Патологоанатомические изменения в поджелудочной железе

Изменения поджелудочной железы выражается отеком, нагноением или омертвлением участков ткани. Поджелудочная железа становится маленькой, плотной, бугристой, с ацинусами и островками, окруженными фиброзной тканью. Отмечают наличие стриктуры и дилатации протоков; типична кальцификация.

Клиническая картина

Наиболее характерно наличие эпигастральных болей, распространяющихся на область левого и правого подреберья (линейное распространение боли), либо болей в левом подреберье (не обязательно) с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера). Чаще боль возникает через 1,5-2 часа после обильной, жирной или острой еды. Нередко боль появляется через 6-12 часов после погрешности в еде. Еще больший период без боли может наблюдаться после употребления больших доз алкоголя, он может достигать 48 и даже 72 часов. Реже боли появляются в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Боли могут быть как кратковременными (несколько минут), так и более продолжительными (до 3-4 часов) или почти постоянными.

Похудание, нарушенной функции кишечника (жидкий или кашицеобразный стул, с наличием при копрологическом исследовании непереваренного нейтрального жира и мышечных волокон, крахмала). Боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда принимают жестокий необратимый характер. Иногда вместо боли человек чувствует «волчий аппетит» — так называемый болевой эквивалент.

Значительно страдает общее состояние больных (в периоды обострений при рецидивирующем панкреатите резкая общая слабость, утомляемость). Встречаются и безболевые (диспепсические) формы.

При объективном исследовании прогрессирующее исхудание, иногда различной интенсивности желтуха, при пальпации болезненность в надпупочной области, на середине расстояния между пупком и нижним ребром слева, болезненность в левом реберно-позвоночном углу, зоны Захарьина — Геда.

Выделяют пять клинико-морфологических варианта хронического панкреатита, основанных на использовании клинических данных и результатов компьютерной томографии и УЗИ. Эти варианты существенно отличаются друг от друга по клиническим проявлениям, ближайшим и отдаленным исходам.

Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит.

По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но в целом заболевание продолжается более 6 месяцев, причем после первой атаки определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, обычно отмечаются тошнота и нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции поджелудочной железы. У 80-90% больных повышается активность амилазы в моче и сыворотке крови. При УЗИ и компьютерной томографии определяются умеренное увеличение размеров поджелудочной железы и неоднородность ее структуры за счет наличия участков пониженной и повышенной плотности. Нередко обнаруживаются изменения окружающей поджелудочную железу клетчатки, что, по-видимому, является результатом воспалительной инфильтрации. У 10% больных изменения поджелудочной железы при УЗИ и компьютерной томографии не обнаруживают. О тяжести течения этого варианта хронического панкреатита свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).

Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит.

Обострения возникают часто - иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 - 80% больных) и не столь значительно. По данным УЗИ и компьютерной томографии, контуры и размеры железы мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных) клинический вариант сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит.

У большей части больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны, относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче не соответствует выраженности этих синдромов. По данным УЗИ и компьютерной томографии, поджелудочная железа обычно не увеличена, а у части больных уменьшена. Она теряет характерную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное значительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Нередко визуализируется расширенный проток поджелудочной железы, может наблюдаться выраженный перипанкреатит.

Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных хроническим панкреатитом. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.

Кистозный хронический панкреатит.

Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабильно определяемых при УЗИ кист на фоне хронического панкреатита придает определенное своеобразие клинической картине, что позволяет выделить его как особый вариант. При УЗИ и компьютерной томографии чаще определяются увеличение поджелудочной железы, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило, заполненных жидкостью. У значительной части пациентов крупные протки поджелудочной железы расширены. Этот вариант встречается у 6-10% стационарных больных хроническим панкреатитом. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения.

Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов хронического панкреатита гиперамилаземию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную поджелудочной железы. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит. Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение поджелудочной железы, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы. Именно с таким диагнозом эти больные часто поступают в стационар. При УЗИ и компьютерной томографии обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела поджелудочной железы (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая, очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Нередко визуализируется расширенный крупный проток поджелудочной железы. Расширение и концентрическое сужение крупного протока подтверждаются при эндоскопической ретроградной панкреотографии. Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных хроническим панкреатитом. В части случаев заболевание протекает с незначительно или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развиваются осложнения.