Диагностика артериальной гипертонии

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических

симптомов поражение органов мишеней (ПОМ), наличии в анамнезе ССЗ, целебно-васкулярная болезнь (ЦВБ), хроническая болезнь почек(ХБП) и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

Физикальное обследование:

Проведение антропометрии;

Аускультация сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает необходимость;

Эхокардиография (ЭхоКГ);

Дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий).

Лабораторное обследование

Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные

методы исследования:

общий анализ крови и мочи;

исследование глюкозы в плазме крови (натощак);

исследование общего холестерина (ОХС), холестерина

липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкойплотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ);

исследование калия, натрия всыворотке крови;

Всем больным артериальной гипертонии рекомендуется определять клиренс креатинина крови (мл/мин),

скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 (снижение клиренса креатинина< 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м2

свидетельствует о нарушении функции почек.);

Всем пациентам с артериальной гипертонией рекомендуется определять концентрацию мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ в том числе у больных с сахарным диабетом является самостоятельным ФР поражения почек.

Всем пациентам с артериальной гипертонией рекомендуется определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции;

Проведение микроскопии мочевого осадка рекомендуется для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей.исследование аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ);

Инструментальная диагностика

Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гиперторофии левого желудочка;

ЭКГ - тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровскогомониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии);

При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендуется проведение ЭКГ теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция);

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий рекомендуется для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ≥ 0,9 мм) или наличия атеросклеротической КР62 бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с

высоким общим сердечно-сосудистым риском;

УЗИ почек рекомендуется проводить для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий;

Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) рекомендуется проводить больным с рефрактерной артериальной гипертонией, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском;

Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения.

Внеофисное измерение АД: самостоятельный кантроль артериального давления и/или суточное маниторирование артериального давления рекомендуется для подтверждения диагноза артериальной гипертонии, установления типа артериальной гипертонии, выявления эпизодов гипотонии и максимально

точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска.

Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

предоставляет информацию об уровне артериального давления в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента);

предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;

позволяет уточнить прогноз ССО;

более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД;

более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

Только метод суточный мониторинг артериального давления позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов.

Лечение артериальной гипертонии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП.

Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР.

Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска. Медикаментозная АГТ также рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска.

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают

потребность в антигипертензивных препаратов повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию факторов риска, проводить первичную профилактику АГ у больных с высоким нормальным артериальным давлением и имеющих факторы риска.

Пациентам рекомендуется снижение потребления поваренной соли. Существуют убедительные доказательства связи между потреблением

соли и уровнем АД. Избыточное потребление соли может играть роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»),

уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у больных АГ ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. ст. Влияние ограничения натрия более выражено у больных пожилого и старческого

возраста, у пациентов с сахарным диабетом, митральным стенозом и хроническим болезням почек. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых АГП и их доз.

Пациентам рекомендуется изменение режима питания. Необходимо увеличение потребления растительной пищи, увеличение в

рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшение потребления животных жиров. Больным АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже двух раз в

неделю и 300-400 г в сутки овощей и фруктов.

Пациентам рекомендуется нормализация массы тела. АГ тесно связана с избыточной массой тела, а ее снижение сопровождается снижением АД. Снижение массы тела также улучшает эффективность АГТ. Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД больным АГ рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ около 25 кг/м2 и окружностью талии <102 см у мужчин и <88 см у женщин. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО. Наименьшая смертность от ССО наблюдается при ИМТ около

22,5–25 кг/м Снижению массы тела могут способствовать препараты для лечения ожирения, такие как орлистат, и, в большей степени, – бариатрическая хирургия, которая снижает СС риск у больных с тяжелым (морбидным) ожирением.

Пациентам рекомендуется увеличение физической активности. Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки могут быть

полезными как для профилактики и лечения АГ, так и для снижения сердечнососудистого риска и смертности. Больным АГ следует рекомендовать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, фитнесс) продолжительностью не менее 30 минут в течение 5-7 дней в неделю. Изометрическая

силовая нагрузка не рекомендуется из-за опасности повышения АД.

Пациентам рекомендуется отказ от курения. Курение – один из главных факторов риска ССЗ атеросклеротического

генеза. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут после выкуривания каждой сигареты. Существуют данные о неблагоприятном влиянии пассивного курения на здоровье. При

каждом визите пациента следует оценивать статус курения и давать больным АГ рекомендации по отказу от него. При необходимости следует рекомендовать препараты, облегчающие отказ от курения, например, заместительную терапию никотином.

Медикаментозная терапия

Выбор антигипертензивного препарата (Приложение 1).

Для лечения АГ рекомендуется использовать пять основных классов АГП:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ),

антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА),

блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК), бета-адреноблокаторы (ББ) и диуретики.

Все эти классы препаратов подходят для стартовой и поддерживающей терапии, как в виде монотерапии, так и в составе определенных комбинаций.

В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР), прямые ингибиторы ренина (ПИР) и альфаадреноблокаторы.