Совершенствование механизма деятельности фонда обязательного медицинского страхования

Основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

Введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими. Поэтому реформирование обязательного медицинского страхования на современном этапе возможно только в контексте системных изменений в здравоохранении.

Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы ОМС. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении РФ и субъектов РФ. Поэтому проводить изменения организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на данном этапе нецелесообразно [15, с. 29].

Доминирующим принципом формирования обязательного медицинского страхования должна стать сбалансированность доходов и расходов. Реализация страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховыми организациями в лечебно-профилактические учреждения за предоставленные медицинские услуги.
Таким образом, в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

- обеспечение сбалансированности доходов системы и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи гражданам;

- обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;

- гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия ОМС, здравоохранения и граждан.

1. Модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы обязательного медицинского страхования. Для решения этой задачи необходимо осуществить следующее.

1.1 Разработать новые подходы к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Имеющиеся данные о структуре расходов на здравоохранение, составе и объеме оказываемой помощи и состоянии здоровья населения приводят к выводу, что выделяемые на нужды здравоохранения государственные средства расходуются недостаточно эффективно. Для того чтобы оптимизировать распределение ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат. С этой целью необходимо разработать согласованный набор критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является пока только внедрение и ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов помощи.

1.2 Разработать механизмы стимулирующие субъекты Российской Федерации к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта.

В существующей системе обязательного медицинского страхования не решена проблема перечисления из бюджетов субъектов РФ взносов на страхование неработающего населения. В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы экономического стимулирования субъектов РФ на осуществление указанных платежей в полном объеме.
Значительная часть бюджетных средств поступает в здравоохранение, минуя каналы ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает использование методов оплаты за конечный результат. В условиях децентрализации управления и формирования средств ОМС каждая территория стремится построить собственную систему оказания медицинской помощи, создавая весь набор специализированных служб, приобретая для этого дорогостоящую медицинскую технику.

1.3 Изыскать источник увеличения объема финансирования системы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование неработающих граждан или решение другим способом вопроса предоставления им медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на бесплатной основе остается законодательно определенной обязанностью субъектов РФ.

Учитывая возможности Пенсионного фонда Российской Федерации в направлении части средств в систему ОМС, на этапе отработки модели возможно направление части средств ПФР на софинансирование ОМС неработающих пенсионеров в отдельных регионах Российской Федерации. С момента введения в действие положений нового закона (2004 г.) дополнительным источником финансирования территориальных программ ОМС должен стать только федеральный бюджет. Федеральный бюджет через ФОМС осуществляет софинансирование взносов за неработающее население в субъектах РФ, присоединившихся к Соглашению.

2. Формирование механизмов эффективного расходования средств обязательного медицинского страхования, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии цены и качества.

Для обеспечения целевого расходования средств ОМС страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств ОМС, передаваемых страховым медицинским организациям.

В настоящее время разграничение данных средств в действующем законодательстве производится не на основании установления специального материально-правового режима указанных средств, а на основании их бухгалтерско-учетного режима. Так, например, ни одна норма не содержит запрета на объединение и совместное использование средств страховых взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование на одном расчетном счете в банке.

Подобное положение существенно затрудняет осуществление эффективного контроля за целевым и рациональным использование средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

3. Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования.

В настоящее время оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС, осуществляется из двух источников - средств ОМС и средств бюджета. При этом значительная часть бюджетных ассигнований поступает в медицинские организации, минуя фонды ОМС. В результате стимулы к эффективной деятельности на уровне медицинской организации оказываются разнонаправленными. В рамках бюджетного финансирования предпочтительной является стратегия наращивания ресурсного потенциала, а силу использования в качестве финансово-образующих показателей число коек и посещений, в то время как система ОМС использует показатели, ориентирующие на конечные результаты деятельности - объемы и качество медицинской помощи. Поэтому необходимо добиться формирования единого источника с тем, чтобы оплата медицинской помощи осуществлялась по единым правилам.

4. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации обязательного медицинского страхования.

Реформирование и реструктуризация системы здравоохранения должны базироваться на расширении организационно-правовых форм организаций, предоставляющих лечебно-профилактическую помощь. С этой целью необходимо решить следующие задачи:

4.1 Законодательно установить новые организационно-правовые формы и внести соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.

В настоящее время подавляющее число (98%) медицинских организаций существует в организационно-правовой форме “учреждение”, которая предполагает:

4.1.1 Выполнение установленных собственником управленческих, социальных и медицинских функций некоммерческого характера.

4.1.2 Полное или частичное финансирование собственником и установление им обязательных для выполнения заданий.

4.1.3 Закрепление за учреждением имущества на праве оперативного управления.

4.1.4 Субсидиарную ответственность собственника по обязательствам учреждения.

В силу характера своей деятельности и возложенных на них функций значительное число медицинских организаций должны продолжать свою деятельность в рамках данной организационно-правовой формы. Основным источником их финансирования остаются бюджеты различного уровня, и им должна быть предоставлена возможность работать в системе ОМС.

В качестве основной альтернативы учреждению может рассматриваться форма специализированной государственной или муниципальной некоммерческой организации. Основными характерными чертами такой организации должны стать:

4.1.5 Высокая степень самостоятельности и ответственности по своим обязательствам.

4.1.6 Заинтересованность в оказании пациентам лечебно-профилактических услуг высокого качества и необходимого объема.

4.1.7 Имущественное право, при котором сохраняется право собственности государства (муниципального образования) на ее недвижимое имуществом обеспечивается контроль собственника за ним.

4.1.8 Обязанность организации по выполнению заказа собственника с гарантированным получением средств на его реализацию.

4.1.9 Прозрачность деятельности и участие представителей общественности и пациентов в управлении организацией. Источниками финансирования данной организации могут являться средства ОМС, бюджетов различного уровня, доходы от предоставления платных медицинских услуг, иные внебюджетные источники, включая добровольное медицинское страхование.

Частные медицинские организации должны также получить свое дальнейшее развитие и сохранить возможность участия в системе ОМС, однако, основная сфера их деятельности - предоставление населению платных медицинских услуг и осуществление добровольного медицинского страхования. Процесс перехода к новым организационно-правовым формам должен носить эволюционный характер. Для отработки эффективных организационно-правовых форм следует провести эксперимент на уровне субъектов РФ.

4.2 Установление порядка расходования финансовых средств ОМС медицинскими организациями различных категорий и контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования.

По мере развития реформ будут решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. С целью повышения уровня доходов системы ОМС и обеспечения общественного контроля за расходованием ресурсов функции страхователя должен выполнять каждый работающий. Развитие этой системы осуществляется поэтапно в соответствии с ростом доходов различных групп населения.

4.3 Информационно-методическое обеспечение функционирования системы ОМС. Включает в себя:

4.3.1 Стандарты оказания медицинской помощи (устанавливаются Минздравом).

4.3.2 Методику ценообразования и порядок взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь.

4.3.3 Правила оценки качества лечебной помощи (устанавливается Минздравом).

4.3.4 Порядок лицензирования медицинских организаций и видов медицинской помощи (Минздрав России).

4.3.5 Информацию о бюджетных источниках финансирования учреждений здравоохранения, участвующих в системе ОМС (собирается Минздравом России и представляется в Минфин России).

4.3.6 Получение и проверку счетов за предоставление медицинской помощи, поступающих от лечебных учреждений (осуществляют страховые компании и территориальные фонды ОМС).

4.3.7 Разработку системы персонифицированного учета застрахованных в рамках ОМС и ведение сводного регистра застрахованных (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации).

4.3.8 Согласия застрахованных лиц, ведение итоговых (годовых) лицевых счетов, содержащих агрегированные сведения об оказании медицинской помощи и ее стоимости по итогам года, а также ежегодная рассылка выписок из указанных счетов застрахованным лицам (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации).

4.3.9 Формирование итогового отчета о реализации программы ОМС по итогам года в целом по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации в разрезе структуры заболеваемости и стоимости оказанной медицинской помощи по категориям застрахованных (осуществляет Минздрав России совместно с Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС).

4.4 Предоставление возможности выхода из системы ОМС.

В системе ОМС должна быть предоставлена возможность добровольного отказа от участия в ОМС и решения вопроса финансирования медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

В случае выбора в пользу системы ДМС, обеспечивается право на денежную компенсацию через механизм предоставления вычета из ЕСН в части, направляемой в фонды ОМС, или подоходного налога (возможно, при наличии подушевого годового дохода, превышающего определенное пороговое значение). За гражданином, вышедшим из системы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в любой момент.

4.5 Информирование общественности о реформе системы ОМС.

Главной задачей информационной кампании должно являться разъяснение населению основных аспектов реформирования системы ОМС. Информационная компания должна производится как до, так и в процессе подготовки и принятия законодательных и иных нормативных правовых актов в реализацию реформы ОМС.