Особые ситуации: синдром Х и вазоспастическая стенокардия

Лечение синдрома Х является симптоматическим. Примерно у половины больных эффективны нитраты, поэтому терапию целесообразно начинать с этой группы. При неэффективности лечения можно добавить АК или ББ. Имеются данные, что иАПФ и статины у больных с синдромом Х уменьшают выраженность эндотелиальной дисфункции и симптомов ишемии при физической нагрузке, поэтому они должны применяться у этой группы больных. Показано, что у некоторых больных эффективны триметазидин и никорандил.

Для достижения стойкого терапевтического эффекта у больных с синдромом Х необходим комплексный подход, предполагающий анальгезию с применением имипрамина или аминофиллина, психотерапию, методы электростимуляции и физические тренировки.

Рекомендации по антиангинальной фармакотерапии у больных с синдромом Х (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Лечение нитратами, бета-блокаторами и антагонистами кальция по отдельности или в комбинации друг с другом (В)
2. Статины у больных с гиперлипидемией (В)
3. Ингибиторы АПФ у больных с артериальной гипертонией (С)

Класс II а

1. Лечение в сочетании с другими антиангинальными средствами, включая препараты метаболического действия (С)

Класс II b

1. Аминофиллин при сохранении боли, несмотря, на выполнение рекомендаций I класса (С).
2. Имипрамин при сохранении боли, несмотря на выполнение рекомендаций I класса (С).

Лечение вазоспастической стенокардии. Важное значение имеет устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии, таких как курение. Главными компонентами терапии являются нитраты и АК. При этом нитраты менее эффективны в профилактике приступов стенокардии покоя. Антагонисты кальция более эффективны для устранения коронароспазма. Целесообразно применять нифедипин в дозе до 120 мг /сут; верапамил в дозе до 480 мг/сут; дилтиазем до 260 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК у большинства больных приводит к ремиссии вазоспастической стенокардии. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии можно постепенно снизить дозы антиангинальных препаратов.

Рекомендации по фармакотерапии вазоспастической стенокардии (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Лечение антагонистами кальция и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).

Реваскуляризация миокарда

Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию КШ, так и различные виды ЧКВ на коронарных артериях. Наиболее известна и распространена баллонная ангиопластика, которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером. Реваскуляризация, как и фармакотерапия, преследует 2 цели: улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВС, уменьшение или полная ликвидация симптомов). Основными факторами, которые определяют выбор метода лечения, являются индивидуальный сердечно-сосудистый риск и выраженность симптомов.

Коронарное шунтирование

Выделяют два показания к проведению КШ: улучшение прогноза (снижение смертности; снижение риска развития ИМ убедительно не доказана) и уменьшение симптомов. По влиянию на прогноз операция КШ не выявила преимуществ перед фармакотерапией у пациентов группы низкого риска (ежегодная смертность менее 1 %). По данным мета-анализа, КШ улучшало прогноз только в группах среднего и высокого риска, однако в группе среднего риска 5-летняя смертность на фоне медикаментозной терапии составляла 13,9 %, а ежегодная смертность – 2,8 %, что по современным стандартам является высоким.

При анализе исследований были установлены анатомические изменения коронарных артерий, при которых КШ способно улучшить прогноз:

• значительный стеноз главного ствола левой коронарной артерии;
• значительный проксимальный стеноз 3 основных коронарных артерий;
• значительный стеноз 2 основных коронарных артерий, включая выраженный стеноз проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии.

Критерием значимого стеноза в этих исследованиях было сужение основных коронарных артерий ≥ 70 % и главного ствола левой коронарной артерии? 50 %. При дисфункции левого желудочка хирургическое лечение имеет преимущества перед фармакотерапией (European Coronary Artery; North American CASS).

Доказано, что хирургическое вмешательство уменьшает симптомы и ишемию миокарда и улучшает качество жизни больных Ст Ст. Эти эффекты наблюдаются чаще, чем улучшение прогноза. Следует тщательно взвешивать риск и пользу оперативного вмешательства у пациентов группы низкого риска, у которых его целью является только уменьшение симптомов.

Периоперационная летальность при КШ составляет в среднем 1-4 %. В последние 20 лет стандартом стало шунтирование левой передней нисходящей артерии с помощью левой внутренней грудной артерии и использование подкожной вены для шунтирования других артерий. Вместе с тем остается проблемой стенозирование венозных шунтов. В крупных исследованиях показано, что использование левой внутренней грудной артерии для КШ улучшает выживаемость и снижает частоту позднего ИМ, рецидивирующей стенокардии и необходимость в повторных вмешательствах на коронарных артериях. Накоплен опыт использования лучевой артерии. В этом случае частота сохранения проходимости артерии превышает 90 % в течение 3 лет.

У больных, страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями целесообразно выполнять малоинвазивные вмешательства без искусственного кровообращения, которые могут привести к снижению периоперационной летальности и риска осложнений. Однако в настоящее время завершены рандомизированные исследования, которые показали отсутствие разницы исходов малоинвазивных вмешательств и стандартных операций в течение первых 3-х лет. В другом рандомизированном исследовании с ангиографическим контролем через 3-6 месяцев было выявлено снижение частоты сохранения проходимости шунта после малоинвазивных операций (90 против 98 %).