Мероприятия по усовершенствованию качества сестринской помощи пациентам с сахарным диабетом в терапевтическом отделении

Существующая система медицинской помощи больным диабетом не удовлетворяет ни пациента, ни медицинский персонал. Нет структур, которые помогают пациентам с диабетом адаптироваться к новым условиям жизни, которые обеспечивают мотивацию для самоконтроля, самопомощи и взаимопомощи, для активного взаимодействия с окружающим миром. Очевидно, что только усилий медицинских работников в этом направлении недостаточно. Сестринский персонал должен быть вовлечен в решение этих проблем.

Необходимо ввести новую модель ухода за больными диабетом.

Основными задачами профилактической медсестринской помощи больным сахарным диабетом являются:

- Уход за пациентами с риском осложнений и ограниченной способностью к самоконтролю, самопомощи и самообслуживания;

- Гигиеническое образование и обучение пациентов;

- Обучение навыкам самоконтроля, основным принципам питания, ухода за ногам៲и, стопами и ногтями;

- Четкое и неукоснительное выполнение врачебных назначений, регулярный приём сахароснижающих препаратов, соблюдение сроков диспансерного наблюдения;

- Социальная и психологическая поддержка пациентов с диабетом.

Особенность пациентов с сахарным д៲иабетом за៲ключается в том, что решающую роль в достижении оптимальных результатов должна принадлежать самому пациенту. Для этого он должен быть хорошо осведомлен о своей болезни, знать и уметь оказывать неотложную помощь в критических состояниях, уметь корректировать режим лечения в зависимости от своей ситуации. Пациенты должны нести большую ответственность за свое здоровье, и это возможно только в том случае, если они обучены. Известно, что чем выше информированность и самоконтроль пациентов, тем меньше вероятность развития осложнений.

Школы здоровья «Сахарный диабет» являются эффективной формой профилактической медицинской помощи.

Целью Школы Здоровья является формирование у пациента определенного типа поведения, который соответствовал бы санитарным и медицинским нормам, что в конечном итоге должно привести к сохранению здоровья и снижению воздействия неблагоприятных факторов. Необходимость обучения не только самих пациентов, но и их родственников обуславливают особенности заболевания и ухода. Сахарный диабет, независимо от тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений, меняет жизнь не только пациента, но и его окружения. Пациент с диабетом требует повышенного внимания. Чтобы удовлетворить потребности пациента, родственники вынуждены менять привычный образ жизни.

Помощь пациентам с риском развития осложнений СД должна строиться на систематическом подходе, который включает такие аспекты деятельности медицинской сестры, как общий уход, обучение пациентов и членов их семьи.

Большая доля пациентов с СД - пожилые люди, как правило, с низкой способностью к обучению. Почти все они имеют плохую память, проблемы со зрением, такие пациенты плохо воспринимают информацию на слух. Для таких пациентов не всегда возможно проведение групповых занятий. В таких случаях возникает необходимость индивидуального обучения. Для большей эффективности индивидуаль៲ного обучения используются наглядные пособия (буклеты, письма, плакаты), а на групповых занятиях можно использовать слайды и видеофильмы.

Проводя занятия медицинская сестра должна оценить потребность пациента в информации, только после этого необходимо составить план обучения.

Результатом занятий в школе сахарного диабета является:

− Снижение числа случае៲в декомпенсации;

− Улучшение качества жизни больного;

− Снижение частоты осложнений, приводящих к инвалидности;

− Повышение информированности родственников, пациентов с риском развития осложнений СД о самом заболевании,

профилактике и методах лечения.

Обязанности медсестры в работе школы СД:

- Разрабока информационных и обучающих материалов;

- Организация, проводение и оценка индивидуальных и групповых обучающих программ для больных;

- Внедрение образовательных и патронажных программ при посещение больных на дому, а так же для лиц, которые осуществляют уход за больными СД (коллеги, родственники).

Цель обучения для диабетиков - помочь им преобразовать теоретические знания в практические навыки.

В медицинской литературе в настоящее время существует множество программ для обучения пациентов с СД. Мы выбрали наиболее оптимальную программу, которую рекомендуем для обучения пациентов в диабетической школе, организованную в терапевтическом отделении.

Обучение может проводиться в группах и индивидуально. В последнее время больных всегда обучают индивидуально. Необходимо организовать обсуждения в группе, ответить на все вопросы и провести практические занятия. Кроме того, для больных СД с большим стажем (десять лет и более) необходимо организовать повторные циклы обучения.

Пациенты, проходящие стационарное лечение, прошли обучение в группе по 8-12 человек. Программа обучения четко структурирована и состоит из 9 уроков, каждый про៲должительност៲ью 1-1,5 часа.

Урок 1. Тема: «Что такое сахарный диабет»

Сначала проходит знакомство с группой, короткий рассказ каждого пациента о начале заболевания, полученном лечении и проблемах, связанных с диабетом.

Ключевые аспекты темы:

- введение в основные понятия диабетологии (нормальный, высокий, низкий уровень сахара в крови, почечный порог, кома);

- цели лечения;

- основные симптомы диабета и причины их появления;

- виды диабета;

- основы терапии сахарного диабета 2 типа.

Во время занятия приведены значения нормального уровня сахара в крови натощак перед едой (3,3៲ – 5,5 ммоль / л), а также через 2 часа после еды (менее 7,8 ммоль / л); понятия «гипогликемия» и «៲гипергликемия»; а также опасность этих состояний (развитие ком, поздние осложнения). Таким образом, цели лечения становятся понятными - поддержание нормального или близкого к таковому уровень глюкозы в крови. Пациенты перечисляют симптомы, возникающие при подъёме уровня сахара в крови; обучающий исправляет и дополняет пациента, концентрируя внимание на том, что причина симптомов - гипергликемия. Обсуждаются типы диабета, акцентируя на диабет второго типа и его причины (наследственный фактор, ожирение, гиподинамию, употребление в пищу большого количества рафинированных жиров и углеводов). Далее обсуждаются основы терапии сахарного диабета второго типа: низкокалорийная диета, физическая активность, необходимость самоконтроля и сахароснижающие препараты (៲краткая информация о группах, механизмах действия).

Урок 2: Тема: «Самоконтроль»

Ключевые аспекты темы:

- что такое самоконтроль и его необходимость;

- методы самоконтроля уровня сахара в крови и моче, ацетона в моче;

- обучение практическим навыкам самоконтроля;

- ведение «Дневника боль៲ного сахарным диабетом».

Самоконтроль - это самостоятельное определение уровня сахара в крови и моче, ацетона в моче. Он вовлекает пациента в процесс лечения и делает его ответственным за собственное здоровье и позволяет ему оценить адекватность

терапии и изменения происходящие с ним. Обучение      пациентов самостоятельно определять уровнь сахара в крови с помощью тест-полосок или глюкометра, гликозурии и ацетонурии с помощью тест-៲полосок.

В заключении занятия пациенты учатся вести «Дневник пациента с сахарным диабетом», где каждый день должны будут записывать показатели гликемии, артериального давления, данные о потребленной пище,

полученной терапии и изменениях в самочувствии.

Занятие 3,4. Тема: «Основы диетотерапии при сахарном диабете»

Ключевые аспекты темы:

- концепци៲я энергетического баланса у здорового человека и больного сахарным диабетом;

- основные составляющие питания и понятие калорий;

- способы снижения калорийности суточного рациона питания;

- углеводы, как основной источник энергии, классификация углеводов;

- «хлебные единицы» (ХЕ), взаимозаменяемость продуктов, содержащих углеводы;

- принцип "светофора";

- использование подсластителей и заменителей сахара; - употребление алкоголя.

Введено понятие энергетического баланса. У пациентов с диабетом второго типа положительный энергетический баланс: количество полученной энергии превышает количество расходованной, а это приводит к увеличению массы тела и висцеральному ожирению. Акцентируя внимание на необходимости достижения компенсации углеводного обмена и снижении веса. Основная концепция диеты для пациентов с сахарным диабетом второго типа с избыточной массой тела направлена на снижение её калорийности.

Слушатели учатся самостоятельно рассчиту суточной нормы калорий, исходя из массы своего тела в норме, а также уровня физических нагрузок. 

 

Интерпретация показателей ИМТ, в соответствии с рекомендациями ВОЗ
16 и менее	Выраженный дефицит массы тела
16 – 18,5	Недостаточная (дефицит) масса тела
18,5 - 25	Норма
25 - 30	Избыточная масса тела (предожирение)
30 - 35	Ожирение первой степени
35 - 40	Ожирение второй степени
40 и более	Ожирение третьей степени (морбидное)

 

Индекс массы тела считается по формуле: ИМТ = вес/рост².

 Пациенты с умеренной нагрузкой расходуют 32 ккал/кг, при средней нагрузке - 36 к៲кал/кг, при интенсивной - 40 к៲кал/кг. Важно не столько абсолютное количество рекомендуемой калорийности, сколько снижение её относительно обычного для пациента рациона.

Нормализация массы тела - это «៲процесс длиною в жизнь», и главное в нем не только сбросить лишние килограммы, но и сохранить полученный результат.

Жиры являются самым энергоемким пищевым ингредиентом в диете, поэтому потеря веса должна быть связана со снижением их в рационе (меньше 30% от суточной калорийност៲и). Пациенты узнают о различных жирах и продуктах с высоким их содержанием. 

Углеводы - основной источник энергии, их доля в ежедневном рационе должна составлять 54-60%. Отказ или ограничение углеводов не

рекомендуется, так как их доля в ежедневном рационе заменяется продуктами, содержащими жиры. Были введены термины «учитываемых» (повышающих уровень сахара в крови) и «неучитываемых» (не повышающих уровень сахара в крови) углеводов. Кроме того, введены термины «៲медленные» («сложные») и «быстро усваивающиеся» («простые») углеводы. Уточняется, что углеводы в рационе должны быть представлены «сложными» углеводами, содержащими пищевые волокна. Обучение пользоваться системой XE. (Рис.14) Для пациентов с диабетом второго типа, которые получают пероральные препараты, снижающие уровень глюкозы, подсчет углеводов в соответствии с системой XE не требуетс៲я. 

1 XE = 10-12г углеводов

1XE увеличивает уровень сахара крови на 1,5-2៲ ммоль/л.

 

 

Тем не менее, считаю, что полезно ознакомиться с этой системой, поскольку она позволяет им фактически представлять допустимое суточное количество углеводов, поскольку абстрактная рекомендация «разделить пополам» для продуктов, содержащих углеводы, часто не дает видимого результата: например, пациент ранее потреблял 1 кг яблок за один прием пищи, а теперь он ест только... по៲л килограмма. 

Чтобы упростить понимание рекомендуемой диеты, мы разделили все продукты на три группы (безопасность пищевых продуктов «светофор»): 

1. - продукты используются без ограничений; 

2. - используется умеренно или по принципу «разделения по полу»; 

3. - Использовать в минимальном количестве или исключить из рациона.

 Глюкозозаменители включают фруктозу, ксилит и сорбит. По энергетической ценности они похожи на углеводы и белки, что ограничивает их применением у пациентов с избыточным весом. Подсластители включают аспартам, сахарин, цикламат, которые не влияют на уровень гликемии и не имеют энергетической ценности, то есть могут быть рекомендованы пациентам с нормальной и избыточной массой тела.

В процессе обучения мы концентрируем наше внимание на высокой энергетической ценности алкоголя, то есть при постоянном употреблении даже в небольших количествах не удастся достичь главной цели диетотерапии - похудеть. Кроме того, употребление алкоголя может привести к гипогликемии, часто отсроченной, в связи с чем пациенты получают советы о типе и количестве алкогольных напитков, которые можно употреблять, и поведенческих характеристиках употребления алкоголя.

Урок 5. Тема: «Физическая активность. Гипогликемия»

Часть 1. Физическая активность.

Ключевые аспекты темы:

- необходимость физической активности при диабете;

- основные правила физической активности;

- как начать и процесс применения физической активности.

Рассматривается положительное влияние физической активности на организм пациента с сахарным диабетом. Регулярность физических нагрузок, как минимум 3 раза в неделю, имеет большое значение. С учетом физической подготовки большинства пациентов необходимо порекомендовать им постепенное увеличение как продолжительности, так и интенсивности тренировок, а рекомендации должны быть конкретными, например, теренкур в понедельник, среду, пятницу в течение 20 минут, скандинавская ходьба в воскресенье и т. д. Желательно, чтобы нагрузки были аэробными, тогда их эффект будет выражен по максимуму. При любых дискомфортных

ощущениях (боли в области сердца, ног и т.д.) физическую активность следует прекратить. Пациентам говорят, что когда уровень сахара в крови превышает 14 ммоль / л, упражнения противопоказаны, то есть необходимо мотивировать пациента на самоконтроль перед тренировкой. Подчеркивается, что физическая нагрузка может быть причиной гипогликемии, в том числе и замедленной, поэтому необходимо наличие в рационе легкоусваиваемых углеводов и способность корректировать глюкозоснижающую терапию.

Часть 2. Г៲ипогликемия.

Ключевые аспекты темы:

- что такое гипогликемия;

- причины гипогликемии;

- симптомы легкой и тяжелой гипогликемии;

- что делать, когда появляются симптомы гипогликемии.

Занятие начинается с понятия, что такое гипогликемия, обсуждаются причины её развития, симптомы легкой и тяжелой гипогликемии и меры, которые необходимые для предотвращения обострения легкой гипогликемии: по возможность измерить уровень сахара в крови, немедленно принять быстро усваиваемые углеводы в количестве не менее 2 XE. При развитии тяжелой гипогликемии помощь оказывают другие: родственники, друзья. Они должны знать симптомы тяжелой гипогликемии и тактику действий во время ее развития:

- если пациент находится в сознании необходимо вводить перорально быстродействующие углеводы в жидкой форме;

- в случае потери сознания вводится препарат глюкагон, через 15минут если пациент не пришел в сознание, необходимо обратиться за медицинской помощью.

Урок 6. Тема: «Поздние осложнения диабета: ретинопатия, нефропатия, невропатия»

Ключевые аспекты темы:

- обсуждение наиболее распространенных осложнений диабета и их причин, таких заболеваний как: ретинопатия, нефропатия, невропатия (этапы, симптомы, профилактика и лечение).

Диабетическая микроангиопатия и нейропатия выявляются у некоторых пациентов уже во время диагностирования сахарного диабета второго типа, их развитие основано на гипергликем៲ии. Ретинопатия прогрессирует постепенно, часто до последней стадии - бессимптомно. Чтобы её в៲ыявить нужно регулярно обследовать глазное дно. Основной метод профилактики ретинопатии и ее прогрессирования - нормализация гликемии. Обсуждаются стадии нефропатии и меры, необходимые для ранней диагностики, диета и лекарственная терапия. При терминальной стадии показан гемодиализ, который проводится в специализированных отделениях с использованием специальной аппаратуры. Профилактика нейропатии заключается в поддержании нормального уровня сахара в крови. Лечение проводят препаратами α-липоевой кислоты и другими.

Урок 7. Тема: «Правила ухода за ногами» Ключевые аспекты темы:

- причины поражения стоп при диабете;

- профилактика поражений ног (правила «можно-нельзя»);

- обучение выбору обуви и поведения в случае повреждения ног.

Занятия начинаются с обсуждения прич៲ин поражения ног при диабете, к которым относятся недостаточное кровоснабжение, длительное заживление ран, потеря болевой чувствительности.

Затем вводятся правила «нельзя»: использовать острые предметы и вырезать уголки ногтей, пользоваться тесной обувью или носить туфли на высоком каблуке, подвергать ноги воздействию высоких температур, ходить босиком; «можно» обрабатывать ногти пилочкой для ногтей; пемза должна использоваться для удаления мозолей; согреть ноги массажем, гимнастикой, теплыми носками; ежедневно осматривать ноги; тщатель៲но вытирайть ноги после мытья; носить удобную обувь. Пациенты изучают навыки осмотра и выбора обуви, чтобы выявить факторы, которые могут привести к травме, узкие места, швы, деформированные стельки. 

Пациенты должны знать, что если не получилось избежать повреждения ног, то для лечения можно использовать раствор фурациллина, мирамистина, бактерицидный пластырь, а также то, что запрещено применять компрессы, мази. Если появляются покраснение, отек, гной, плохое заживление, следует как можно быстрее обратиться к врачу.

Занятие 8. Тема: «Артериальная гипертензия, атеросклероз и СД 2 типа»

Часть 1. Артериальная гипертензия

Ключевые аспекты темы:

- что такое АД;

- нормальный уровень АД, причины и механизм повышения АД;

- симптомы повышенного АД;

- опасности повышенного АД;

- принципы антигипертензивной терапии.

Сначала вводится понятие АД, объясняется, что независимо от возраста, пола и прочих условий АД не должно превышать 140/90 мм.рт.ст. (в идеале – 130៲ и 85 мм.рт.ст.), перечисляются симптомы повышенного АД. Пациенты должны знать, что высокое АД такими осложнениями, как инсульт, инфаркт миокарда, кровоизлияние в глазное дно. Обсуждаются методы антигипертензивной терапии: немедикаментозные (диета с ограничением соли, снижение массы тела, физическая активность) и медикаментозные (препараты при гипертоническом кризе, препараты для постоянного приема).

В конце занятия пациенты обучаются правильной методике измерения АД.

Часть 2. Атеросклероз

Ключевые аспекты темы:

- что такое атеросклероз и механизмы его развития;

- уровень холестерина в крови;

- к чему приводит атеросклероз;

- принципы гиполипидемической терапии.

Рассматривается понятие об атеросклерозе. Пациенты должны усвоить, что атеросклероз развивается быстрее при высоком уровне холестерина в кро៲ви (норма – до 5,2៲ ммоль/л и៲ли 200 мг%), а также при курении, малоподвижном образе жизни, наследственност៲ь. Перечисляются наиболее опасные осложнения атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей. Обсуждаются принципы профилактики и лечения атеросклероза: немедикаментозные - соблюдение

гиполипидемической диеты с низким содержанием холестерина, отказ от курения, увеличение физической нагрузки; медикаментозная терапия предусматривает приём гиполипидемических препаратов.

Занятие 9. Тема «Инсулинотерапия при СД»

Данное занятие проводится для пациентов, которые получают инсулинотерапию.

Ключевые аспекты темы:

- причины назначения инсулина при СД;

- механизм действия инсулина;

- виды препаратов инсулина и систем для введения инсулина;

- схемы инсулинотерапии;

- обучение технике инъекций.

Перечисляются показания к инсулинотерапии при сахарном диабете. Пациентам рассказывают о том, что инсулин – это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой и снижающий уровень сахара в крови. Приводятся виды препаратов инсулина, которые отличаются по происхождению, времени действия. Пациенты должны знать действие короткого, про៲лонгированного, комбинированного инсулинов. Пациенты учатся визуально отличать «короткий» инсулин от «длинного», годный к употреблению от испорченного,

знакомятся с правилами хранения. Демонстрируются наиболее распространенные системы для введения инсулина: инсулиновый шприц, шприц-ручка. Обращаем внимание пациентов на то, что инсулины во флаконах выпускаются в двух концентрациях – 40 и 100 ЕД/мл; шприцы должны соответствовать концентрации препарата инсулина во флаконе. Затем обсуждаются традиционная и интенсифицированная схемы инсулинотерапии, их достоинства и недостатки. В конце занятия пациенты учатся технике введения инсулина.

Оценка эффективности работы школы сахарного диабета проводится несколькими методами. Во-первых, это стандартное анкетирование пациентов (в анкету входят вопросы о значимости и необходимости занятий). Во-៲вторых, проводится оценка состояния пациентов, посещавших и не посещавших школу. Это позволит сравнить развитие наиболее частых осложнений СД.

 

Выводы

Подводя итоги, можно сделать выводы в соот៲ветствии с поставленными задачами:

1. По данным ВОЗ, сахарный диабет является одной из основных причин смертности. Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от слаженной работы всех подразделений специализированной медицинской службы, но и от самих пациентов, без участия которых невозможно достичь стойкой и продолжительной компенсации сахарного диабета. Эта проблема может быть успешно решена только тогда, когда все известно о причинах, этапах и механизмах ее создания и развития.

2. Правильно организованная сестринская помощь играет особую роль и оказывает положительное влияние на организацию процесса лечения. Изучая особенности сестринского ухода, различные научные источники, ознакомившись со стрктурой ГБУЗ г.Симферополя, были проанализированы статистические данные о диабете за прошедший год. Чтобы определить осведомленность о своем заболевании, основных потребностях и проблемах пациентов с сахарным диабетом, был проведен опрос среди пациентов, проходящих лечение в терапевтическом отделении. Почти все пациенты нуждаются в обучении в школе «Сахарный диабет». Поэтому м៲ы выбрали оптимальную программу школы для больных диабетом, находящихся в стационаре.

3. По результатам опроса пациентов узнала, что большинство пациентов не имеют достаточно информации о своем заболевании, как помочь себе при осложнениях, из-за отсутствия глюкометров они нерегулярно измеряют уровень содержания сахара в крови, несмотря на то, что большинству известны принципы диетотерапии при сахарном диабете, не все и не всегда соблюдают рекомендованную диету. Зная, что необходимы знания, было решено, что необходимо стимулировать мотивацию пациентов к по៲вышению уровня медицинских знаний, разработать более эффективную систему обучения пациентов с сахарным диабетом.

Несмотря на низкую приверженность к лечению, большинство о៲прошенных пациентов готовы посещать Школу здоровья. Роль пациента в лечении сахарного диабета и его осложнений не может быть ограничена медикаментозным лечением. Пациент должен быть активными

ответственным участником процесса лечения. В связи с этим возрастает информативная роль медсестры.

В соответствии с выше៲изложенными выводами предлагаются следующие практические рекомендации по осуществлению:

1. Медицинская сестра в рамках работы Школы здоровья «Сахарный диабет» должна объяснить пациентам сущность и причины заболевания, дать профилактические рекомендации по организации диеты и режима дня, по контролю сахара, а также по использованию глюкометра, инсулинового дозатора и других устройств.

2. Для лучшего восприятия информации медицинская сестра должна использовать наглядные пособия, четко показывать работу глюкометров, инсулиновых помп, шприц-ручек и т.д. Медицинская сестра также должна разрабатывать памятки и буклеты для индивидуальной раздачи пациентам, выпускать санбюллетень, который вывешивается на видных местах.

3. Медицинская сестра должна не только предоставлять пациенту знания, но и сформировать потребность в обучении, а также постоянно следить за тем, чтобы знания были доступны и понятны пациенту.

При применении этих практических рекомендаций количество осложнений сахарного диабета обязательно снизится.

 

 

 

 

 

Заключение

Диабет - это заболевание, основным симптомом которого является повышение уровня сахара в крови. Излечить его пока нет возможности. Однако разработаны эффективные методы контроля и лечения сахарного диабета, одно из направлений организация работы «Школ сахарного д៲иабета».

В течение многих лет традиционными компонентами лечения сахарного диабета считаются диета, таблетированные гипогликемические средства, инсулин. Был также разработан еще один комплексный компонент лечения - обучение пациентов. Роль медицинской сестры в организации ухода за пациентами с диабетом очень важна, так как некоторые хронические заболевания требуют активного её участия.

Роль медицинских сестер заключается в том, чтобы объяснить пациентам важность соблюдения лечебного питания, научить пациента самоконтролю и адаптации к лечению, к конкретным условиям жизни. Активный вклад медицинской сестры считается необходимым для оптимального лечения. Они могут не только добиться соблюдения режима лечения, не только устранить препятствия и барьеры, которые могут быть скрыты от врача, но и обеспечить участие пациента в решении вопросов лечения.

Кроме того, медсестры вносят важный вклад в ряд мероприятий, связанных с организацией Школы сахарного диабета.

Цель обучения пациента в школах состоит не в том, чтобы восполнить недостаток знаний, а в том, чтобы постепенно изменить представления пациента о заболевании и его лечении, что приводит к изменению поведения и правильной способности управлять лечением диабета в активной ассоциации с врачом.

В школе не только пациент с сахарным диабетом, но и его семья должны пройти обучение, которое позволит им применить полученные знания и навыки для управления болезнью.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Абдалкина Е.៲Н. Острые осложнения сахарного диабета. – Самара. –

2019៲. – 60 с.;

2. Астамирова Х.С., Ахманов М.С. Большая Энциклопедия Диабетика. -

М.: Э៲ксмо, 2018. - 400 с.

3. Ахматов М.С. Диабет: стратегия выживания. - СПб.: Фолио- Пресс, 2018. – 160 с.

4. Балаболкин М.៲И. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 2019៲. – 167 с.

5. Вербовой А.Ф., Скудаева Е.С. Поздние осложнения сахарного диабета, диагностика и лечение. – Самара. – 2018៲. – 60 с.;

6. Дедов И.И. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. – Мос៲ква. – 2019៲. – 477 с.;

7. Дедов И.И.,     Балаболкин    М.៲И. Сахарный диабет: патогенез,

классификация, диагностика, лечение. - М.: Медицина, 2019៲. – 210 с.

8. Жданова О.៲И. Сахарный диабет без иллюзий и осложнений. - СанктПетербур៲г: БХВ – Петербург, 2018. – 180 с.

9. Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. - М.,З-46 2017. –

170 с.

10. Казьмин В.៲Д. Сахарный диабет: Как избежать осложнений и продлить жизнь. Ростов - на - Дону: Феникс, 2019៲. – 200 с.

11. Колуэлл Дж. А. Сахарный диабет: новое в лечении и профилактике Diabetes / ៲ Колуэлл Дж.А.; Д៲ж.А. Колуэлл; пер с англ. М.В.

Шестаковой, М.៲Ш.Шамхалово៲й. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2019. - 288 с. 

12. Лапик С. В. Организация сестринских программ профилактики сахарного диабета и его осложнений: учеб. пособие / С. В. Лапик, Ю.

И. Павлов, Е. М. Сагадеева. - М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росз៲драва», 2018. -

            224៲   с.

13. Остапова В. В. Сахарный диабет. М.: Медицина, 2019៲. – 145 с.

14. Уоткинс П.៲Д. Сахарный диабет: Практический подход. Диагностика, лечение, осложнения. - СПб.: Бином, не៲вский диалект, 2017. - 95 с.

15. Филиппов Н.៲Е., Игнаткина И.М. Школа здоровья для больных сахарным диабетом. – М.: - 2019៲. – 101 с.;

16. Чапова О. И Сахарный диабет. Диагностика, профилактика и методы лечения. - М.: З៲АО Центрполиграф, 2018. - 190៲ с. 

17. Шестакова М.៲В. Обучение больных сахарным диабетом 2 типа: рук. /

М. В. Шест៲акова Е. В. Суркова, А. Ю. Майоров. - М.: Перспектива, 2018៲. - 116 с. 

18. Аметов А.С. Современные подходы к лечению сахарного диабета 2៲го типа и его осложнений / А.С. Аметов, Е.В. Доскина // Проблемы эндокринологии. - 2019៲. - № 3. - С.61-64. 

19. Бородина   В.៲Д., Баграмян Д.В. Осложнения   сахарного

диабета//Международны៲й студенческий научный вестник. – 2019. - № 4-1. – с. 57-59៲;

20. Верткина А.៲Л., Тополянский А.В. Алгоритм догоспитального этапа

                ведения больных с острыми осложнениями сахарного

диабета//Справочник врача общей практики. – 2019. - № 7. – с. 62៲ -67;

 

 

 

 

 

 

Приложения

«Приложение А» Техника инъекций инсулина.

− Инсулин короткого действия (ИКД) при близком к нормальному уровню гликемии вводят за 20 – 30 минут до приёма пищи. Аналоги инсулина ультракороткого действия при близком к нормальному уровню гликемии вводятся непосредственно перед приёмом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приёма пищи. При повышенном уровне гликемии перед приёмом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от ИКД или аналога инсулина ультракороткого действия до приёма пищи.

− При выборе места инъекции следует учитывать тип инсулина. Предпочтительно для введения: ИКД – это живот, так как всасывание инсулина в этом месте самое быстрое; НПХ-инсулины (инсулины средней длительности действия) – в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания. Комбинированные препараты инсулина (ИКД/НПХ) должны вводиться в живот для повышения скорости всасывания ИКД. Инсулины ультракороткого, короткого, средней длительности и длительного действия, комбинированные можно вводить во все места для инъекций.

− Инсулин должен вводиться в здоровую подкожную клетчатку, избегая внутрикожных и внутримышечных инъекций, а также шрамов и участков липогипертрофии.

− Необходимо использовать 4 мм иглы для шприц-ручек, 6 мм иглы для инсулиновых шприцев для сведения к минимуму риска внутримышечного введения. Инъекции инсулина 4 мм иглами для шприц-ручек можно делать под углом 90º; при использовании игл длиной более 4 мм или инсулиновых шприцев может понадобиться формирование кожной складки и(или) угол наклона 45º, чтобы избежать внутримышечной инъекции.

− Следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развитие липогипертрофии, которая приводит к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Каждую последующую инъекцию необходимо делать минимум на 1 см на расстоянии от предыдущей и использовать все возможные места для инъекций.

− Оптимальным является однократное использование игл для шприцручек и инсулиновых шприцев.

− Канюлю при проведении помповой инсулинотерапии необходимо менять каждые 48 – 72 часа, для сведения к минимуму риска возникновения нежелательных явлений и потенциального нарушения гликемического контроля. Места для установки канюли чередуют по тому же принципу, что и места для обычных инъекций инсулина.

«Приложение Б»