Рентгенологическое исследование поджелудочной железы

Хронический панкреатит также сопровождается появлением неспецифических рентгенологических признаков, указывающих на сдавление и смещение желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушение их моторной функции. Особое значение придается некоторым признакам, выявляемым при релаксационной дуоденографии, проводимой в условиях искусственной гипотонии.

В норме при проведении этого исследования стенка кишки, в том числе ее нисходящей части, огибающей головку поджелудочной железы, образует ровный слегка волнистый контур. При увеличении головки поджелудочной железы происходит выпрямление, появляется неровность контура, дефект от давления на стенку кишки. Диагностическое значение имеют следующие рентгенологические признаки:

1. увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки, «выпрямление» внутреннего контура нисходящей части кишки;

2. ограниченное вдавление на внутреннем контуре двенадцатиперстной кишки;

3. заполнение барием ампулы фатерова сосочка, а иногда и общего желчного и вирсунгова протоков;

4. увеличение размеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

5. деформация складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

 

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является одним из важнейших современных методов диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны.

ЭРХПГ является одним из наиболее точных методов диагностики хронического панкреатита и в этих случаях по своей информативности превышает возможность ультразвукового исследования поджелудочной железы. Критериями хронического панкреатита при проведении ЭРХПГ являются неровности главного протока и боковых ветвей, признаки обструкции протоков, образование полостей, дефектов наполнения и расширение протоков. Для более достоверной диагностики хронического панкреатита целесообразно сочетание ЭРХПГ с функциональным тестом с секретином.

Основными показаниями к проведению ЭРХПГ в клинике внутренних болезней являются: 1) необходимость уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза хронического панкреатита; 2) дифференциальный диагноз желтух (в неясных случаях), главным образом, с целью подтверждения или исключения обтурации желчных путей; 3) уточнение причины механической желтухи; 4) уточнение причины постхолецистэктомического синдрома; 5) проведение экстренной эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня общего желчного протока.

 

Ультразвуковое исследование

Эхография дает возможность визуализировать поджелудочную железу в разных проекциях и оценить ее состояние в динамике развития патологического процесса, хотя в связи с особенностями анатомического строения и расположения поджелудочной железы исследование сопряжено с определенными трудностями.

Показаниями для ультразвукового исследования поджелудочной железы являются:

1. любые рецидивирующие или длительно сохраняющиеся боли в эпигастральной области;

2. пальпируемое образование в эпигастральной области или болезненность при пальпации;

3. верифицированный острый или хронический панкреатит с целью своевременного выявления осложнений (образования кист, абсцесса, некроза);

4. подозрение на кисту, абсцесс, гематому, рак поджелудочной железы;

5. деформация задней стенки желудка при гастроскопии;

6. изменение формы и контуров петли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы начинают в горизонтальном положении пациента сагиттальным сканированием. Датчик устанавливают продольно в эпигастральной области слева от срединной линии.

Осмотру поджелудочной железы предшествует выявление крупных сосудов брюшной полости — аорты, нижней полой вены, селезеночной и воротной вен, верхней брыжеечной артерий и вены, которые служат ориентирами для нахождения поджелудочной железы, а также чревного ствола. При этом определяют положение сосудов, их диаметр, наружный и внутренний контуры, пульсацию, изменение диаметра на вдохе и на выдохе, наличие внутрипросветных включений.

Тело поджелудочной железы примыкает к дорзальной поверхности левой доли печени, а головка — к двенадцатиперстной кишке. Осмотр поджелудочной железы проводят на высоте максимального вдоха, когда левая доля печени опускается в брюшную полость.

Исследование продолжают при поперечном расположении ультразвукового датчика, который постепенно перемещают книзу до визуализации селезеночной вены. При поперечном сканировании нередко удается визуализировать всю поджелудочную железу. При необходимости исследование проводят и в других позициях: при положении пациента на правом и левом боку, в вертикальном положении.

При исследовании поджелудочной железы изучают ее положение относительно «сосудов-ориентиров» и позвоночного столба, определяют форму, контуры и размеры органа, состояние панкреатического протока, эхоструктуру железы, выявляют наличие в ней очаговых изменений.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно поперек задней брюшной стенки на уровне I и II поясничных позвонков. Хотя форма ее может варьировать, головка всегда является самой большой частью железы. Для практических целей следует учитывать, что размер головки свыше 35 мм, тела свыше 25 мм и хвоста больше 30 мм достоверно указывают на увеличение поджелудочной железы и связанную с этим патологию.

В норме эхоструктура поджелудочной железы по интенсивности напоминает эхоструктуру печени. Преобладают мелкие эхосигналы, которые равномерно распределяются по всей железе. С возрастом в связи с фибротизацией и отложением жира эхоструктура поджелудочной железы усиливается.

При различных патологических процессах в железе ее эхоструктура существенно изменяется. Для острого панкреатита характерно ее значительное снижение из-за отека железы, а при хроническом панкреатите и раке — усиление и гетерогенность (за счет развития фиброза и рубцовых изменений).

В норме диаметр вирсунгова протока не превышает 1,5–2 мм. После внутривенного введения секретина его диаметр увеличивается до 2,5–5 мм. При хроническом панкреатите нередко выявляют расширение панкреатического протока (до 2,5–3,5 мм). После введения секретина диаметр его просвета почти не изменяется, что является важным диагностическим критерием хронического панкреатита.

 

Таблица. Прямые и косвенные эхографические признаки некоторых заболеваний поджелудочной железы (по М. М. Богеру и С. А. Мордвову в модификации)

УЗ-параметры	Изменения УЗ-параметров	Заболевания и синдромы

Прямые признаки

Размер железы

Диффузное увеличение Отек, воспаление Сегментарное увеличение Опухоль, киста, абсцесс

Контур железы

Ровный Норма Смазанный Отек Неровный Опухоль, хронический панкреатит Гладкий, выпуклый Киста

Эхоструктура железы

Небольшой плотности Норма Усиленная Хронический панкреатит Сниженная Опухоль, отек Эхонегативная Киста

Косвенные признаки

Аорто-печеночное пространство Увеличение Все случаи увеличения железы Дорзальная поверхность печени Вдавления Объемный процесс Аорта и нижняя полая вена Смещение и сдавление Объемный процесс Диаметр вирсунгова протока Увеличен Объемный процесс, хронический панкреатит, реактивный панкреатит

 

Дуоденальное зондирование

В настоящее время применяется метод фракционного дуоденального зондирования, имеющий существенные преимущества перед классическим (трехфазным) методом, имевшим в прошлом широкое распространение. При фракционном зондировании дуоденальное содержимое извлекают каждые 5 – 10 мин. Это позволяет графически регистрировать его количество в динамике и диагностировать тот или иной тип секреции желчи.

Первая фаза — выделение дуоденального содержимого (порция А) с момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения одного из холецистокинетических средств. Эта порция дуоденального содержимого представляет собой смесь желчи, панкреатического, кишечного и, частично, желудочного соков и большого диагностического значения не имеет. Желчь порции А собирают 10–20 мин.

Вторая фаза — это фаза полного прекращения выделения желчи вследствие спазма сфинктера Одди, наступающего в результате введения холецистокинетического средства (30–50 мл теплого 33% раствора магния сульфата через зонд или 75 ед. холецистокинина внутривенно). В норме продолжительность второй фазы не превышает 4–6 мин; ее удлинение свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди, а укорочение — о его гипотонии.

Третья фаза — это выделение золотисто - желтого содержимого внепеченочных желчных протоков, которое продолжается 3–4 мин. Выделяющаяся при этом желчь также относится к порции А (А₁).

Четвертая фаза — опорожнение желчного пузыря и выделение густой пузырной желчи темно - желтого или коричневого цвета (порция В). Эта порция желчи выделяется в результате сокращения желчного пузыря, возникающего под действием холецистокинетического средства, и одновременного расслабления сфинктера Одди и сфинктера желчного пузыря. Порция В в 4–5 раз более концентрированная, чем печеночная желчь, и содержит значительное количество желчных кислот, холестерина, билирубина (см. табл. 5.9). Выделение пузырной желчи (в норме около 30 – 60 мл) продолжается 20–30 мин.

Если пузырный рефлекс отсутствует в течение 20 – 30 минут после введения магния сульфата, что в некоторых случаях может наблюдаться даже у здоровых людей, необходимо ввести спазмолитики (через зонд 30 мл 20% раствора новокаина или подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина), а при отсутствии их эффекта — повторить введение холецистокинина.

Пятая фаза — после прекращения выделения темной пузырной желчи через зонд вновь начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета (порция С). Ее также собирают в пробирки в течение 30 минут с 10 - минутными интервалами.

Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование позволяет косвенно определить важные особенности желчеотделения, емкость желчного пузыря, наличие функциональных и органических расстройств желчеотделения. Кроме того, все три порции желчи (А, В, С) подвергаются микроскопическому, а при необходимости и бактериологическому исследованию.