Роль способа и стабильности обездвиживания отломков в процессе сращения огнестрельных переломов

Традиционным способом обездвиживания костных отломков при огнестрельных переломах, известным со времен Н.И.Пирогова, является гипсовая повязка. Несмотря на простоту этого метода, его доступность, он не всегда может быть применим.

Бурное развитие оперативных методов лечения переломов начиная с середины 50-х годов не могло не коснуться военной травматологии. Изучалась возможность и целесообразность применения различных видов остеосинтеза при огнестрельных переломах. Так, уже в ранних работах содержатся сведения о первых попытках применения различных способов внутреннего остеосинтеза при лечении оскольчатых огнестрельных переломов.

Внутренний остеосинтез может выполняться по очень строгим показаниям, когда нет опасности возникновения осложнений. Реже он применяется по перечным показаниям и чаще после заживления раны. Успех остеосинтеза определяется коррекцией патофизиологических сдвигов гомеостаза, выбором способа обездвиживания костных отломков.

Для остеосинтеза применяли пластины ТРХ, изготовленные из титана. Пластины содержали большое число отверстий, что позволяло получить модуль их упругости, близкий к таковому кости. Пластина не выключает отломки от нагрузки и не искажает электрогенеза. Операция осуществлялась атравматично, минимально скелетировались костные отломки на стороне установки фиксатора. 2."° нормализации трофики тканей, микроциркуляции и предупреждения осложнений после операции проводили внутриартериальные инфузии антибиотиков и лекарственных препаратов (спазмолитики, антигистаминные препараты, средства,улучшающие реологические свойства крови, витамины и др.). Внешняя иммобилизация не применялась. При использовании такой методики остеосинтеза консолидация отломков и восстановление функции достигнуты у 96,7% больных.

Более физиологичным и приемлемым назван метод чрескостного остеосинтеза внешними аппаратами как обладающий высокими показателями обездвиживания отломков, а также неограниченными репозиционными возможностями. Кроме того, при чрескостной фиксации отломков, в отличие от внутреннего остеосинтеза, сводилось к минимуму дополнительное повреждение тканей, быстро восстанавливалось нарушенное регионарное крово- и лимфообращение.

Применение стабильной фиксации костных отломков внешними аппаратами позволило авторам разработать и внедрить в систему оказания медицинской помощи раненым сберегательную методику лечения огнестрельных переломов.

Клиническое применение стабильного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации более чем у 2000 раненых убеждает в практической безальтернативности этого метода при лечении тяжелых огнестрельных переломов.

Новым видом остеосинтеза аппаратами является электромеханический остеосинтез. Суть этого метода заключается в адекватности механических свойств фиксации биомеханическим параметрам костной ткани. Другими словами, жесткость фиксаторов должна соответствовать упругой микродеформации кости и не нарушать репаративный электрогенез.

Было разработано техническое решение, реализованное в виде компактного демпферного устройства с телескопическим пружинным амортизатором. Устройство быстро и легко размещается и фиксируется между базовыми опорами любого внешнего аппарата. В результате применения метода внешнего электромеханического остеосинтеза у раненых сократились средние сроки сращения огнестрельных переломов в 1,3—1,5 раза, при этом частота развития ложных суставов уменьшилась почти в 8 раз.

В ряде исследований были изучены особенности заживления множественных огнестрельных переломов. При этом на фоне снижения «репаративного потенциала» поврежденных костей при множественных переломах стабильность обездвиживания отломков приобретает решающее значение в определении исхода консолидации. Таким образом, были расширены показания к оперативному лечению множественных огнестрельных переломов.

Большой клинический опыт показал, что при лечении огнестрельных переломов костей с успехом могут применяться аппараты на основе спиц, стержней, а также комбинации спицевой и стержневой фиксации.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Клиника военной травматологии и ортопедии обладает значительным опытом медицинской реабилитации более 2000 раненных в конечности. Усилиями сотрудников клиники на базе Сакского Центрального военного санатория был создан реабилитационный центр, в состав которого входили помимо залов лечебной физкультуры (атлетической и изотонической гимнастики и других функциональных подразделений) операционная, перевязочные для раненых с неосложненным и осложненным течением раневого процесса. Было оперировано в условиях центра более 600 раненых, у которых в сочетании с климатическим фактором, бальнеологическим лечением удалось достичь стойких благоприятных результатов.

Проводили этапную и заключительную реабилитацию раненных в конечности по реабилитационным программам, составленным в строгом соответствии с периодами раневого процесса.

Первый период — лечебно-щадящий (стадия травматического воспаления). Продолжительность: 1—2 недели. Задачи: уменьшение спонтанных болей, ликвидация отека, комплексное использование лечебных мероприятий для рассасывания кровоизлияний и выпотов, организации гематом, заживления ран мягких тканей. Место проведения: госпиталь, реабилитационный центр.

Второй период — функционально-тренировочный (перестройка рубцовых тканей и образование первичной костной мозоли). Продолжительность: со 2-й по 8-ю недели. Задачи: уменьшение болевой реакции на тренировку, оптимизация остеорепарации, профилактика трофических расстройств, тугоподвижности и контрактур суставов, атрофии мышц. Место проведения: реабилитационный центр, санаторий.

Третий период — компенсаторный, период активного восстановления утраченной функции (формирование прочных рубцов и костной мозоли, восстановление анатомической целостности поврежденных структур). Продолжительность: с 8-й по 16-ю недели после травмы или ранения. Задачи: усиление процессов минерализации костной мозоли, размягчение рубцов, рассасывание спаек, укрепление функционирующих мышц, увеличение объема движений в суставах,— полное функциональное восстановление поврежденных сегментов.

Четвертый период — период выявления стойких нарушений функции (стойкие последствия ранения: патологические рубцовые процессы, нейротрофические расстройства мягких тканей, остеоартрозы, хронические синовиты, стойкий болевой синдром, контрактуры суставов, нарушение спорности конечности и др.). Продолжительность: до 16—20 недель (в отдельных случаях и более);

экспертное решение или реконструктивно-восстановительное хирургическое вмешательство. Задачи: восстановление нервно-мышечного аппарата, спорности конечностей, функции мышц и движений в суставах. Повторные операции или возникшие осложнения требуют составления новой индивидуальной программы реабилитации.

Пятый период имеет место у лиц со стойким неблагоприятным исходом лечения травм, обусловливающим негодность к службе в Вооруженных Силах (ложные суставы и дефекты костей, хронический остеомиелит, стойкие комбинированные контрактуры и анкилозы суставов, длительно не заживающие гнойно-некротические раны, трофические язвы, обширные дефекты мышц, сосудов, нервов и др., требующие длительного специализированного травматолого-ортопедического лечения в учреждениях здравоохранения).

Комплексная реабилитационная программа обязательно включала различные методы физиотерапии, лечебную физкультуру, использование местных природных факторов, военную подготовку.

Клинический пример:

Рядовой П., 20 лет, (и/б 345) 05.03.95 г. получил сквозное пулевое ранение правой голени с повреждением передней большеберцовой артерии, огнестрельный многооскольчатый перелом верхней и средней трети диафиза правой большеберцовой кости на протяжении 18 см; слепое пулевое ранение левой голени, крупнооскольчатый перелом нижней трети диафиза левой большеберцовой кости (рис. 18 а, б, в, г). Первая помощь оказана санинструктором: кровоостанавливающий жгут, асептическая повязка, введение промедола. Через 1,5 часа доставлен в 529 МОСН, где проводилась инфузионная терапия, выполнена иммобилизация голеней гипсовыми лонгетами. 06.03.95 г. эвакуирован в 696 МОСН, где были выполнены боковой шов передней большеберцовой артерии и сберегательные ПХО ран голеней, во время которых костные отломки не удаляли. 8.03.1995 г. эвакуирован в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, где была произведена катетеризация правой бедренной артерии для проведения внутриартериальной инфузионной терапии. 11.03.1995 г. были выполнены некрэктомия, кожная пластика раны правой голени несвободными кожными лоскутами, внеочаговый чрескостный внешний остеосинтез отломков правой большеберцовой кости по Илизарову. Проводилась иммобилизация левой голени с помощью гипсовой повязки. 23.03.1995 г. выполнена свободная аутодермопластика ран правой голени. Рана левой голени зажила вторичным натяжением спустя 3,5 недели после ранения. Консолидация отломков правой большеберцовой кости наступила после 5 месяцев фиксации в аппарате Илизарова, сохранялся окончатый дефект в верхней трети диафиза большеберцовой кости на протяжении 6 см. Консолидация огнестрельного перелома левой большеберцовой кости наступила через 3 месяца после ранения. После проведения комплексного реабилитационного лечения в 6 ЦВКГ и Пятигорском ЦВС отмечено полное восстановление функции нижних конечностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Подполковник медицинской службы

В. ХОМИНЕЦ

 «___» _________ 2003 г.