Подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия).

Показания: неосложненный ЭКХ, хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища, ремиссия воспаления ЭКХ.

Противопоказания: абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются: наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей, большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга.

Методика: ЭКХ иссекают под кожей от первичного отверстия к вторичным. ЭКХ через первичное или через вторичное свищевое отверстие прокрашивают метиленовой синью. Далее через отверстия ЭКХ проводят пуговчатый зонд и при помощи электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушиваются.

В отдаленные сроки наблюдения положительный результат наблюдается в 93% случаев.

ЧЕГО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ.

- При остром воспалении ЭКХ недопустима необоснованная задержка хирургического лечения;

- недопустимо проведение операции в условиях недостаточного обезболивания и миорелаксации;

- при длительно сохраняющейся после вскрытия абсцесса температуре недопустимо назначение антибактериальной терапии без проведения диагностических мероприятий и ревизии раны;

- недопустимо проведение закрытых операций и сложных пластических операций (пластика кожными лоскутами) в условиях выраженного воспаления и отека окружающих тканей;

- нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ.

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:

1. Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, анисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе.

2. Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет).

3. Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.

 

Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений.

ПРОГНОЗ.

При радикальном лечении ЭКХ прогноз в любой стадии процесса благоприятный. Наступает полное выздоровление.

ПРОФИЛАКТИКА.

Специфической профилактики воспаления ЭКХ не существует. Профилактика острого воспаления заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:

1) Соблюдение правил личной гигиены, в основном межъягодичной складки;

2) Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;

3) Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;

4) Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;

5) Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);

6) Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.)..

 

 

Тестовый контроль

1. Эпителиальный копчиковый ход довольно распространенное заболевание и составляет: а) 1-2% от всех хирургических больных; б) 1-2% от всех колопроктологических больных; в) 1-2% от взрослого населения; г) 1-2% от населения трудоспособного возраста.   2. Эпителиальный копчиковый ход встречается: а) 1,2 случая на 100 000 населения; б) 26 случаев на 100 000 населения; в) 120 случаев на 100 000 населения; г) 260 случаев на 100 000 населения.   3. Эпителиальный копчиковый ход чаще встречается: а) у мужчин, чем у женщин в соотношении 2:1; б) у мужчин, чем у женщин в соотношении 3:1; в) у мужчин и женщин одинаково; г) у женщин, чем у мужчин в соотношении 2:1.   4. Пик заболеваемости ЭКХ приходится на возраст: а) на 20-30 лет; б) на 10-20 лет; в) на 15-30 лет; г) 30-40 лет.   5. По данным литературы частота рецидивов заболевания достигает: а) 10%; б) 20%; в) 40%; г) 80%.   6. По данным литературы частота послеоперационных осложнений достигает: а) 10%; б) 20%; в) 40%; г) 50%.   7. Эпителиальный копчиковый ход является заболеванием: а) наследственным; б) приобретенным; в) врожденным; г) аутоиммунным.   8. Эпителиальный копчиковый ход - это: а) дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией бывших мышц хвоста; б) узкая эпителиальная трубка, расположенная по средней линии в межягодичной складке, оканчивающаяся слепо в подкожной клетчатке; в) эпителильный копчиковый ход – представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями г) Все верно;   9. Эпителиальный копчиковый ход – это: а) отечественный термин; б) англоязычный термин; в) Код по МКБ; г) Все неверно.   10. Среди теорий этиопатогенеза ЭКХ можно выделить следующие группы: а) эмпирические теории; б) теория нейрогенного происхождения; в) теории эктодермального происхождения; г) теории приобретенного происхождения; д) все верно.   11. Среди теорий этиопатогенеза ЭКХ научно обоснованной являются: а) эмпирические теории; б) теория нейрогенного происхождения; в) теории эктодермального происхождения; г) теории приобретенного происхождения.   12. Подтверждения нейрогенной теории нашел а) Mallory F.G.; б) Оганесян С.З.; в) Hodges R.M.; г) Patey D.H. и Scarff R.W.   13. Сторонниками теории экдодермального происхождения являются: а) Mallory F.G.; б) Оганесян С.З.; в) Hodges R.M.; г) Дульцев Ю.В. и Ривкин В.Л.   14.  Оганесян С.З. впервые экспериментально доказал: а) помповый механизм; б) механизм проникновения и циркуляции волос в элементах пилонидальной кисты; в) трихогенно-помповый механизм; г) все неверно.   15. Наиболее обоснованной теорией развития ЭКХ является теория Bascom J.: а) фолликулярно-ретенционная теория; б) теория экдодермального происхождения ЭКХ; в) все верно; г) все неверно.   16. При остром воспалении ЭКХ противопоказан следующий метод операции: а) вскрытие дренирование гнойника; б) синусэктомия по Bascom J.; в) операция марсупиализации; г) иссечение ЭКХ с открытым ведением раны. 17. В каких случаях показана консервативное лечение ЭКХ: а). В острый период; б). При хроническом течении; в). В качестве подготовки к оперативному лечению. 18. На что направлена тактика хирургического лечения ЭКХ: а). На ликвидацию основного источника воспаления; б). Вскрытие гнойника; в). Иссечение первичных отверстий; г). Борьба с отеком тканей. 19. Что является обязательным элементом ЭКХ: а). Наличие вторичных свищевых отверстий; б). Наличие свищевого хода; в). Наличие рубцовоизмененных тканей; г). Наличие первичных свищевых отверстий. 20. На какие сутки рекомендовано снимать швы после операции по поводу ЭКХ: а). на 5-7 сутки; б). на 8-10 сутки; в).на 10-12 сутки; г). Использовать рассасывающиеся материалы.

ОПК-9   ОПК-9     ПК-5   ПК-5     ПК-5     ПК-5   ПК-5     ПК-5     ПК-5   ОПК-9     ОПК-9   ОПК-9     ПК-5     ПК-5   ПК-5   ПК-10

 

Эталоны ответы:

1. а

2. б

3. б

4. в

5. в

6. г

7. б

8. в

9. а

10. д

11. г

12. а

13. г

14. б

15. а

16. б

17. в

18. а

19. г

20. в

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. (ПК-5, ПК-10)

Больной К. 28 лет обратился к хирургу поликлиники с жалобами на боли в области заднего прохода ближе к крестцу, повышение температуры до 38 градусов, отек и покраснение в этой области. Из анамнеза: заболел остро около трех суток назад, начало заболевания ни с чем не связывает. Самостоятельно не лечился. Объективно: телосложение по гиперстеническому типу, живот мягкий безболезненный, перистальтика выслушивается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Газы отходят. Стул оформленный, был сутки назад. При осмотре в межягодичной складке посередине определяется отек, гиперемия, болезненность при пальпации. По средней линии в коже определяется точечное отверстие. ОАК: лейкоциты крови 14,5х10⁹/л.

Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Сформулируйте диагноз. Ваша тактика?

 

Задача 2. (ПК-5, ПК-8, ПК-10)

Больной Г. 33 года обратился с жалобами на выделения гноя из раны в области межягодичной складки, периодически возникающие болезненные ощущения и припухлость в этой области. Из анамнеза: начало заболевания отмечает около года назад, когда впервые появились боль и отек в межягодичной складке с высокой температурой. Никуда не обращался. Через неделю с начала заболевания прорвался гной из этой зоны, наступило улучшение, после чего образовалась незаживающая рана с постоянным гнойным отделяемым. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, перитонеальных симптомов нет. В межягодичной складке определяется незначительный отек, гиперемия. Сбоку от средней линии определяется свищевое отверстие размерами 3х5 мм с гнойным отделяемым. Анализы крови в пределах нормы.

Ваш диагноз? Чем обусловлен данный ход заболевания? Сформулируйте диагноз. Ваша тактика?

 

 

Задача 3. (ПК-8, ПК-10, ПК-11)

Больная В. 26 лет находится на лечении в отделении колопроктологии с диагнозом эпителиальный копчиковый ход. 5 суток назад была оперирована в плановом порядке. Под местной анестезией было выполнено иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Через 3 суток внезапно температура тела повысилась до 38 градусов, болезненность операционной раны усилилась, появились отек и гиперемия раны, выделения из нее мутного экссудата с неприятным запахом. Лейкоциты крови 12,8х10⁹/л.

Чем осложнилось течение послеоперационного периода? Назовите возможные причины и варианты профилактики данного осложнений. Ваша дальнейшая тактика?

Задача 4. (ПК-5, ПК-8, ПК-10)

Больной Д. 40 лет обратился к колопроктологу с жалобами на наличие множественных свищевых ходов с обильным гнойным отделяемым в области крестца. Из анамнеза: болеет около 20 лет. Неоднократно лечился у хирурга в ЦРБ, который производил вскрытие гнойника под местной анестезией  в этой области. Наступало временное улучшение состояния. Отек и гиперемия уменьшились, после чего отек возникал вновь, что требовало повторного обращения за помощью. Объективно: состояние удовлетворительное, обычного телосложения. Живот мягкий безболезненный, перистальтика выслушивается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Газы отходят. Стул оформленный. При осмотре в области крестца определяется инфильтрат размерами 5х6 см с множественными свищевыми ходами и гнойным отделяемым из них.

Ваш диагноз? Чем обусловлен данный ход заболевания? Сформулируйте диагноз. Ваша тактика? Какой метод хирургического лечения предпочтителен?

 

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература.

1. Андреева Е.Н., Одегова Н.О., Чучвага С.М. и соавт. Пилонидальная киста копчика: возможности пренатальной диагностики. Пренатальная диагностика. – 2013. – № 2 – с. 138-141.

2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2012. 596 с.

 

Дополнительная литература.

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.

2. Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный коп- чиковый ход. – М.: Медицина. – 1988. – 128 с.

3. Захараш М.П., Дубовой В.А., Лышавский А.В. Ромбовидная пластика в хирургическом лечении эпителиального копчикового хода. Хирургия Украины. – 2009. – № 1. – с. 86-90.

4. Ифтодий А.Г., Русак О.Б., Русак Б.С., Бесединская Л.В. Ход заживления раны при при- менении разработанного комплексного хирургического лечения гнойных форм эпителиальных копчиковых ходов. Харьковская хирургическая школа. – 2010. – № 6. – с. 125-127.

5. Корейба К.А., Тресоруков И.В., Демьянов С.Л. Новый способ лечения свищевых форм эпителиально-копчикового хода. Казанский медицинский журнал. – 2010. – № 6. – с. 834-835.

6. Куляпин А.В. Диагностика и лечение нагно- ившихся эпителиальных копчиковых ходов (дифференцированный подход к выбору оперативных методов лечения): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Свердловск. – 1989. – 15 с.

7. Оганесян С.3. Эпителиальные ходы и кисты коп- чиковой области. – Ереван: «Айастан». – 1970. – 183 с. 10. Попков О.В., Рычагов Г.П., Русинович В.М. и соавт. Лечение пациентов с острым нагноением эпителиального копчикового хода. Материалы ІІ съезда колопроктологов стран СНГ. – Одесса. – 2011. – с. 500-501.

8. Раменский С.Б. Эпителиальные кисты и ходы крестцово-копчиковой области: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., – 1961. – 14 с.

9. Ривкин B.Л. Эпителиальные копчиковые ходы, их гнойные осложнения и оперативное лечение: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., – 1961. – 12 с.