Классификация эпителиального копчикового хода.  

Оглавление.

Список сокращений	3
1. Введение	4
2. Определение понятия.	7
3. Этиология и патогенез.	7
4. Классификация	11
5. Клиника и диагностика	11
6. Лечение	14
7. Тестовые задания с эталоном ответов	22
8. Ситуационные задачи	26
9. Рекомендуемая литература	28

 

Список сокращений:

 

ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход

ПК - пилонидальная киста

ПБ - пилонидальная болезнь

МС - межягодичная складка

ВФ – волосяной фолликул

 

ВВЕДЕНИЕ

До настоящего времени отечественные и зарубежные колопроктологии продолжают уделять много внимания проблеме лечения пациентов с эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ). ЭКХ довольно распространенное заболевание и составляет 1-2% от всех хирургических больных. В общей популяции заболевание встречается 26 на 100000 человек. Кроме этого, повышенное внимание специалистов объясняется тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудоспособном возрасте, пик заболеваемости приходится от 15 до 30 лет с преобладанием мужского пола в соотношении 3:1. Несмотря на хорошую изученность данной проблемы и множество предложенных способов хирургического лечения результаты лечения остаются не всегда удовлетворительными. Сроки заживления ран после выполненных операций по поводу ЭКХ, по данным литературы колеблются от 14 до 80 суток, рецидивы заболевания достигают 40%, а послеоперационные осложнения более 50%. Таким образом, многие вопросы реабилитации пациентов с ЭКХ, а так же выбор хирургического пособия остаются нерешенными до сих пор.

Пособие призвано сформировать у обучающихся по специальности 31.05.01 – Лечебное дело, дисциплины «Факультетская хирургия, урология» следующие общекультурные и профессиональные компетенции:

№ п/п	Номер/индекс компетенции	Содержание компетенции
8.	ОПК – 9	способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.
10.	ПК – 5	готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, паталого-анатомических и иных исследований в целях распознаваниясостояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания.
11.	ПК - 8	способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.
12.	ПК – 10	готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи.
13.	ПК - 11	готовность к участию в оказании скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

 

Определение понятия.

Федоров В.Д. и Дульцев Ю.В. в своей книге эпителиальным копчиковым ходом называют дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией бывших мышц хвоста. Ход представляет узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии в межягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке, не связанную с крестцом и копчиком. В англоязычной литературе ЭКХ принято называть пилонидальной кистой (ПК) или пилонидальной болезнью (ПБ). Такое название предложил в 1880 г. Hodges R.M., дав ей название «pilonidal sinus» (от латинских слов «pilus» – волосы и «nidus» – гнездо). В русскоязычной литературе для обозначения этой нозологической единицы традиционно используется термин «эпителиальный копчиковый ход». На сегодняшний день принято следующее определение - эпителильный копчиковый ход – представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями.

 

Этиология и патогенез.

Первые попытки объяснить природу ПБ появились в середине XVIII века. С того времени, уже более чем 150 лет, ведутся дискуссии относительно этиологии и патогенеза данного заболевания.

Среди большого количества теорий этиопатогенеза ЭКХ можно выделить следующие группы: 1) эмпирические теории, 2) теория нейрогенного происхождения, 3) теории эктодермального происхождения и 4) теории приобретенного происхождения. Первые три группы теорий рассматривают ЭКХ, как врожденное заболевание. Эмпирические теории на сегодняшний день имеют историческое значение. Подтверждения нейрогенной теории нашел Mallory F.G. (1892 г.), который на послойных срезах хвостового отдела 3-6 месячных эмбрионов доказал существование остаточной мозговой трубки, выстеленной несколькими шарами цилиндрического и кубического эпителия. В своих исследованиях Дульцев Ю.В. и Ривкин В.Л. не нашли остатков спинной хорды, а выявили, что эту область фиксирует к копчику мышечная и соединительная ткань (а не эпителиальная трубка). На сегодня нейрогенная теория сохранила свое значения для объяснения механизма формирования дермоидных кист и тератом крестцово-копчиковой области.

Теории эктдермального этипатогенеза ЭКХ эта группа теорий признающая врожденную этиологию, эпителию которой приписывается эктодермальное происхождение. Отличия теорий эктодермального происхождения заключаются в различном объяснении конкретных механизмов формирования эктодермальной закладки ЭКХ. Дульцев Ю.В. и Ривкин В.Л. (1988 г.), выдвинув предположение, что хвостовая связка играет лишь механическую роль – она тянет участок кожи к копчику, образуя эпителиальный ход. Результаты диссертационного исследования Ривкина В.Л. (1961 г.) подтвердили наличие рудиментарной хвостовой связки у 3-5 % случаев. Эта связка фиксирует участок кожи в межягодичной складке (МС), и при развитии с мезенхимы подкожной клетчатки в этой области формируется углубление – эпителиальный копчиковый ход. На сегодня теория каудальной связки в интерпретации Дульцева Ю.В.и Ривкина В.Л. (1961 г.), которые считали эпителиальный копчиковый ход результатом неполной редукции мышцы-поднимателя хвоста, является общепринятой в отечественной литературе. Андреева Е.Н.с соавт. (2009 г.) приводит 2 случая пренатальной диагностики ЭКХ на 12-й и 21-й неделе беременности, как подтверждение врожденной этиологии заболевания. Хотя после рождения в обоих случаях у новорожденных остались лишь небольшие ямочки в МС. В подобных зарубежных исследованиях также на месте кист у новорожденных были выявлены только ямочки.

Теория приобретенного происхождения. Оганесян С.З. еще в 1970 г. Впервые, среди отечественных авторов, привел обоснованные доказательства ее приобретенного происхождения. К сожалению, работы этого автора не были признаны его соотечественниками и до сегодняшнего времени малоизвестны широкому научному сообществу. Хотя основные результаты исследований Оганесяна С.З. через 10 лет после их публикации были изложены, как новые Bascom J. (1980 г.) в рамках современной концепции приобретенного происхождения ЭКХ.

Hodges R.M. (1880 г.) впервые предположил, что волосы играют важную роль в этиопатогенезе ЭКХ, которые попадают в эпителиальные ходы с окружающих участков кожи (а не первично закладываются в эпителии копчиковых ходов). В частности Оганесян С.З. нашел, что лишь 52% исследуемых образцов волос из ЭКХ имели волосяные луковицы, причем во всех случаях они были «мертвыми» (сухими), а 48% образцов не имели луковиц вообще, что свидетельствует об экзогенном происхождении волос найденных в ЭКХ. У 21% взятых волос были выявлены ровно и косо подрезанные концы, что свидетельствовало о проникновении волос в полость ЭКХ с волосистой части головы (остриженные волосы).

Patey D.H. и Scarff R.W. (1958 г.) дополнили теорию приобретенного трихогенного происхождения ПК, впервые описав помповый механизм проникновения волос в пилонидальные ходы (Рис. 1). Авторы представили механизм проникновения волос в пилонидальный ход не как случайный процесс, а как результат всасывающей способности пилонидального хода. По мнению исследователей, в просвете пилонидальных ходов периодически возникает отрицательное давление, которое образуется в результате напряжения и расслабления ягодичных мышц. Такое отрицательное давление может возникать в МС. Благодаря периодическому возникновению отрицательного давления в замкнутом эпителиальном ходе, он, подобно помпе, засасывает инородные тела, аккумулированные в МС (волосы, десквамированный эпителий, грязь, обрывки нательного белья или иные инородные тела). Помповый механизм Patey-Scarff впервые дал рациональное объяснение резкому возрастанию заболеваемости ЭКХ среди военнослужащих мотопехотной армии США в годы Великой Отечественной войны. Оганесян С.З. (1970 г.) в просвете у 4 (16,7%) из 24 исследованных ЭКХ нашел хлопчатобумажные нити с нижнего белья пациента, что также легко объясняется помповым механизмом.

Оганесян С.З. обратил внимание, что клетки наружного слоя волосяного стержня расположены черепицеобразно, вследствие чего наружный шар кутикулы является зазубренным за счет формирования так называемых кутикулярных чешуек. Автор впервые обратил внимание на важную роль этих чешуек во время проникновения волоса в кожу МС. Он сравнил этот процесс с движением пшеничного колоса, который попал в рукав сорочки и способен двигаться лишь в одном направлении (спустя 10 лет этот механизм был описан Bascom J., как механизм «рыбного крючка»).

Направление движения волоса Первич-ный ход Чешуйки волоса
Рис. 1. Механизм внедрения волоса в эпителиальный ход по типу «рыбного крючка»	Рис. 2. Схема формирования вторичного хода волосом вследствие однонаправленного движения

 

Основной заслугой теории Оганесяна С.З. является теоретическое обоснование и экспериментальное доказательство механизма проникновения и циркуляции волос в элементах ПК, который в дальнейшем был положен в основу современной теории патогенеза ЭКХ (Рис. 2.).

Непонятным оставался вопрос возникновения первичного эпителиального хода. Кстати нередко в случаях с нагноившимся ЭКХ хирургу не удается обнаружить первичный ход, и наоборот обнаруживаются более одного хода (5-6 ходов). На сегодняшний день наиболее обоснованной теорией развития ЭКХ является фолликулярно-ретенционная теория Bascom J., согласно которой наибольшему воспалению подвергаются волосяные фолликулы (ВФ) находящиеся по средней линии на дне МС, вследствие чего нарушается отток кератина. Выходное отверстие ВФ закрывается и волос под давлением выталкивается наружу. Образуется острый пилонидальный абсцесс, который прорывается через выходное отверстие заинтересованного ВФ по срединной линии МС с развитием первичного эпителиального хода. Образование первичного эпителиального хода не всегда проходит по сценарию острого гнойного воспалительного процесса, и может носить абортивный характер, что вполне допускает возможность существования бессимптомных форм ПБ. Развитие же вторичных ходов обусловлено попаданием в первичный ход волос своим основанием вследствие трихогенно-помпового механизма, что приводит к пробуравливанию волосами мягких тканей и выходом волос в стороне от середины МС. Трихогенно-помповый механизм Bascom J. дает ответ на вопрос: почему первичный острый пилонидальный абсцесс не возникает у детей и лиц старше 40 лет. Дело в том, что волосяные стержни у детей, еще не имеют сформированных кутикулярных чешуек, тогда как после 40 лет кутикулярные чешуйки становятся более сглаженными. Таким образом, лишь в возрастной группе от 15 до 40 лет, волосяные стержни имеют достаточно выраженные кутикулярные чешуйки способные удержать волосяной стержень в первичном эпителиальном ходе (по типу «рыболовного крючка») и, соответственно, запустить трихогенно-помповый механизм. Последний более выражен у пациентов с развитым подкожным жиром. Так Karydakis G., выполнивший более 6 500 операций по поводу ЭКХ, обнаружил более распространенное заболевание у призывников проживавших ранее в городе (25%), нежели лиц из сельской местности (35%).

Код по МКБ.

Класс – Болезни кожи и подкожной клетчатки(XII).

Блок – Инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00-L08).

Код – L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом;

L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов.

 

В настоящее время в России наиболее широко применяется классификация, предложенная ГНЦ колопроктологии в 1988 году:

1. Неосложнённый ЭКХ (без клинических проявлений).

2. Острое воспаление ЭКХ:

- инфильтративная стадия;

- абсцедирование.

3. Хроническое воспаление ЭКХ:

- инфильтративная стадия;

- рецидивирующий абсцесс;

- гнойный свищ.

4. Ремиссия воспаления ЭКХ.

 

 

Жалобы:

При остром воспалении ЭКХ, пациенты предъявляют жалобы боль, отек, покраснение в области межягодичной складки, повышение температуры до 38-39 град., слабость, недомогание, озноб. При хроническом воспалении ЭКХ пациенты отмечают гнойные выделения из свищевого хода из зоны межягодичной складки, которые периодически могут прекращаться и начинаться вновь после очередного обострения.

 

Сбор анамнеза.

Имеет большое значение. Выясняются начало заболевания, эпизоды повторных обострений при рецидивирующем характере течения заболевания, возможные операции, перенесенные по поводу ЭКХ, их методики. Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания, длительность и характер жалоб, травмы крестцово-копчиковой области в анамнезе, а также наличие нарушения функций тазовых органов (для дифференциальной диагностики с менингоцеле).

 

Осмотр больного.

Проводят в положении больного лежа на животе или в коленно-локтевом положении. При этом обнаруживают по средней линии межягодичной складки первичный ход (может отсутствовать при первом обострении) размерами 1-2 мм округлой формы. При рецидивирующем течении определяется один или несколько вторичных ходов расположенных в стороне от средней линии с умеренной гиперемией вкруг и в области МС. Оценивают наличие, количество и расположение первичных и вторичных отверстий ЭКХ, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области - анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса крестцово-копчиковой области.

 

Рис. 3. Острое воспаление ЭКХ: - инфильтративная стадия	Рис.4. Острое воспаление ЭКХ: - абсцедирование.
Рис. 5. Хроническое воспаление ЭКХ: - гнойный свищ.	Рис. 6. Хроническое воспаление ЭКХ: - рецидивирующий абсцесс. Ниже абсцесса по средней линии видны два первичных хода в виде черных точек

 

 

Ректороманоскопия.

Также является обязательным исследованием для исключения возможных сопутствующих заболеваний. Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки.

 

Фистулография.

Применяют только в сложных случаях с наличием множественных вторичных свищей, а также  для проведения дифференциальной диагностики.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

 

Лечебные мероприятия при ЭКХ зависят от стадии процесса. Радикальное лечение ЭКХ – только хирургическое. Острое воспаление требует незамедлительной операции. Хроническое воспаление ЭКХ целесообразно оперировать в плановом порядке.

Цель – радикальное удаление ЭКХ.

Показания к госпитализации – острое воспаление ЭКХ или госпитализация на плановое оперативное лечение любой стадии процесса.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

 

Консервативное лечение используется в основном при хроническом процессе ЭКХ или как подготовка к хирургическому вмешательству. Терапия состоит из:

Гигиены (частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области);

Бритья (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см — от поясничной области до анального канала.

 

 

ТРЕБОВАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА.

Идеальная хирургическая техника должна:

• обеспечить полное излечение ЭКХ с минимальным риском рецидивов;

• быть простой;

• требовать небольших сроков госпитализации;

• давать наименьший риск осложнений;

• гарантировать быстрое восстановление пациента.

 

МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ.

Рис. 12. Капроновые швы наложенные на кожу и дно раны в шахматном порядке.	Рис. 13. Дефект иссеченного ЭКХ закрыт с подшиванием краев раны ко дну раны.

 

Показания. Выполняется в стадии инфильтрата при остром воспалении ЭКХ.

Методика: При помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции копчика. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично - верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к поверхности крестца и копчика в «шахматном» порядке. Швы снимают на 10-12 сутки. Данная методика является наиболее распространенной в нашей стране. Ее недостатком является натяжение мягких тканей в области шва, что нередко становится причиной прорезывания швов и потому требует соблюдения более строго режима и ограничения физической активности, что ограничивает ее применение в амбулаторных условиях.

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 93,1% пациентов.

ЧЕГО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ.

- При остром воспалении ЭКХ недопустима необоснованная задержка хирургического лечения;

- недопустимо проведение операции в условиях недостаточного обезболивания и миорелаксации;

- при длительно сохраняющейся после вскрытия абсцесса температуре недопустимо назначение антибактериальной терапии без проведения диагностических мероприятий и ревизии раны;

- недопустимо проведение закрытых операций и сложных пластических операций (пластика кожными лоскутами) в условиях выраженного воспаления и отека окружающих тканей;

- нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ.

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:

1. Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, анисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе.

2. Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет).

3. Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.

 

Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений.

ПРОГНОЗ.

При радикальном лечении ЭКХ прогноз в любой стадии процесса благоприятный. Наступает полное выздоровление.

ПРОФИЛАКТИКА.

Специфической профилактики воспаления ЭКХ не существует. Профилактика острого воспаления заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:

1) Соблюдение правил личной гигиены, в основном межъягодичной складки;

2) Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;

3) Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;

4) Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;

5) Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);

6) Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.)..

 

 

Тестовый контроль

1. Эпителиальный копчиковый ход довольно распространенное заболевание и составляет: а) 1-2% от всех хирургических больных; б) 1-2% от всех колопроктологических больных; в) 1-2% от взрослого населения; г) 1-2% от населения трудоспособного возраста.   2. Эпителиальный копчиковый ход встречается: а) 1,2 случая на 100 000 населения; б) 26 случаев на 100 000 населения; в) 120 случаев на 100 000 населения; г) 260 случаев на 100 000 населения.   3. Эпителиальный копчиковый ход чаще встречается: а) у мужчин, чем у женщин в соотношении 2:1; б) у мужчин, чем у женщин в соотношении 3:1; в) у мужчин и женщин одинаково; г) у женщин, чем у мужчин в соотношении 2:1.   4. Пик заболеваемости ЭКХ приходится на возраст: а) на 20-30 лет; б) на 10-20 лет; в) на 15-30 лет; г) 30-40 лет.   5. По данным литературы частота рецидивов заболевания достигает: а) 10%; б) 20%; в) 40%; г) 80%.   6. По данным литературы частота послеоперационных осложнений достигает: а) 10%; б) 20%; в) 40%; г) 50%.   7. Эпителиальный копчиковый ход является заболеванием: а) наследственным; б) приобретенным; в) врожденным; г) аутоиммунным.   8. Эпителиальный копчиковый ход - это: а) дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией бывших мышц хвоста; б) узкая эпителиальная трубка, расположенная по средней линии в межягодичной складке, оканчивающаяся слепо в подкожной клетчатке; в) эпителильный копчиковый ход – представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями г) Все верно;   9. Эпителиальный копчиковый ход – это: а) отечественный термин; б) англоязычный термин; в) Код по МКБ; г) Все неверно.   10. Среди теорий этиопатогенеза ЭКХ можно выделить следующие группы: а) эмпирические теории; б) теория нейрогенного происхождения; в) теории эктодермального происхождения; г) теории приобретенного происхождения; д) все верно.   11. Среди теорий этиопатогенеза ЭКХ научно обоснованной являются: а) эмпирические теории; б) теория нейрогенного происхождения; в) теории эктодермального происхождения; г) теории приобретенного происхождения.   12. Подтверждения нейрогенной теории нашел а) Mallory F.G.; б) Оганесян С.З.; в) Hodges R.M.; г) Patey D.H. и Scarff R.W.   13. Сторонниками теории экдодермального происхождения являются: а) Mallory F.G.; б) Оганесян С.З.; в) Hodges R.M.; г) Дульцев Ю.В. и Ривкин В.Л.   14.  Оганесян С.З. впервые экспериментально доказал: а) помповый механизм; б) механизм проникновения и циркуляции волос в элементах пилонидальной кисты; в) трихогенно-помповый механизм; г) все неверно.   15. Наиболее обоснованной теорией развития ЭКХ является теория Bascom J.: а) фолликулярно-ретенционная теория; б) теория экдодермального происхождения ЭКХ; в) все верно; г) все неверно.   16. При остром воспалении ЭКХ противопоказан следующий метод операции: а) вскрытие дренирование гнойника; б) синусэктомия по Bascom J.; в) операция марсупиализации; г) иссечение ЭКХ с открытым ведением раны. 17. В каких случаях показана консервативное лечение ЭКХ: а). В острый период; б). При хроническом течении; в). В качестве подготовки к оперативному лечению. 18. На что направлена тактика хирургического лечения ЭКХ: а). На ликвидацию основного источника воспаления; б). Вскрытие гнойника; в). Иссечение первичных отверстий; г). Борьба с отеком тканей. 19. Что является обязательным элементом ЭКХ: а). Наличие вторичных свищевых отверстий; б). Наличие свищевого хода; в). Наличие рубцовоизмененных тканей; г). Наличие первичных свищевых отверстий. 20. На какие сутки рекомендовано снимать швы после операции по поводу ЭКХ: а). на 5-7 сутки; б). на 8-10 сутки; в).на 10-12 сутки; г). Использовать рассасывающиеся материалы.

ОПК-9   ОПК-9     ПК-5   ПК-5     ПК-5     ПК-5   ПК-5     ПК-5     ПК-5   ОПК-9     ОПК-9   ОПК-9     ПК-5     ПК-5   ПК-5   ПК-10

 

Эталоны ответы:

1. а

2. б

3. б

4. в

5. в

6. г

7. б

8. в

9. а

10. д

11. г

12. а

13. г

14. б

15. а

16. б

17. в

18. а

19. г

20. в

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. (ПК-5, ПК-10)

Больной К. 28 лет обратился к хирургу поликлиники с жалобами на боли в области заднего прохода ближе к крестцу, повышение температуры до 38 градусов, отек и покраснение в этой области. Из анамнеза: заболел остро около трех суток назад, начало заболевания ни с чем не связывает. Самостоятельно не лечился. Объективно: телосложение по гиперстеническому типу, живот мягкий безболезненный, перистальтика выслушивается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Газы отходят. Стул оформленный, был сутки назад. При осмотре в межягодичной складке посередине определяется отек, гиперемия, болезненность при пальпации. По средней линии в коже определяется точечное отверстие. ОАК: лейкоциты крови 14,5х10⁹/л.

Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Сформулируйте диагноз. Ваша тактика?

 

Задача 2. (ПК-5, ПК-8, ПК-10)

Больной Г. 33 года обратился с жалобами на выделения гноя из раны в области межягодичной складки, периодически возникающие болезненные ощущения и припухлость в этой области. Из анамнеза: начало заболевания отмечает около года назад, когда впервые появились боль и отек в межягодичной складке с высокой температурой. Никуда не обращался. Через неделю с начала заболевания прорвался гной из этой зоны, наступило улучшение, после чего образовалась незаживающая рана с постоянным гнойным отделяемым. Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, перитонеальных симптомов нет. В межягодичной складке определяется незначительный отек, гиперемия. Сбоку от средней линии определяется свищевое отверстие размерами 3х5 мм с гнойным отделяемым. Анализы крови в пределах нормы.

Ваш диагноз? Чем обусловлен данный ход заболевания? Сформулируйте диагноз. Ваша тактика?

 

 

Задача 3. (ПК-8, ПК-10, ПК-11)

Больная В. 26 лет находится на лечении в отделении колопроктологии с диагнозом эпителиальный копчиковый ход. 5 суток назад была оперирована в плановом порядке. Под местной анестезией было выполнено иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Через 3 суток внезапно температура тела повысилась до 38 градусов, болезненность операционной раны усилилась, появились отек и гиперемия раны, выделения из нее мутного экссудата с неприятным запахом. Лейкоциты крови 12,8х10⁹/л.

Чем осложнилось течение послеоперационного периода? Назовите возможные причины и варианты профилактики данного осложнений. Ваша дальнейшая тактика?

Задача 4. (ПК-5, ПК-8, ПК-10)

Больной Д. 40 лет обратился к колопроктологу с жалобами на наличие множественных свищевых ходов с обильным гнойным отделяемым в области крестца. Из анамнеза: болеет около 20 лет. Неоднократно лечился у хирурга в ЦРБ, который производил вскрытие гнойника под местной анестезией  в этой области. Наступало временное улучшение состояния. Отек и гиперемия уменьшились, после чего отек возникал вновь, что требовало повторного обращения за помощью. Объективно: состояние удовлетворительное, обычного телосложения. Живот мягкий безболезненный, перистальтика выслушивается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Газы отходят. Стул оформленный. При осмотре в области крестца определяется инфильтрат размерами 5х6 см с множественными свищевыми ходами и гнойным отделяемым из них.

Ваш диагноз? Чем обусловлен данный ход заболевания? Сформулируйте диагноз. Ваша тактика? Какой метод хирургического лечения предпочтителен?

 

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература.

1. Андреева Е.Н., Одегова Н.О., Чучвага С.М. и соавт. Пилонидальная киста копчика: возможности пренатальной диагностики. Пренатальная диагностика. – 2013. – № 2 – с. 138-141.

2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2012. 596 с.

 

Дополнительная литература.

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.

2. Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный коп- чиковый ход. – М.: Медицина. – 1988. – 128 с.

3. Захараш М.П., Дубовой В.А., Лышавский А.В. Ромбовидная пластика в хирургическом лечении эпителиального копчикового хода. Хирургия Украины. – 2009. – № 1. – с. 86-90.

4. Ифтодий А.Г., Русак О.Б., Русак Б.С., Бесединская Л.В. Ход заживления раны при при- менении разработанного комплексного хирургического лечения гнойных форм эпителиальных копчиковых ходов. Харьковская хирургическая школа. – 2010. – № 6. – с. 125-127.

5. Корейба К.А., Тресоруков И.В., Демьянов С.Л. Новый способ лечения свищевых форм эпителиально-копчикового хода. Казанский медицинский журнал. – 2010. – № 6. – с. 834-835.

6. Куляпин А.В. Диагностика и лечение нагно- ившихся эпителиальных копчиковых ходов (дифференцированный подход к выбору оперативных методов лечения): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Свердловск. – 1989. – 15 с.

7. Оганесян С.3. Эпителиальные ходы и кисты коп- чиковой области. – Ереван: «Айастан». – 1970. – 183 с. 10. Попков О.В., Рычагов Г.П., Русинович В.М. и соавт. Лечение пациентов с острым нагноением эпителиального копчикового хода. Материалы ІІ съезда колопроктологов стран СНГ. – Одесса. – 2011. – с. 500-501.

8. Раменский С.Б. Эпителиальные кисты и ходы крестцово-копчиковой области: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., – 1961. – 14 с.

9. Ривкин B.Л. Эпителиальные копчиковые ходы, их гнойные осложнения и оперативное лечение: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., – 1961. – 12 с.

Оглавление.

Список сокращений	3
1. Введение	4
2. Определение понятия.	7
3. Этиология и патогенез.	7
4. Классификация	11
5. Клиника и диагностика	11
6. Лечение	14
7. Тестовые задания с эталоном ответов	22
8. Ситуационные задачи	26
9. Рекомендуемая литература	28

 

Список сокращений:

 

ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход

ПК - пилонидальная киста

ПБ - пилонидальная болезнь

МС - межягодичная складка

ВФ – волосяной фолликул

 

ВВЕДЕНИЕ

До настоящего времени отечественные и зарубежные колопроктологии продолжают уделять много внимания проблеме лечения пациентов с эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ). ЭКХ довольно распространенное заболевание и составляет 1-2% от всех хирургических больных. В общей популяции заболевание встречается 26 на 100000 человек. Кроме этого, повышенное внимание специалистов объясняется тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудоспособном возрасте, пик заболеваемости приходится от 15 до 30 лет с преобладанием мужского пола в соотношении 3:1. Несмотря на хорошую изученность данной проблемы и множество предложенных способов хирургического лечения результаты лечения остаются не всегда удовлетворительными. Сроки заживления ран после выполненных операций по поводу ЭКХ, по данным литературы колеблются от 14 до 80 суток, рецидивы заболевания достигают 40%, а послеоперационные осложнения более 50%. Таким образом, многие вопросы реабилитации пациентов с ЭКХ, а так же выбор хирургического пособия остаются нерешенными до сих пор.

Пособие призвано сформировать у обучающихся по специальности 31.05.01 – Лечебное дело, дисциплины «Факультетская хирургия, урология» следующие общекультурные и профессиональные компетенции:

№ п/п	Номер/индекс компетенции	Содержание компетенции
8.	ОПК – 9	способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.
10.	ПК – 5	готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, паталого-анатомических и иных исследований в целях распознаваниясостояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания.
11.	ПК - 8	способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.
12.	ПК – 10	готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи.
13.	ПК - 11	готовность к участию в оказании скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

 

Определение понятия.

Федоров В.Д. и Дульцев Ю.В. в своей книге эпителиальным копчиковым ходом называют дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией бывших мышц хвоста. Ход представляет узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии в межягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке, не связанную с крестцом и копчиком. В англоязычной литературе ЭКХ принято называть пилонидальной кистой (ПК) или пилонидальной болезнью (ПБ). Такое название предложил в 1880 г. Hodges R.M., дав ей название «pilonidal sinus» (от латинских слов «pilus» – волосы и «nidus» – гнездо). В русскоязычной литературе для обозначения этой нозологической единицы традиционно используется термин «эпителиальный копчиковый ход». На сегодняшний день принято следующее определение - эпителильный копчиковый ход – представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями.

 

Этиология и патогенез.

Первые попытки объяснить природу ПБ появились в середине XVIII века. С того времени, уже более чем 150 лет, ведутся дискуссии относительно этиологии и патогенеза данного заболевания.

Среди большого количества теорий этиопатогенеза ЭКХ можно выделить следующие группы: 1) эмпирические теории, 2) теория нейрогенного происхождения, 3) теории эктодермального происхождения и 4) теории приобретенного происхождения. Первые три группы теорий рассматривают ЭКХ, как врожденное заболевание. Эмпирические теории на сегодняшний день имеют историческое значение. Подтверждения нейрогенной теории нашел Mallory F.G. (1892 г.), который на послойных срезах хвостового отдела 3-6 месячных эмбрионов доказал существование остаточной мозговой трубки, выстеленной несколькими шарами цилиндрического и кубического эпителия. В своих исследованиях Дульцев Ю.В. и Ривкин В.Л. не н