Распределение железа у здоровых женщин

Белок	Общее содержание железа (мг)	Функция
Гемоглобин	2500	Транспорт кислорода кровью
Миоглобин	140	Транспорт кислорода в мышцах
Ферритин или гемоседерин	1000 (для мужчин), 1000-1400 (для женщин)	Железо запасов
Трансферрин	4	Транспорт Fe
Энзимы	1	Утилизация O2

 

Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, волосами и ногтями, не зависящие от пола, составляют 1 мг/сутки. За сутки из пищи способно всосаться не более 1,8-2мг. В период беременности, родов, лактации суточная потребность возрастает до 3,5 мг. Во время беременности железо усиленно расходуется вследствие интенсификации обмена веществ (Петров В.Н., 1982):

- в I триместре беременности потребность в железе не превышает ту, что была до беременности, и составляет 0,6-0,8мг/сут.;

- во II триместре суточная потребность в железе увеличивается до 2-4мг;

- в III триместре – до10-12мг/сут.

За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа;

- на потребности плода – 280-290мг;

- плаценты – 25-100мг.        

Суммарная потребность в железе составляет 1020-1060мг. В родах теряется 150-200мг железа, за 6 мес. лактации потеря железа с молоком составляет189-250мг. Происходит обеднение депо железа на 50%. Усиление процесса всасывания железа на протяжении беременности, составляющее в I триместре 0,6-0,8 мг/сутки, и достигающее во II триместре 2,8-3мг/сут., а в III – 3,5 – 4 мг/сут., не компенсирует повышенный расход этого элемента, особенно в тот период, когда начинается костномозговое кроветворение плода (16-20недель беременности), и увеличивается масса крови в материнском организме - это приводит к снижению уровня депонированного железа у 100% беременных к концу гестационного периода (табл.5). Для восстановления запасов железа, потраченного в период беременности, родов и лактации требуется не менее 2-3лет. Дефициту железа в этом периоде также способствует нередко наблюдаемая рвота беременных. В свою очередь, ЖДА, прежде всего, догестационная, негативно влияет на беременность, способствуя угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности, послеродовым кровотечениям, инфекционным осложнениям.

Важно подчеркнуть, что этой форме малокровия способствуют эндогенная недостаточность железа, связанная не только с частыми родами и лактацией, но и другая патология (например, язвенная болезнь желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение процесса усвоения железа в связи с энтеритом, глистными инвазиями, гипотиреозом и т.д.).

Таблица 5

Дополнительный расход железа в связи с беременностью и родами

Плод	270-500 мг
Матка	50мг
Плацента	90-100 мг
Увеличение эритроцитарной массы	450-700 мг
Потери (эпителий, кожа, моча)	230 мг
Кровопотеря в родах	100-200 мг
Лактация и лохии	250-300 мг

 

Отсюда вытекает важный вывод о том, что ведение беременных с ЖДА должно предусматривать и терапию экстрагенитальных заболеваний, способствующих анемии (совместно с терапевтом, гастоэнтерологом, эндокринологом, гематологом и др.). Детальное изучение причин ЖДА привело к представлению о полиэтиологичности заболевания, основным патогенетическим звеном которого является недостаток железа в организме.

Причины железодефицитной анемии

 

Выделяют три причины возникновения ЖДА:

I. Потери крови

легкие: кровотечение и кровохарканье, легочный гемосидероз; желудочно-кишечный тракт: язвы и эрозии, раки и полипы, диафрагмальная грыжа, дивертикулез; почки: макро- и микрогематурии при почечно-каменной болезни, гломерулонефрит, геморрагический васкулит, гипернефроидный рак, болезнь Маркиафавы-Микели; ятрогенные (кровопускания); донорство; матка: мено- и метроррагии;

II. Недостаток железа в пище;

III. Повышенный расход: пубертатный период; беременность; лактация;

IV. Врожденный дефицит железа;

V. Нарушения всасывания: анэнтеральное состояние;хронический энтерит;болезнь нарушенного всасывания

В настоящее время условно выделяют две формы железодефицитных состояний:

А. Латентный дефицит железа (развитие дефицита железа при отсутствии адекватного восполнения железа);

Б. Хроническая железодефицитная анемия.

Клиника ЖДА

 

Прежде чем познакомиться с симптомами анемии у беременных, важно понимать, что это серьезное заболевание может быть различной степени тяжести:

- 1 степень — легкая — уровень гемоглобина составляет от 110 до 90 г/л.

- 2 степень — средней тяжести — уровень гемоглобина составляет от 90 до 70 г/л.

- 3 степень — тяжелая — уровень гемоглобина меньше 70 г/л.

Как правило, чаще всего у беременных встречается анемия 1 степени. Однако в этом и кроется опасность. Дело в том, что при легком течении заболевания какие-либо симптомы анемии у беременных могут отсутствовать вовсе. Поэтому определить наличие или отсутствие анемии помогает только общий анализ крови. Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемий, обусловленных гемической гипоксией и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).

Общеанемический синдром -слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависти от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации, поэтому между результатами лабораторного тестирования и объективным состоянием пациенток не всегда наблюдается соответствующая корреляция, особенно при медленном темпе развития анемии.

Сидеропенический синдром:

1.Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия);

2.Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит);

3.Поражение желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Таким образом, атрофический гастрит является не причиной, а следствием длительного дефицита железа;

4.Мышечная система (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, чихании, иногда ночное недержание мочи у девочек);

5.Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, ацетон);

6.Извращение вкуса (наиболее часто у детей, подростков) выражается в стремлении есть что-то малосъедобное (мел, глину, известь, сырое тесто, мясной фарш);

7.Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии, одышке;

8.Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т - и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА);

9.Функциональная недостаточность печени (при длительном и тяжелом течении анемии). На фоне гипоксии возникает гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия;

10.Изменения со стороны половой системы (нарушение менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменорея);

11.Во время беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%. При сокращении запасов железа в организме это сказывается не только на количестве гемоглобина, но и на процессах тканевого дыхания. В связи с этим даже клинически слабо выраженный дефицит железа у беременных в условиях развившейся фетоплацентарной недостаточности усугубляет гипоксию и вызываемую ею патологию.

Основными лабораторными критериями железодефицитных анемий являются: низкий цветовой показатель (< 0,85), гипохромия эритроцитов, снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците, микроцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови), уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга, уменьшение содержания железа в сыворотке крови (< 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки ОЖСС > 85 мкмоль/л (показатель «голодания»), снижение уровня ферритина в сыворотке (<15 мкг/л). По уровню ферритина судят о запасе железа в организме. Это надежный тест для диагностики дефицита железа. Латентный дефицит железа широко распространен у женщин фертильного возраста. Сопровождается теми же клиническими симптомами, что и железодефицитная анемия. Он должен диагностироваться и подвергаться лечению (табл.6).

Таблица 6