Клиническая картина атопического дерматита

 

Атопический дерматит (синоним диффузный зуд с лихенификацией, диффузный нейродермит) – генетически детерминированное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, воспалением, папуловезикулезными элементами и лихенификациями, с характерными для него возрастными особенностями клинических проявлений. Термин «атопия» (atopos – необычный, чуждый) впервые был введен Кока в 1922 году для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды.

Атопический дерматит является одним из наиболее распространенных заболеваний (от 20% до 40% в структуре кожных заболеваний), встречающихся во всех странах, у лиц обоих полов и в разных возрастных группах. Распространенность атопического дерматита среди детского населения составляет до 20%, среди взрослого населения – 1-3%. Согласно данным Федерального статистического наблюдения за 2017 год в Российской Федерации заболеваемость кожными болезнями составила 6017 случаев, в 2016 году – 6241 случая, в 2015 году – 6437 случаев на 100 000 всего населения. Таким образом, можно сделать вывод, что за последние три года заболеваемость кожными болезнями, в том числе и атопическим дерматитом, в Российской Федерации имеет тенденцию к снижению [17].

В основе патогенеза атопического дерматита лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами. Здесь важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению состояния кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE), гиперчувствительности к аллергенам и неспецифическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами, а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления.

Выделяют следующие формы атопического дерматита:

1) Экссудативная. Наблюдается преимущественно у детей грудного возраста, характеризуется симметричными эритематозными, папуло-везикулезными высыпаниями на коже лица и волосистой части головы, отмечается экссудация с образованием чешуйко-корок. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, а также могут появляться в естественных складках кожи. Дермографизм красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности.

2) Эритематозно-сквамозная. Чаще наблюдается у детей в возрасте от

1,5 до 3 лет, характеризуется наличием зудящих узелков, эрозий и экскориаций, а также незначительной эритемой и инфильтрацией в области высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже – на коже лица. Дермографизм розовый или смешанный.

3) Эритематозно-сквамозная с лихенификацией. Наблюдается у детей в возрасте от 3 лет и взрослых лиц, характеризуется эритематозно-сквамозными и папулезными очагами. Кожа сухая, лихенифицированная, с большим количеством экскориаций и мелкопластинчатых чешуек. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, тыльной поверхности кистей, передней и боковой поверхностях шеи. Наблюдаются гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Денни-Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, реже – приступообразный.

4) Лихеноидная. Наблюдается чаще всего у подростков и характеризуется сухостью, выраженным рисунком, отечностью и инфильтрацией кожных покровов. Имеются крупные сливающиеся очаги лихенизации кожи. Зуд упорный, стойкий.

5) Пруригинозная. Наблюдается относительно редко, чаще у взрослых лиц и характеризуется высыпаниями в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершинах которых могут появляться мелкие пузырьки. Очаги поражения могут иметь распространенный характер с преимущественной локализацией на коже конечностей. Дермографизм выраженный белый стойкий [1, с. 65].

Наиболее тяжелым проявлением атопического дерматита является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб, лимфаденопатия).

Течение атопического дерматита часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной). Эта особенность отражает нарушение противоинфекционной защиты, свойственное больным атопическим дерматитом.

Наиболее частое инфекционное осложнение атопического дерматита – присоединение вторичной бактериальной инфекции. Оно протекает в виде стрепто- и/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне обострения атопического дерматита. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии: остиофолликулитов, фолликулитов, вульгарного, реже стрептококкового импетиго, иногда фурункулов.

Разнообразная микотическая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто осложняет течение атопического дерматита, приводит к более продолжительному течению обострений, отсутствию улучшения или ухудшению состояния. Течение заболевания приобретает персистирующий характер. Наличие микотической инфекции может изменить клиническую картину атопического дерматита: появляются очаги с четкими фестончатыми несколько приподнятыми краями, часто рецидивируют заеды, хейлит, отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.

Больные атопическим дерматитом, независимо от остроты процесса, склонны к поражению вирусной инфекцией (чаще вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека). Герпетическая суперинфекция может привести к редкому, но тяжелому осложнению – герпетической экземе Капоши. Заболевание характеризуется распространенными высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры, быстрым присоединением пиококковой инфекции. Возможно поражение центральной нервной системы, глаз, развитие сепсиса [6, с. 139].

Доброкачественная лимфаденопатия, как правило, связана с обострениями атопического дерматита и проявляется в виде увеличения лимфатических узлов в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях. Величина узлов может варьировать, они подвижны, эластичной консистенции, безболезненны. Доброкачественная лимфаденопатия проходит самостоятельно либо на фоне проводимого лечения. Сохраняющееся, несмотря на уменьшение активности заболевания выраженное увеличение лимфатических узлов требует проведения диагностической биопсии для исключения лимфопролиферативного заболевания.

Осложнения атопического дерматита со стороны глаз проявляются в виде рецидивирующих конъюнктивитов, сопровождающихся зудом. В тяжелых случаях хронический конъюнктивит может прогрессировать в эктропион и вызывать постоянное слезотечение.

В течении атопического дерматита выделяют следующие стадии:

1) начальная. Характеризуется слабым зудом, преходящей эритемой (тонкая пленка на коже).

2) стадия выраженных клинических проявлений (период обострения):

- острая фаза. Характеризуется умеренным или сильным зудом, постоянной эритемой, наличием везикул, мокнутий, красных пятен, пузырей с серозным или гнойным содержимым. На фоне сильного зуда появляются расчесы – экскориации с геморрагическим отделяемым;

- подострая фаза. Характеризуется сильным зудом, наличием распространенных эритем, везикул, папул, шелушения и корочек;

- хроническая фаза. Характеризуется образованием очагов утолщения кожи с измененным кожным рисунком (лихенификация), как правило, в подколенных и локтевых сгибах. Иногда отмечается атопический хейлит («заеды» в углах рта: покраснение и трещины), гиперпигментация вокруг глаз, складки на нижнем веке.

3) стадия ремиссии:

- неполная (подострый период). Отмечается значительное уменьшение симптомов заболевания с сохранением инфильтрации, лихенификации, сухости и шелушения кожи, гипер- или гипопигментации в очагах поражения;

- полная. Характеризуется отсутствием всех клинических симптомов заболевания.

4) клиническое выздоровление. Клиническим выздоровлением считается полное отсутствие признаков заболевания на протяжении 7-10 лет и нормальные показатели иммунограммы крови [3, с. 57].

По распространенности кожного процесса атопический дерматит может быть:

• ограниченным (с локализацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не более 5–10%);

• распространенным (площадь поражения от 10 до 50% кожного покрова);

• диффузным (обширное поражение более 50% кожных покровов).

По тяжести процесса атопический дерматит характеризуется:

а) Легким течением. Характеризуется преимущественно ограниченно-локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1-2 раза в год), продолжительностью рецидива до 1 месяца преимущественно в холодное время года. Длительность ремиссии составляет 8-10 месяцев и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

б) Среднетяжелое течение. Отмечается распространенный характер поражения. Частота обострений – 3-4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2-3 месяца. Процесс

приобретает упорное, торпидное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.

в) Тяжелое течение. Кожный процесс носит распространенный, или диффузный, характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями (частота обострений – 5 раз в год и более, длительность ремиссии 1-1,5 месяца). Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается постоянный сильный зуд, приводящий к нарушениям сна [3, с. 60].

Ведущую роль в патогенезе болезни играет генетически обусловленная способность к продукции избытка иммуноглобулина Е (Ig E) к низким дозам различных аллергенов (как правило, белков). Вторая по значимости роль принадлежит врожденной, генетически обусловленной ферментопатии пищеварительной системы, создающей выраженную эндогенную интоксикацию. На этом фоне возникают нейроэндокринные расстройства, нарушение продукции катехоламинов, изменение функции защитных антител.

Возрастные особенности локализации и морфологии кожных элементов отличают атопический дерматит от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи. Основные различия клинических проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд является постоянным симптомом заболевания во всех возрастных периодах.

Существуют следующие возрастные периоды (фазы) болезни:

1-й период – младенческий (до 2 лет);

2-й период – детский (от 2 до 13 лет);

3-й период – подростковый и взрослый (от 13 лет и старше).

Младенческий период атопического дерматита обычно начинается с 2-3 месяцев жизни ребенка. В этот период преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер. Клиническая картина представлена эритематозными пятнами, папулами и везикулами на щеках, лбу и/или волосистой части головы, сопровождающимися интенсивным зудом, отечностью, мокнутием. Дермографизм обычно красный. Начальные проявления заболевания локализуются также на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги сохраняются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи. Течение заболевания в значительной степени связано с алиментарными факторами. Младенческий период атопического дерматита обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка выздоровлением (у 50% больных) или переходит в следующий период (детский).

Детский период атопического дерматита характеризуется высыпаниями, которые носят менее экссудативный характер, чем в младенческом периоде, и представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуловезикулами и эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Дермографизм становится смешанным или белым. Появляются пигментация век, дисхромии, нередко ангулярный хейлит. Состояние кожи меньше зависит от алиментарных факторов. Появляется сезонность течения заболевания с обострениями весной и осенью.

Подростковый и взрослый период атопического дерматита характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных складках, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Со временем у большинства пациентов кожа очищается от высыпаний, пораженными остаются лишь подколенные и локтевые сгибы.

У большинства больных к 30 годам наблюдается неполная ремиссия заболевания (сохраняются сухость кожи, ее повышенная чувствительность к раздражителям, возможны умеренные сезонные обострения) [14, с. 43].

В выпускной квалификационной работе мы подробнее рассмотрим третий возрастной период. Клинически он характеризуется наличием на коже пациента эритемы с синюшным оттенком, явлениями инфильтрации с выраженной лихенизацией. Папулы склонны к слиянию, высыпания преимущественно локализуются в области верхней половины туловища, шеи, лица и верхних конечностей.

Обычно заболевание начинается с пищевой аллергии в раннем возрасте. Первые проявления чаще всего локализуются на лице, затем распространяются на шею, плечи, голени, локтевые сгибы и подколенные складки. Высыпания сопровождаются сильным зудом.

У взрослых преобладают папулезная инфильтрация с лихенизацией кожи на фоне не островоспалительной эритемы. Кожа в очагах поражения часто гиперемирована, в результате сильного зуда появляются множественные экскориации (свежие и покрытые геморрагическими корочками). Развивается сухость, местами мелкопластинчатое шелушение, сероватый оттенок кожи, белый дермографизм. Позднее, уплотняясь и сливаясь, папулы превращаются в бляшки различных размеров, от бледно-розового до буровато-красного цвета, округлых очертаний, с нечеткими границами. Постепенно рисунок кожи становится подчеркнутым, утрированным (развивается лихенификация). Кожа приобретает шагреневый вид [13, с. 26].

Не менее важен и тот факт, что у больных атопическим дерматитом наблюдаются невротические расстройства: повышенная возбудимость или заторможенность, истощаемость, астения, эмоциональная лабильность, бессонница и т.д. Все это поддерживает мучительный и упорный зуд – доминирующий симптом заболевания. У больных отмечаются функциональные нарушения вегетативной нервной системы (стойкий белый дермографизм, нарушение функций теплорегуляции, пото- и салоотделения). Создается порочный круг: тяжелое течение атопического дерматита, жестокий зуд поддерживают и усиливают невротические расстройства, а последние поддерживают патологический процесс. Длительная бессонница, депрессия, повышенная возбудимость, связанные с зудом, предъявляют повышенные требования к функции коры надпочечников, что в условиях длительного и тяжелого воспалительного процесса приводит к резкому ее снижению, а иногда – истощению.