Болезни бронхолёгочного аппарата и плевры

• Пневмонии

• Плевриты

• Рак лёгкого

 

• Пневмоторакс

Патология крупных сосудов

• Расслаивающая аневризма аорты

• ТЭЛА

Приложение 3

 

Тесты для определения исходного уровня знаний

 

Тест№1

Дайте характеристику болей при стенокардии:

1. Приступообразный характер болей;

2. Боли давящего характера за грудиной;

3. Боли ноющие в области сердца;

4. Связь приступа с эмоциональной или физической нагрузкой;

5. Боли не связаны с физической нагрузкой;

6. Купирование болей прекращением физической нагрузки через 5 минут, или приемом нитроглицерина через 1-2 минуты;

7. Боли уменьшаются после приема нитроглицерина через 20 минут;

 

Тест №2

Перечислите факторы риска атеросклероза венечных артерий.

1.

2.

3.

4.

5.

Тест №3

Какие из указанных изменений ЭКГ могут возникнуть во время приступа стенокардии?

1. Патологический зубец Q;

2. Подъем сегмента ST;

3. Депрессия сегмента ST;

4. Появление отрицательного зубца Т;

5. Преходящая блокада ножек пучка Гиса;

6. Желудочковая тахикардия;

 

Тест №4

Какая форма стенокардии пpoгностически менее благоприятна?

1. Стенокардия напряжения табильная;

2. Впервые возникшая стенокардия;

 

Тест№5

Что из перечисленного не характерно для стенокардии I-го функционального класса?

а) депрессия сегмента ST при ВЭМ-пробе;

б) возникновение болей при подъеме до 1-го этажа;

в) отсутствие изменений ЭКГ в покое;

г) иррадиация болей в левое плечо;

д) давящий характер болей;

Тест№6

Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии?

а) быстропреходящий подъем сегмента ST на ЭКГ;

б) при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии;

в) приступы возникают чаще ночью;

г) наиболее эффективны антагонисты кальция;

д) физическая нагрузка плохо переносится;

Тест№7

Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?

а) стенокардия Принцметала;

б) впервые возникшая стенокардия напряжения;

в) прогрессирующая стенокардия;

г) стабильная стенокардия напряжения и покоя;

д) все вышеперечисленное;

Тест№8

Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарда верны, кроме:

а) прогноз более благоприятный, чем при болевой форме ИБС;

б) принципы лечения те же, что и типичной стенокардии;

в) прогноз тот же что и при болевой форме ИБС;

г) основой диагноза являются изменения ЭКГ;

д) важно мониторирование ЭКГ;

 

Тест№9

Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии принцметала является верным?

а) на ЭКГ нет изменений;

б) приступ вариантной стенокардии чаше всего провоцируется физической нагрузкой;

в) вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий;

г) для предупреждения приступов целесообразно использовать B-адреноблокаторы.

 

Тест№10

Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей. Во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST. Вероятный диагноз?

а) стенокардия Принцметала;

б) повторный инфаркт миокарда;

в) развитие постинфарктной аневризмы;

г) приступы не имеют отношения к основному заболеванию;

д) тромбоэмболия ветвей легочной артерии;

 

Тест№11

Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:

а) повышение уровня липопротеидов высокой плотности ЛПВП;

б) сахарный диабет;

в) артериальная гипертония;

г) наследственная отягощенность;

д) курение;

 

Тест№12

Что из перечисленного не соответствует стенокардии:

а) иррадиация болей в нижнюю челюсть;

б) возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа);

в) длительность боли 40 мин и более;

г) выявление стеноза коронарной артерии;

д) боли сопровождаются чувство нехватки воздуха;

Тест№13

Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?

а) ЭКГ;

б) нагрузочным тест;

в) фонокардиография;

г) эхокардиография;

Эталоны ответов

Тест№1-1, 2, 4, 6, Тест №2, 1. Гиперлипидемия; 2. Повышение АД; 3. Курение; 4. Ожирение; 5. Гиподинамия; Тест №3-(3, 4, 5.), Тест №4-2, Тест№5-б, Тест№6-д,

Тест№7-б,в, Тест№8-а, Тест № 9-в, Тест №10-а, Тест №11-а, Т ест №12-в, Тест №13-б.

Приложение 4

 

Тесты для определения конечного уровня знаний

Тест№1

Выберите наиболее эффективные препараты или комбинацию препаратов для лечения больного стенокардией напряжения, стабильной, IV-функционального класса.

1. курантил;

2. обзидан (анаприлин);

3. сустак;

4. платифиллин;

5. нитросорбид;

6. валидол;

7. аспирин;

 

Тест№2

Анаприлин обладает следующими свойствами кроме:

а) расширяет коронарные сосуды;

б) снижает потребность миокарда в кислороде;

в) снижает сократимость миокарда;

г) снижает активность ренина плазмы;

д) повышает ОПС;

Тест№3

Какие изменения на ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении ВЭМ-пробы:

а) реверсия негативного зубца Т;

б) удлинение интервала PQ;

в) депрессия сегмента ST более 2 мм;

г) появление предсердных экстрасистол;

д) преходящая блокада правой ножки пучка Гиса;

 

Тест№4

Какие препараты, используемые в лечении стенокардии улучшают прогноз:

а) апирин;

б) статины;

в) бета-блокаторы;

г) антагонисты кальция;

д) нитраты;

 

Тест№5

Что необходимо назначить больному с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST:

а) тромболитики;

б) гепарин;

в) нитраты;

г) бета-блокаторы;

 

Тест№6

Что необходимо назначить больному с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

а) тромболитики;

б) гепарин;

в) нитраты;

г) бета-блокаторы;

 

Тест№7

Какой их представленных препаратов в большей степени урежает ЧСС:

а) верапамил;

б) амлодипин;

в) дилтиазем;

г) нитросорбид;

 

Тест№8

Какие бета блокаторы относятся к селективным:

а) пропранолол;

б) соталол;

в) атенолол;

г) метопралол;

д) бисопралол;

 

Эталоны ответов

 

Тест№1-(2,3,5,7);

Тест№2-а;

Тест №3-а,в;

Тест №4-а,б,в;

Тест№5-а,в,г;

Тест №6-б,в,г;

Тест №7-а;

Тест №8-в,г,д.

Приложение 5

Набор диагностических задач

Ситуационная задача №1

Больной А., 47 лет. Обратился к врачу с жалобами на боль в области сердца. за грудиной, с иррадиацией в левую половину шеи, левую лопатку и руку. Боль приступообразная, возникает во время быстрой ходьбы, при подъеме по лестнице на третий этаж, сопровождается чувством страха смерти, купируется нитроглицерином.

Бoлен 1,5 года, когда после физической нагрузки появилась боль в области сердца сжимающего характера, которая длилась около 5 мин. и прошла самостоятельно. В последующем аналогичная боль повторялась при физической нагрузке, стала иррадиировать в шею, левую руку. Из перенесенных заболеваний: гипертоническая болезнь в течение 5 лет. Отец умер от инфаркта миокарда.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, Со стороны легких патологии не выявлено. Граница относительной сердечной тупости расширена влево (на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Па верхушке сердца 1 тон "ослаблен, в зоне аорты - акцент П тона. Органы брюшной полости без патологии.

Ответьте па вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз методом идентификации

2. Какие исследования можно и необходимо выполнить

3. Объем неотложной помощи

Ситуационная задачи №2

Больной Д., 69 лет, обратился к врачу с жалобами на жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую половину нижней челюсти. Боль возникает при обычной физической нагрузке и в покое, длится несколько минут, купируется повторным приемом 3-4 таблеток нитроглицерина. Кроме этого отмечает одышку и сердцебиение при ходьбе.

Болеет в течение 12 лет. Вначале приступы боли возникали редко, при значительной физической нагрузке, продолжались 2-3 минуты, снимались одной таблеткой нитроглицерина.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Легкие без патологии. Область сердца не изменена, границы относительной тупости смешены влево. Тоны сердца глуховатые, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, выслушиваются единичные экстрасистолы. АД 140/80 мм рт. ст. Пульс аритмичный, 85 в минуту. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено.

Ответьте на вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Составьте план дополнительных исследований.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Назначьте лечение.

5.Какие изменения на ЭКГ наблюдаются при данной патологии?

*

Ситуационная задача №З

Больной Ю., 42 года, инженер, по пути на работу внезапно потерял сознание. Прохожие вызвали машину «скорой помощи», которая доставила его в ближайший стационар.

Во время осмотра сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз кожных покровов, расширенные зрачки, не реагирующие на свет. Наблюдаются единичные дыхательные движения. Тоны сердца не прослушиваются, пульс и артериальное давление не определяются. На ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500/мин), но не регулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Ответьте на вопросы;

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назначьте необходимые исследования.

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

4. Окажите неотложную помощь.

5. Дальнейшая тактика и прогноз.

Ситуационная задача №4

 

Во время лыжного кросса больной 7 лет почувствовал сильную сжимающую боль за грудиной и иррадиацией в лопатку. Прекратил движение, принял таблетку нитроглицерина пол язык, но боль не уменьшилась, после повторного приема двух таблеток нитроглицерина боль также не прекратилась. Врач прибыл к больному через 20 минут. Из расспросов выяснено, что подобный приступ возник впервые и жизни.

При объективном исследовании: общее состояние средней степени тяжести. кожные покровы бледные. Со стороны легких патологий не выявлено. Граница относительной сердечной тупости расширена влево (на 2,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии). На верхушке сердца I тон ослаблен, в зоне аорты - акцент II тона. АД = 120/75 мм рт, ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Органы брюшной полости без патологии.

Ответьте на вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие исследования можно и необходимо выполнить?

3. Объем неотложной помощи.

Ситуационная задача №5

Больной М., 52 года, обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающие приступообразные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в область шеи, в течение последних двух недель.

Впервые боль возникла после эмоционального напряжения. Затем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 4-й этаж. После остановки, приема нитроглицерина исчезают через 3-5 минут.

Состояние удовлетворительное. В легких без патологии. Левожелудочковый толчок определяется в V межреберье по срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы. Тоны сердца громкие. Пульс 80 ударов к минуту, удовлетворительный, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Ответьте на вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз методом идентификации, его обоснование.

2. Составьте план обследования.

3. Определите лечебную тактику врача поликлиники.

Ситуационная задача №б

Больной Р., 58 лет, научный сотрудник. В течение последнего года при быстрой ходьбе на расстояние более 500 м, при подъеме па 4-й этаж появляются сжимающие боли за грудиной без иррадиации. После прекращения нагрузки боли проходят через 5-6 мин. На ЭКГ, сделанной в поликлинике, патологии не выявлено.

Состояние удовлетворительное, масса тела избыточная. Левожелудочковый толчок в V межреберье но срединно-ключичной линии, локализованный слабый. Тоны сердца тихие. Пульс 78 в I мин., ритмичный, удовлетворительный. АД 150 и 70 мм рт. ст. Со стороны других органов без патологии.

Ответьте на вопросы:

1. Предварительный диагноз, обоснование его.

2. Назовите факторы риска в отношении развития атеросклероза венечных артерий, имеющиеся у больного.

3. Лечение, рекомендации.

Ситуационна» задача №'7

Больная М., 53 года, инженер. В течение последнего года появляются за грудиной, острые, сжимающие, продолжительностью 7-Ю мин. Возникают при подъеме на 2-3 этажа или при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500м, особенно на улице в холодную ветреную погоду, иррадиируют в левую руку. Исчезают после приема нитроглицерина через 2-3 мин.

В легких патологии не выявлено. Тоны сердца тихие. Пульс 80 в I мин., удовлетворительный, ритмичный. АД 130 И 80 мм рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Ответьте на вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз; дайте ею обоснование.

2. Напишите лист назначения.

Ситуационная задача №8

 

Больной А.. 63 гола, пенсионер. В течение 2 лет беспокоят приступообразные боли или ощущения тяжести, дискомфорта за грудиной при ходьбе в нормальном темпе по ровном месту на расстояние 200-400м или при подъеме на I этаж. После остановки и приема 2-3 таблеток нитроглицерина состояние улучшается, боли исчезают. В течение последнего месяца принимает нитрон г.

Тоны сердца тихие. Левая граница относительной сердечной тупости по левой срединно-ключичной линии. Пульс 80 в I мин., ритмичный, удовлетворительный. АД 140 и 80 мм рт.ст.

Со стороны других органов патологии не выявлено.

Ответьте на вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз методом идентификации, его обоснование.

2. Укажите препараты каких групп показаны больному дополнительно к нитратам.

Ситуационная задача №9

Больной И., 62 года, поступил в клинику с жалобами на часто возникающие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, нижнюю челюсть. Боли возникают при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100м. Ночью во время сна; при ходьбе одышка. Боли снимаются нитроглицерином, который больной принимает 8-10 раз в сутки.

Имеется цианоз слизистой оболочки губ. В легких нижних отделах жестковатое дыхание. Число дыханий в 1 мин. - 20. Левожелудочковый толчок в 5 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичиой линии. 'Гоны сердца тихие. Пульс 86 в мин., удовлетворительный, ритмичный. АД 140 и 80 мм рт.ст. Другой патологии нет.

Ответьте на вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз методом идентификации и положительных признаков, дайте его обоснование.

2. Перечислите группы препаратов, показанные для лечения больного.

Ситуационная задача № 10

У больного В., 48 лет, в течение последнего полугода 1-2 раза в месяц по ночам, ближе к утру, появляются сильные боли сжимающего характера за грудиной. Боль держатся 15-20 мин. После приема нитроглицерина боли стихают не сразу. При ходьбе, физических нагрузках боли не возникают. Сегодня приступ боли особенно сильный, в связи с чем вызвана «скорая помощь».

Больной встревожен. Тоны сердца громкие. Пульс 84 в I мин., удовлетворительный, экстрасистолы. АД 140 и 80 мм рт.ст. Со стороны других органов без патологии.

На ЭКГ: подъем сегмента ST в V2-V4, желудочковые:экстрасистолы.

Ответьте па вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз методом идентификации, дайте его обоснование.

2. С каким заболеванием, прежде всего, надо проводить дифференциальную диагностику; назначьте необходимые исследования.

3. Лечение.

Задача № l

ИБС. Стабильная стенокардия I ФК

Обследование: ЭКГ, липидный профиль, время свертывания крови, фибриноген, С-реактивный белок.

Неотложная помощь: Нитроглицерин внутрь, молсидомин при непереносимости нитратов.

Задача №2

ИБС Прогрессирующая стенокардия напряжения.

Атеросклеротический кардиосклероз. Экстрасистолня. Н I.

Задача №3

ИЬС. Внезапная коронарная смерть. Фибрилляция желудочков.

Задача Л№4

ИЬС. Впервые возникшая стенокардия.

Задача №5

1. ИБС, стенокардия напряжения, впервые возникшая.

Повторяющиеся в течение 2 недель характерные боли: локализация за грудиной, кратковременные, купирущиеся самостоятельно или нитроглицерином.

а) ЭКГ в покое

б) При отсутствии патологии - велоэргометрия.

в) Исследование крови на ЛДГ, креатинфосфокиназу. При невозможности этих исследований кровь на С-реактивный протеин, фибриноген, лейкоциты крови, СОЭ.

2. Больной подлежит госпитализации в стационар.

Задача №6

1.ИБС, стенокардия напряжения, стабильная. I функциональный класс. Периодически возникающие при больших физических нагрузках кратковременные боли с локализацией за грудиной, купирующиеся нитроглицерином или самостоятельно после прекращения физических нагрузок. В течение года состояние без ухудшения.

2. а) Повышение АД

б) Ожирение

в) Гиподинамия (работает научным сотрудником).

3. Избегать чрезмерных эмоциональных и физических нагрузок, не курить, нормализовать вес, систематически умеренные физические нагрузки с постепенным увеличением их. Нормализовать режим труда и отдыха. Следить за АД, не допускать повышения его. Седативные препараты. При приступе болей - нитроглицерин.

Задача №7

1. ИБС. стенокардия напряжения, стабильная. И функциональный. класс. Появление болей за Грудиной после умеренной физической нагрузки (при ходьбе на расстояние свыше 500м или подъеме более чем на 1 этаж), купируются нитроглицерином.

2. Лечение.Обследование.

1. Нитроглицерин 0,0005 по 1 таблетке под язык при приступе болей.

2.ЭКГ в покое.

3. ЭКГ во время приступа болей.

4. Нитросорбид 0, 01 по 1 таблетке 3 раза в день

5. Велоэргометрия, (при отсутствии эффекта изокет по, 1 таблетке 2-3 раза в день).

6. Кровь на холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды.

Задача №8

1. ИБС, стенокардия напряжения, стабильная, III функциональный класс.

Появление приступов болей или неприятных ощущений тяжести за грудиной при небольших физических нагрузках (при подъеме на I этаж или при ходьбе на расстояние до 500м), тем не менее исчезающих после приема нитроглицерина.

2. В-блокатор (обзидан, анаприлин) или антагонисты кальция (изоптин).

Задача №9

1. ИБС, стенокардия напряжения, стабильная. IV функциональный класс. Кардиосклероз атеросклеротический, II I, Появление приступов болей за грудиной при небольшой физической нагрузке, в покое, положительный эффект от приема нитроглицерина. Одышка при ходьбе указывает на развитие Н1.

2. а) Нитраты пролонгированного действия (нитросорбид, кардикет)

б) В-блокаторы (обзидан, анаприлин).

в) антагонисты кальция (изоптин, финоптин)

г) Сердечные гликозиды (целанид).

Задача №10

1. ИБС, стенокардия Принцметла. Характерные приступы болен за грудиной, появляющиеся к утру, плохо купирующиеся нитроглицерином. сопровождающиеся изменениями ЭКГ. Отсутствие болей при ходьбе, физ. нагрузках.

2. В первую очередь дифференцировать с инфарктом миокарда ЭКГ в динамике; исследование крови на ЛДГ, креатиифосфокиназу; тропанины; С-реактивный протеин, фибриноген, АСАТ альдолаза, глюкоза крови, липидный профиль.

3. Госпитализация в стационар. Антагонисты кальция, нитроглицерин в сочетании с пролонгированными нитратами (изокет, кардикет).

 

Приложение 7

II.Антиагреганты

ацетилсалициловая кислота (аспирин, тромбо АСС, кардиомагнил);

III. Антикоагулянты

Гепарин;

Фраксипарин;

Варфарин;

IV. Антиангинальные

а.Нитраты:

нитроглицерин;

нитроминт;

нитросорбид;

кардикет;

изокет (раствор для в/в инфузий);

изосорбида мононитрат (оликард, моночинкве);

V. Бета-адреноблокаторы:

пропранолол (анаприлин, обзидан);

атенолол;

метопролол;

бисопролол (конкор);

VI. Антагонисты кальция:

нифедипин-ретард;

верапамил (изоптин);

дилтиазем;

амлодипин;

VII. Ингибиторы АПФ:

Каптоприл;

эналаприл (ренитек, энап);

периндоприл (престариум);

Темы рефератов УИ PC

1. Современное состояние проблемы "Ишемичсская болезнь сердца. Стенокардия. Инфаркт миокарда" (патогенез, классификация, лечение, профилактика)

2. Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда

3. Особенности врачебной тактики при различных вариантах стенокардии

4. Атипические варианты стенокардии

5. Клинико-лабораторная диагностика нестабильной естенокардии

Приложение 10

Темы НИРС

1. Эффективность применения антикоагулянтов непрямого действия у больных с нестабильной стенокардией по материалам кардиологического отделения городской больницы №3

2. Изучение систолической и диастолической функции сердца при стенокардии на фоне назначения бета-блокаторов и ингибиторов АПФ у больных кардиологического отделения городской больницы №3

3. Влияние курения,гиподинамии и ожирения на качество жизни больных со стабильной стенокардии поданным поликлиники №1 Самарского района.

 

Приложение 11.

Литература для самостоятельной работы студентов по теме практического занятия.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. Внутренние болезни: Учебник.- В 2т. – 2-е изд. /Под ред. А.И.Мартынова; Н.А.Мухина; В.С.Моисеева; А.С.Галевича.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.- Т.1.- 670 с.

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: 5-е изд.- М.: Медицина, 2005.- 592 с.

3. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник В 2 т. – М.: Издательство «Медкнига», 2008.- Т. 1 – 696 с.

4. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. пособие.- 9-е изд.- М.: МЕДпресс информ, 2009.- 320 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Классификация и примерная формулировка клинического диагноза основных внутренних болезней/ Ю.А.Осипов и др.- Самара, 2006.- 124 с.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства: 15-е изд.- М.: РИА «Новая волна»: Издатель Умеренков, 2007.- 1206 с.

3. Руководство по лабораторным методам диагностики.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 800 с.

4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII.- М.6 «Эхо. 2007.- 1008 с.

5. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней.- СПб.: Элби-СПБ, 2007.- 704 с.

6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии.- М.: МЕДпресс-информ, 2007.- 296с.

7. Функциональная диагностика в кардиологии: клиническая интерпретация: учебное пособие / под ред. Ю.А. Васюка. — М.: Практическая медицина, 2009. — 312 с.

8. Неотложная терапия в схемах и задачах: учебно-метод. пособие для студентов/ И.Л.Давыдкин, Е.В.Зорин, С.П.Кривова и др.; Под общ. ред. В.А.Кондурцева.- 2-е изд.- Самара, 2008.- 125 с.

9. Скорая медицинская помощь. Краткое руководство / под ред. А. Г. Ми­рошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. — 320 с.

10. Гриффин Б. Кардиология /Под ред Б. Гриффина, Э. Тополя: Пер. с англ.- М.: Практика, 2008.-1248 с.

11. Диагностика и лечение в кардиологии: Учебн. пособие для студ. мед вузов / Под ред. М.Х.Кроуфода, Пер. с англ.- М.: МЕДпресс-информ, 2007.- 800 с.

12. Кардиология. Гематология / под ред. Н.А.Буна, Н.Р.Колледжа, Б.Р.Уокера, Дж.А.Хантера; пер. с англ. под ред. В.И. Маколкина. — М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. — 288 с.

13. Кардиология: Национальное руководство / Под ред. Ю.Н.Беленкова Р.Г.Оганова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 1232 с.

14. Клинические рекомендации. Кардиология / Под ред. Ю.Н.Беленкова. Р.Г.Оганова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 640 с.

15. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 400 с.

16. Руководство по кардиологии. В 3 томах / Под редакцией Г. И. Сторожакова и А. А. Горбаченкова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 (Т.1.-688 с.; Т.2- 532 с.).

17. Руксин В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии.- СПб.: Невский диалект, М.: ИнформМед, 2009.- 415 с.

18. Эдейр О.В. Секреты кардиологии; Пер. с англ.- 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2008.- 448 с.

 

Приложение 12

Задание для самоподготовки студентов к практическому занятию

1. Этиология и патогенез стенокардии.

2. Факторы риска развития атеросклероза в венечных артериях.

3. Характеристика болевого синдрома при стенокардии.

4. Классификация стенокардии.

5. Дифференциальная диагностика стенокардии и синдромно сходных заболеваний методом идентификации и исключения.

6. План обследования больных со стенокардией.

7. Изменения ЭКГ при приступе стенокардии.

8. Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии.

9. Диагностические критерии острого коронарного синдрома.

10. Составьте оптимальный план обследования больного при подозрении на

11. острый коронарный синдром

12. Перечислите основные принципы лечения ишемической болезни сердца.

13. Перечислите основные принципы лечения нестабильной стенокардии

14. Медикаментозные и нагрузочные пробы при ИБС.

15. Алгоритм лечения стабильной стенокардии.

16. 0сновные группы лекарств, применяемые при лечении стенокардии.

17. Показания и противопоказания к их назначению.

18. Цель гиполиподемической терапии при ИБС.

19. 0сновные группы препаратов применяемые при лечении дислипидемии.

20. Хирургические методы лечения ИБС.

21. Медико-соцнальная экспертиза при ИБС

22. Диспансеризация больных со стенокардией.

ТЕМА: «Стенокардия»

Задание на дом

1.Повторить анатомические особенности коронарного кровообращения.

2.Классификация ишемической болезни сердца.

З.Основные причины, приводящие к нарушению коронарного кровотока.

4.План обследования больного с ишемической болезнью сердца.

5.Неотложная помощь при стенокардии.

6.Выписать рецепты: симвастатин, аторвастатин розувостатин, фенофибрат (трайкор), антиагреганты ацетилсалициловая кислота (аспирин, тромбо АСС, кардиомагнил), гепарин, ф раксипарин,варфарин, нитроглицерин, нитроминт,

нитросорбит кардикет, изокет (раствор для в/в инфузий) изосорбида мононитрат (оликард, моночинкве), пропранолол (анаприлин, обзидан), атеноло