Особенности диагностики стабильной стенокардии у отдельных групп больных и при сопутствующих заболеваниях

Стабильная стенокардия у молодых

Согласно многоцентровым исследованиям Ст Ст у молодых встречается в 0,4-1,6 % случаев.

Основными факторами риска стабильной стенокардии у молодых являются: дислипидемия, артериальная гипертония, табакокурение, сахарный диабет, метаболический синдром, отягощенная наследственность.

Часто у молодых выявляются причины симптоматической стенокардии (без стенозирующего атеросклероза):

• Аортальные пороки сердца;
• Гипертрофическая кардиомиопатия;
• Дилатационная кардиомиопатия;
• Гипертрофия ЛЖ;
• Синдром чрезмерного физического напряжения у спортсменов и у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом в статическом режиме.

Стабильная стенокардия у женщин

Факторы риска ИБС у женщин. В индустриально развитых странах мира болезни сердца являются главной причиной смерти женщин в возрасте старше 60 лет. Нарушения липидного обмена – важные ФР у лиц обоего пола. При индексе атерогенности > 7,5 вероятность развития ИБС одинакова у мужчин и женщин, независимо от возраста и наличия других ФР. У женщин молодого и среднего возраста уровень ХС ЛВП в среднем на 10 мг/дл выше, чем у мужчин соответствующего возраста. Однако низкое содержание ХС ЛВП и повышенный уровень Лп(а) у женщин являются наиболее значимыми ФР. Наличие СД у женщин в 3 раза повышает риск развития ИБС. В возрасте старше 50 лет у женщин более высок, чем у мужчин, риск развития АГ. Связь курения с возникновением ИМ у женщин так же сильна, как у мужчин. Риск развития ИМ у курящих женщин в предменопаузе в 3 раза выше, чем у некурящих. У женщин выявлены такие специфические ФР, как преждевременная менопауза и использование гормональных контрапцептивных препаратов. Применение этих препаратов усиливает риск развития АГ, которая исчезает через несколько месяцев после их отмены. При приеме контрацептивов развивается нарушенная толерантность к глюкозе или СД.

Резистентность молодых женщин к возникновению ИБС в сравнении с мужчинами того же возраста объясняют отчасти тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, который существенно зависит от гормонального статуса женщины. Эстрогены повышают концентрации ХС ЛВП и снижают ХС ЛНП, а прогестерон оказывает противоположное действие. Дефицит эстрогенов сопровождается усилением вазоспастических реакций и ростом агрегации тромбоцитов. Уровень антитромбина III, представляющего собой естественный защитный фактор против свертывания крови, у мужчин начинает снижаться после 40 лет, тогда как у женщин этого не происходит.

Несмотря на появившийся оптимизм в отношении перспектив лечения женщин в постменопаузе с помощью половых гормонов, проспективные, рандомизированные исследования не подтвердили сообщений о профилактическом влиянии гормональной заместительной терапии (ГЗТ) в отношении развития коронарного атеросклероза и его клинических проявлений.

Диагностика ИБС у женщин.

Интерпретация боли в груди у женщин молодого и среднего возраста представляет собой трудную задачу. Классические проявления стабильной стенокардии, являющиеся надежным признаком стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин, отличаются от таковых у женщин. С другой стороны, жалобы, характерные для типичной стенокардии, и даже объективные признаки ишемии миокарда у молодых женщин многие врачи ошибочно связывают с некардиальными причинами. Дополнительные трудности создают повышенная распространенность коронароспазма и синдрома Х у женщин в предменопаузе и высокая частота ложноположительных результатов проб с физической нагрузкой. Частота истинно- и ложноположительных результатов идентична у мужчин и женщин, если они соответствуют друг другу по наличию и тяжести ИБС. Однако эти трудности не должны быть поводом для отказа от адекватного обследования (в частности, использования неинвазивных методов для стратификации риска), лечения и вторичной профилактики у женщин. Вероятность назначения операции КШ при наличии ангиографически подтвержденных выраженных стенозов коронарных артерий у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин. Врачи склонны диагностировать ИБС у женщин неинвазивными методами и лечить их консервативно.

Обследовать женщин с болями в области сердца сложнее, чем мужчин, учитывая различия в клинических проявлениях и преобладание в научной литературе данных, полученных у мужчин.

Имеются многочисленные различия в эпидемиологии и первичных проявлениях коронарной болезни сердца у мужчин и женщин. Стабильная стенокардия является самым распространенным первым симптомом ИБС у женщин, в то время как у мужчин чаще регистрируют ИМ и ВС. Хотя частота смерти от ИБС и нефального ИМ в любом возрасте у мужчин выше, чем у женщин, тем не менее, частота стенокардии у женщин ниже в более молодом возрасте, однако после наступления менопаузы превышает таковую у мужчин.

В некоторых исследованиях частота стенокардии, которую выявляли с помощью опросника Роуза, у женщин среднего и пожилого возраста была выше, чем у мужчин сходного возраста. Однако в популяционных исследованиях частота смерти от ИБС у мужчин со стенокардией была выше, чем у женщин со стенокардией.

Диагностировать стенокардию у женщин труднее, чем у мужчин по нескольким причинам. У женщин чаще встречаются атипичные симптомы. Кроме того, мужчины и женщины по-разному воспринимают симптомы и описывают их.

Корреляции между симптомами и наличием ‘’выраженного’’ стеноза коронарных артерий при ангиографии у женщин слабее, чем у мужчин. В исследовании Coronary Artery Surgery [САSS] значительный стенозирующий коронарный атеросклероз имелся у 62% женщин с типичной стенокардией, у 40% с атипичной стенокардией и у 4% женщин с неишемической болью. Это свидетельствует о более низкой частоте диагностики ангиографически подтвержденной коронарной болезни сердца у женщин с любыми формами боли в области сердца, включая типичную и атипичную стенокардию, а также кардиалгии.

Результаты ЭКГ с ФН у женщин оказываются ложноположительными чаще (38-67%), чем у мужчин (7-44%), в основном за счет пониженной вероятности болезни. Однако частота ложноотрицательных результатов пробы у женщин ниже. Отрицательное предсказательное значение пробы с ФН у женщин высокое. Это означает, что отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном обследовании позволяет надежно исключить диагноз ИБС.

Неоднозначность использования проб с ФН у женщин для диагностики стенозирующего коронарного атеросклероза позволила некоторым исследователям высказать мнение о том, что предпочтительным является проведение стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда. Эти методы являются логичным дополнением к ЭКГ с нагрузкой на тредмиле. Однако чувствительность сцинтиграфии миокарда с таллием у женщин может быть ниже, чем у мужчин. При интерпретации результатов исследования могут возникнуть трудности, связанные с наличием артефактов (молочные железы). Этих проблем можно избежать при эхокардиографии с фармакологическими пробами. В многочисленных исследованиях продемонстрирована польза стресс-эхокардиографии в качестве независимого предиктора развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с подтвержденным или предполагаемым диагнозом коронарной болезни сердца.

Несмотря на определенные ограничения, обычная ЭКГ с нагрузкой позволяет избежать дополнительных исследований без ухудшения точности диагностики. В дополнительных исследованиях нуждаются только 30% женщин, у которых не удается установить или исключить наличие коронарной болезни сердца.

Клиническая картина ИБС.

У женщин первым проявлением ИБС нередко бывает стенокардия, а не ИМ. У них ИБС чаще сочетается с АГ, СД, наличием в семейном анамнезе ИБС и хронической СН. У женщин выше госпитальная летальность в связи с ИМ, а также смертность в течение первого года после него. Первоначальные результаты ТБКА у женщин создали представление о том, что эта процедура у них менее успешна, чем у мужчин. Более поздние наблюдения показали, что женщины, направляемые на это вмешательство, старше по возрасту (половина из них старше 65 лет), у них чаще имеют место АГ, нестабильная стенокардия, в 2 раза чаще хроническая СН и в 5 раз – СД. Несмотря на то, что частота непосредственного ангиографического и клинического эффекта ТБКА одинакова у мужчин и женщин, госпитальная летальность женщин значительно выше, чем мужчин – 2,6% против 0,3%. У женщин в 1,4 раза выше, чем у мужчин, общая частота осложнений и в 5 раз летальность в ближайшие сроки после ТБКА, даже с учетом других ФР. При оценке долгосрочных эффектов отмечено, что у женщин чаще, чем у мужчин, вновь развивается стенокардия после ЧКВ.